Conseil de pratique

Constipation
Rédacteur : Thierry PICHE
Références :
Piche  T,  Dapoigny  M,  Bouteloup  C,  Chassagne  P,  Coffin  B,  Desfourneaux  V,  Fabiani  P,  Fatton  
B,   Flammenbaum   M,   Jacquet   A,   Luneau   F,   Mion   F,   Moore   F,   Riou   D,   Senejoux   A;   French  
Gastroenterology   Society.   Recommandations   pour   la   pratique   clinique   dans   la   prise   en  
charge   et   le   traitement   de   la   constipation   chronique   de   l'adulte.   Gastroenterol   Clin   Biol.  
2007  Feb;31(2):125-­‐35.  
 
Wald   A.   Chronic   constipation:   advances   in   management   Neurogastroenterol   Motil   2007  
Jan;19(1):4-­‐10.  

Date : juillet 2013

Diagnostic de constipation

1-­‐  Le  diagnostic  est  clinique.  Il  s’agit  d’une  association  symptomatique  reposant  sur  la  
perception  subjective  des  malades  :  
 
-­‐  Insatisfaction  lors  de  la  défécation  
-­‐  Selles  peu  fréquentes  (<  3  selles  semaine)  
-­‐  Difficultés  à  exonérer  
-­‐  Depuis  au  moins  6  mois  
 
2-­‐   L’interrogatoire,   l’utilisation   de   calendriers   des   selles   et   l’examen   permettent  
d’apprécier  la  sévérité  de  la  constipation  et  de  rechercher  des  complications  :  
 
-­‐  Résistance  aux  règles  hygiéno-­‐diététiques  et  au  traitement  laxatif  de  première  intention  
-­‐  Moins  d’une  selle  par  semaine  
-­‐  Symptôme  invalidant  
-­‐  Altération  de  la  qualité  de  vie  
-­‐  Difficulté  à  différencier  du  SII    
-­‐  Complications  
  •Aggravation  d’une  maladie  hémorroïdaire  
•Maladie  des  laxatifs  (hypokaliémie)  
•Impaction  fécale  
•Incontinence  fécale  (encoprésie)  
 
3-­‐  Examen  clinique  

1
Rechercher  :  
•  une  anomalie  à  l'examen  (abdominal,  général)  
•  au  TR  :  une  fissure  anale,  une  stase  rectale,  une  tumeur,  un  trouble  de  la  statique  
pelvienne  
 
4-­‐  La  présence  de  signes  cliniques  d’alarme  doit  faire  rechercher  une  cause  organique  
 
-­‐  Age  supérieur  à  50  ans  
-­‐  Effet  secondaire  de  nombreux  médicaments  (opiacés…)  
-­‐  Antécédent  familial  de  cancer  du  côlon,  de  MICI  
-­‐  Sang  dans  les  selles,  anémie,  amaigrissement,  fièvre,  syndrome  inflammatoire  
-­‐  Constipation  sévère  ne  répondant  pas  au  traitement  
-­‐  Aggravation  d’une  constipation  sans  cause  évidente  

Les explorations complémentaires

1-­‐  Pour  éliminer  une  cause  organique  (cf  plus  haut)  :  la  coloscopie.  Les  indications  de  
la   coloscopie   reposent   sur   les   recommandations   du   dépistage   des   polypes   et   du   cancer  
colorectal   en   population   générale.   La   coloscopie   ne   permet   pas   de   préciser   le   mécanisme  
d’une  constipation  chronique.  La  coloscopie  doit  toujours  être  envisagée  pour  éliminer  une  
organicité  (cf  plus  haut)  
 
2-­‐   Pour   apprécier   le   mécanisme   de   la   constipation  :   La   manométrie   ano-­‐rectale  
(MAR)  avec  un  test  d’expulsion  au  ballonnet  et  la  mesure  d’un  temps  de  transit  colique  (TTC)  
aux  marqueurs  radio-­‐opaques  sont  recommandés.  
 
Trois  mécanismes  sont  retenus  après  la  MAR  et  le  TTC  :  
 
-­‐  La  constipation  est  fonctionnelle  quand  la  MAR  et  le  TTC  sont  normaux  
-­‐  La  constipation  est  distale  quand  la  MAR  est  anormale  
-­‐  La  constipation  de  transit  requiert  une  MAR  normale  et  un  TTC  allongé  dans  le  colon  
 
a)  La  MAR    
 
-­‐   A   un   intérêt   diagnostique   (anisme,   mégarectum,   hypertonie,   Hirschsprung)   et   un   intérêt  
pronostique  (bilan  préopératoire  des  rectocèles)  
-­‐   Le   test   d’expulsion   au   ballonnet   permet   d’éliminer   un   obstacle   terminal   avec   une   valeur  
prédictive  négative  de  87  à  97%.    
 
b)  Le  TTC    
 
-­‐  A  une  variabilité  individuelle  importante  et  la  sectorisation  un  caractère  arbitraire.  
-­‐   Ne   permet   pas   de   différencier   la   constipation   distale   de   celle   de   transit   car   il   peut   être  
augmenté  en  cas  de  constipation  distale.  

