LES ANESTHESIQUES FR. LanBuIsson (1), M. Lamy (2) RESUME : Lranesthésologi comsste entre autres & adminis- luer-des agents anesthésiques par des techniques inhalateires, intraveineuses ou régionales ou la combinsivon de plusieurs ‘entre eles, L'evolution de ses produits, de son matériel, de ses connaissances s'est fate une manlére explosive, avee un hut majeur : augmenter Ia sécurité du patient en pérodes per- et postopératires, ‘Coltereeherche permanente vers une plus grande sécurité per- amet paradoxalement de réaliser une anesthése de guaifé dans Te cadre de Vhptal de jour, L’anesthésiologie, considérée comme une “invention” anglo-saxonne, consiste & adminis- trer des agents anesthésiques par des techniques inhalatoires, intraveineuses ou régionales ou la combinaison de plusiours d’entre elles Aprés une période de gestation d’environ 100 ans, Vanesthésiologie modeme (devenue anes- thésie-réanimation) commence aux environs des années 1940, Si Péther, le protoxyde d’azote, les barbitu- riques et la cocaine étaient déja utilisés depuis le sigcle précédent, e’est en 1942 que fut utilisé le curare comme agent paralysant. Lutilisation de curare oblige a intubation trachéale, 4 la ventilation pulmonaire d’abord manuelle puis mécanique, @ T'utilisation de salles de réveil A la suite de travaux de recherche intensifs, dans les années 1960, le diéthyl éther et le cyclo- ptopane sont abandonnés, seul le protoxyde azote garde une place importante; Ie thiopen- tal se généralise et la procaine est remplacée par autres anesthésiques locaux. Différentes maladies de nature anesthésique sont décrites, comme Phépatite toxique & agent halogéné inhalatoire qu’est Mhalothane (Fluo- thane*), comme I'hyperthermie maligne lige principalement un curare, le suxaméthonium (Myoplegine®) ou a ’halothane (Fluothane*), et comme I'accouchement prématuré chez les femmes exposées aux agents anesthésiques inhalatoires. Depuis les 20 demiéres années, Ia profusion de nouveaux agents pharmacologiques, l'appari- tion de nouveaux instruments, les progres de la technologie, permettent d’améliorer les appa- reils d’anesthésie, les systémes de monitorage et assurer une meilleure sécurité en anesthésic- réanimation. Cette somme de nouvelles connaissances a forgé un nouveau profil de Ia profession d’anes- (1) Chet ce Clinique (2) Protesseur, Université da Lidge, Service d’Anesindsie-Reanimation. Rev Med Liege 1886; 81:1: 120-192 thésiste-réanimateur qui, dans sa pratique, doit, assurer, lors d'une consultation, la préparation du patient 4 anesthésie, Il doit aussi assurer Vinsensibilité a la douleur tors de procédures chirurgicale, obstétricale, thérapeutique et dia- gnostique ainsi que la surveillance de I'homéo- stasie du patient durant la période périopéra- toire. II doit éire soucieux du diagnostic et du traitement de tout syndrome douloureux, Dés lors, de fagon & assurer une sécurité ‘maximale avant, pendant et aprés une anesthé- sic, en plus de la recherche des produits “idéaux", la bonne pratique anesthésique conduit la réalisation progressive dune consultation préopératoire en anesthésie, oit le patient est préparé spécifiquement & la réalisa- tion de tous types d’anesthésies. En période op ératoire, la sécurité passe par un monitorage, qu’il soit invasif ou si possible non invasif, de plus en plus orienté vers la sur- veillance du bon fonctionnement de chacun des grands appareils du corps (poumon, coeur, cer- ‘veau, rein, foie, tube digestif... afin de détecter Je plus rapidement possible la moindre anoma- lie, si possible dés avant toute dégradation cli- nique manifeste, De plus, les appareils d’anes- thésie chargés dassurer Ia ventilation des pou- mons sont de plus en plus orientés vers une sécurité de fonctionnement maximsle par usage de systémes sophistiqués de surveillance (ou monitorege) avec des alarmes obligatoires de détection d’anomalies pour les principaux paramétres vitaux. En ce qui conceme Ia sécurité transfusion- nelle, grace 4 Papport de solutions liquidiennes de remplacement de moins en moins allergi- santes, de