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FICHE INDIVIDUELLE

CODE
Réservé aux encadreur

IDENTIFICATION

NOM
PRÉNOM
ANNÉE DE NAISSANCE
LIEU DE NAISSANCE
NOM D’UN PARENT OU DU TUTEUR

EMPREINTE SPORTIVE

I. DETENTEUR DE LICENCE : OUI NOM

II. PIED PRÉFÉRÉ : DROIT GAUCHE

III. POSTE PREFERENTIEL: GB DC LG LD MD

MF AG AD ATT

IV. SECOND POSTE : GB DC LG LD MD

MF AG AD ATT

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