2
  

Conseil de pratique

-­‐  La  réalisation  de  2  TTC  permet  d’augmenter  sa  fiabilité,  en  particulier  quand  une  indication  
chirurgicale  est  discutée.  
 
3-­‐   Les   explorations   des   troubles   de   la   statique   pelvienne   (défécographie,  
colpocystodéfécographie,  défécoIRM)  :      
 
-­‐  Sont  utiles  pour  mieux  explorer  une  constipation  distale  quand  l’examen  clinique  périnéal  
est  anormal.    
-­‐   Permettent   d’observer   et   de   préciser   la   nature   d’une   colpocèle   postérieure   (rectocèle,  
élytrocèle,   sigmoidocèle),   une   rectocèle,   une   intussusception   intra-­‐anale,   une   élytrocèle,  
une  descente  périnéale.  La  défécoIRM  est  plus  précise  pour  analyser  les  muscles  élévateurs  
de  l’anus  et  les  entérocèles  et  les  troubles  de  la  statique  antérieure  associés.  
-­‐   Il   est   souvent   difficile   d'affirmer   la   responsabilité   des   anomalies   anatomiques   mises   en  
évidence  dans  la  genèse  des  symptômes.  Un  traitement  chirurgical  ne  doit  être  envisagé  que  
lorsque  la  certitude  d’améliorer  les  symptômes  fonctionnels  est  acquise.  
 

Les traitements de la constipation chronique

1-­‐  Les  objectifs  du  traitement  sont  :  

 
-­‐  Soulager  les  symptômes  
-­‐  Améliorer  la  qualité  de  vie    
-­‐  Prévenir  les  complications  
 
2-­‐  Les  moyens  thérapeutiques  
 
a)  Les  règles  hygiénodiététiques  :      
 
L’augmentation   de   la   ration   en   fibres   s’accompagne   d’une   augmentation   du   nombre   des  
selles  et  l’amélioration  de  leur  consistance.  L’augmentation  jusqu’à  15-­‐40  grammes  doit  être  
progressive  pour  limiter  la  survenue  des  flatulences  et  des  ballonnements.  
L’activité  physique  et  l’augmentation  de  la  ration  hydrique  sont  recommandées  au  titre  du  
bien  être  général  plus  que  de  leur  efficacité  réelle  sur  la  constipation.  
 
b)  Les  laxatifs  
 
-­‐   Les   laxatifs   lubrifiants   (paraffine)   peuvent   être   utiles,   ils   sont   souvent   utilisés   en   auto-­‐
médication  
 
-­‐  Les  laxatifs  osmotiques  :  les  polyéthylènes  glycol  sont  plus  efficaces  que  le  lactulose  avec  
moins  d’effets  secondaires;  ils  sont  bien  tolérés  avec  un  bon  rapport  coût  efficacité.  Ils  sont  
recommandés  en  première  intention.  
 

3
-­‐   Les   laxatifs   de   lest   (mucilages,   psyllium,   ispaghule)   sont   également   recommandés   en  
première  intention  
 
-­‐   Les   laxatifs   par   voie   rectale   (lavements   et   suppositoires)   doivent   être   privilégiés   dans   la  
constipation  distale.  Certains  suppositoires  libèrent  des  gaz  dans  le  rectum  pour  stimuler  le  
besoin.   Dans   certains   cas,   les   irrigations   rétrogrades   avec   les   systèmes   Péristeen   peuvent  
être  utiles.    
 
-­‐   Les   laxatifs   stimulants   sont   efficaces,   ils   améliorent   la   qualité   de   vie.     La   diarrhée   et   des  
douleurs  abdominales  sont  des  facteurs  d’interruption  thérapeutique  dans  environ  10%  des  
cas.   Ils   peuvent   être   utilisés   en   traitement   de   fond   sous   surveillance   médicale   (troubles  
hydroélectrolytiques)  
 
c)  Les  colokinétiques  :  le  prucalopride  :    
 
-­‐  Agoniste  sérotoninergique  sélectif  des  récepteurs  5-­‐HT4.  
-­‐  Augmente  la  fréquence  des  selles  et  améliore  leur  consistance.    
-­‐  Améliore  la  qualité  de  vie.    
-­‐  Effet  secondaire  le  plus  fréquent  :  Céphalées,  observées  dans  10%  des  cas,  essentiellement  
au  cours  des  premiers  jours  de  traitement.    
-­‐   Non   remboursé   par   la   sécurité   sociale.   Le   prucalopride   dispose   d’une   AMM   chez   la   femme  
dans  le  cadre  de  la  constipation  chronique  réfractaire  aux  traitements  laxatifs  de  première  
intention.  
 
