Prénom NOM

Adresse
Code postal – Ville
Numéro de téléphone
Adresse E-mail

Date, lieu,

Madame, Monsieur,

Je suis en congé parental depuis le [date]. Selon l’accord que nous avions conclu le [date], ce
congé parental devait se terminer le [date], soit dans environ [préciser] semaines.

Par la présente, je souhaite vous faire la demande d’une prolongation de congé parental. En
effet, selon l’article L. 122-28-1 du Code du travail, j’ai la possibilité de renouveler mon
congé parental deux fois et ce, jusqu’aux trois ans de mon enfant.

Je souhaiterais bénéficier de [préciser] semaines de plus. De ce fait, je reprendrai mon

activité le [date].

Dans l'attente de votre accord, je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, mes salutations
distinguées.

[signature]