d)  Le  biofeedback  :  rééducation  anopérinéale  
 
-­‐  3  à  10  sessions  suivies  d’auto-­‐entretien  
-­‐  Indiqué  surtout  en  cas  de  constipation  distale  
-­‐   Une   rééducation   de   la   sensibilité   rectale   par   sondes   à   ballonnets   peut   être   réalisée   si  
besoin  
-­‐  Améliore  la  qualité  de  vie  jusqu’à  2  ans  
-­‐  Réduit  la  consommation  de  laxatifs  
-­‐  Plus  efficace  que  les  laxatifs  en  cas  de  dyschésie  
-­‐  Son  efficacité  repose  sur  la  motivation  des  malades  et  sur  l’expérience  du  thérapeute  
-­‐  Une  rééducation  abdominale  peut  être  associée  à  la  rééducation  périnéale.  
 
e)  La  caecostomie  chirurgicale  (procédure  de  Malone)  ou  perendoscopique  
 
-­‐  Permet  la  réalisation  d'irrigations  coliques  antérogrades.    
-­‐  Efficace  dans  des  situations  particulières  mais  avec  un  recul  encore  insuffisant.  
 
f)  La  chirurgie  
 
La   prise   en   charge   chirurgicale   de   la   constipation   chronique   repose   sur   des   concertations  
pluridisciplinaires.  Le  bilan  pré-­‐opératoire  doit  être  complet,  en  particulier  quand  une  inertie  
colique   est   suspectée,   incluant   une   coloscopie,   un   lavement   baryté   (mégacôlon   et  
mégarectum),   le   TTC   et   la   MAR   (attester   l’augmentation   du   temps   de   transit),   une  

4
  

Conseil de pratique

manométrie   colique,   une   défécographie/défécoIRM,   et   une   étude   de   la   motricité  

oesogastrique   et   du   grêle   par   manométrie.   Ce   bilan   vise   à   identifier   un   trouble   de   la  
motricité   colique   isolé   et   à   repérer   les   mauvais   candidats   à   la   chirurgie   de   la   constipation  
quand  il  existe  des  troubles  diffus  de  la  motricité  digestive.  
 
Colectomie  totale  avec  anastomose  iléorectale  
 
-­‐ Doit  rester  exceptionnelle  et  concerne  moins  de  5%  malades  atteints  de  constipation  
sévère  (inertie  colique).    
-­‐ Seule  la  colectomie  totale  avec  anastomose  iléo-­‐rectale  doit  être  envisagée.  L’intérêt  
des  colectomies  segmentaires  n’a  jamais  été  documenté.    
-­‐ Le  succès  dépend  de  la  sélection  rigoureuse  des  malades.    
-­‐ Effets  secondaires  :  Douleurs  abdominales,  diarrhée  et  incontinence  fécale  chez  10-­‐
40%  des  malades  en  post-­‐opératoire.  
 
Chirurgie  des  troubles  de  la  statique  pelvienne  
 
–  Rectocèle  
Si  échec  du  traitement  médical  et  de  la  rééducation  
Si  symptomatique,  de  grande  taille  (>3cm),  s’évacuant  mal  en  défécographie  et/ou  
imposant  des  manœuvres  digitales  (contre-­‐appui  vaginal)  
 
–  Intussusceptions  intra-­‐anales  
Si  échec  des  autres  traitements  
Aggravation  de  la  constipation  dans  25  à  50%  des  cas  
 
–  Elytrocèle    
Pas  d’argument  pour  traiter  les  formes  isolées  (souvent  associées  aux  autres  troubles  
de  la  statique)  
 
G-­‐  La  neuromodulation  des  racines  sacrées  (NMS)  
 
La  NMS  est  utile  dans  le  traitement  de  l’incontinence  anale  et  quelques  études  montrent  un  
bénéfice  symptomatique  au  cours  de  la  constipation.  Cette  technique  fait  l’objet  d'études  
complémentaires  dans  cette  indication.  
 
3-­‐  La  stratégie  thérapeutique  
 
Les  traitements  doivent  être  hiérarchisés  et  il  faut  insister  sur  l’importance  d’une  prise  en  
charge  individualisée  pour  évaluer  le  plus  objectivement  possible  les  symptômes  et  
l’évolution.    
 
Ainsi,  l’utilisation  de  calendriers  comprenant  le  nombre  de  selles  par  jour  et  leur  consistance  
appréciée  par  l’échelle  de  BRISTOL  (disponible  facilement  sur  Google)  est  conseillée.  

5
  
-­‐ Les  règles  hygiénodiététiques  et  les  laxatifs  doivent  être  utilisés  dans  tous  les  cas  
et  en  première  intention.    
 
-­‐ La  constipation  fonctionnelle  doit  faire  proposer  les  traitements  du  syndrome  de  
l’intestin  irritable  dont  l’évaluation  des  troubles  psychologiques  
 
-­‐ La  constipation  distale  orientera  vers  la  rééducation  anopérinéale  (biofeedback  si  
anisme  ou  hypertonie  anale  instable)  et  des  laxatifs  par  voie  rectale.  Une  
chirurgie  des  troubles  de  la  statique  pelvienne  peut  être  envisagée  (si  considérés  
comme  responsables  de  la  constipation).  
 
-­‐  La  constipation  de  transit  fera  préférer  les  laxatifs  puis  les  colokinétiques  et  dans  des  cas  
exceptionnels  d'inertie  colique  une  solution  chirurgicale.  

6
  

Conseil de pratique