composition de plus’en plus proche de ‘celle du plasma, l'emploi des produits sanguins est de plus on plus parcimonioux et adapté a la majorite des situations cliniques rencontrées. Enfin, en période postopératoire, les eréations unités dhospitalisation spécialisées comme les soins intensifs, les salles de réveil ou les salles d'analgésie (ou unités de soins postanes- thésiques), ont permis de maintenir le méme degré de surveillance, d'intensité de traitement que durant la période opératoire. En plus du maintien de Phoméostasie du patient, toute anesthésie est basée sur l’applica- tion de Ia classique triade ; analgésie, incons- cience ou amnésie (coma pharmacologique) et reldchement musculaire. 129 abR. LARBUISSON, M. LAMY ng Les MoRPHINIQUES Pour assurer une analgésie adéquate, les mor- phiniques restent Je meilleur choix. Cependant la morphine-base est de moins on moins utilisée car si lanalgésie est excellente, son emploi risque d’entraincr une amnésie incomplete, une libgration histamine, une dépression respira- toire postopératoire. prolongée, volémique obligée lige la veino-dilatation ct une instabilité tensionnelle, Par contre, comme morphinique de synthése, le fentanyl (Fen nyl*), s'il assure également une excellente anal- gésie, entraine une moindre dépression respira- toire postopératoire, une meilleure stabilité car- dio-vasculaire avec une absence de veino-dilata- tion et de libération d’histamine, Plus récem- ment, le sufentanil (Sufenta®) ct Palfentanil (Rapifen) plus puissants et plus stirs d’emploi prennent lc pas comme morphiniques de s thése. Le sufentanil (Sufenta*) assure une excel- lente stabilité hémodynamique avec meilleure prévention de la réponse hypertensive sans dépression respiratoire notoire. Lalfentanil (Rapifen®) assure une analgesic adéquate pen- dant un temps court avec une stabilité cardio- ‘vasculaire moindre mais sons dépression respi ratoire résiduelle s Cependant les morphiniques sont de plus en plus rarement utilisés sculs & forte dose, ils vien- nent & dose faible et continue, en supplément dune anesthésie générale basée sur I'adminis- tration de protoxyde d’azote et de différentes combinaisons d’agents anesthésiques_ intravei- neux ou inhatatoires. En ce qui concerne les antagonisies des mor- phinigues, leur emploi doit rester limité car méme Iarrivée d'un nouveau produit, la naloxone (Narcan*), n’a pas atténué le nombre ct la gravité des effets secondaites rencontrés, comme hypertension, la tachycardie, 'oedéme pulmonaire, les troubles du rythme cardiaque. LES AGENTS HYPNOTIQUES INTRAVEINEUX Pour assurer une incanscience, une amnésie, bref une anesthésie (coma pharmacologique), les agents hypnotiques intraveineux utilisés sont regroupés en plusieurs familles, comme les bar- Dbituriques, les benzodiazépines, les ncurolep- tiques, I’€tomidate (ypnomicdate*) et le propo- fol (Diprivan*), Les barbituriques & action longue ow courte sont les plus anciens et jusqu’a cc jour les plus utilisés parce que leur action est rapide, courte et leur emploi stir et certain, quand ils sont admi- nistrés sclon les régles dictées par la pharmaco- cinétique, [thiopentone (Nesdonal"), méthohexi- ‘al (Brietal®)..] i30 Parmi les effets liés a linjection d'un barbitu- igue, on note des réactions anaphylactiques (rash urticarien, oedéme, bronchospasme, shock..., de Ix douleur Pinjection intravei- nneuse, des mouvements musculaires d’excita- tion, une dépression respiratoire centrale propor- tionnelle dla dose, une veino-dilatation, une car- dio-dépression, une tachycardie, une altération prolongée des capacités intellectuelles. Parmi les benzodiazépines, le midazolam (Dormicum*) occupe de plus en plus la premiére place devant le diazépam (Valium®) et Ie lorazé- pam (Lorazepam*) car il aun délai d'action et tune durée @action plus courts, il est hydroso- luble et indolore V injection intraveineuse. Parmi les effets liés & Pinjection d’une benzo- diazépine, on reléve une dépression respiratoire centrale proportionnelle a la dose, des effets hémodynamiques irés peu importants, un effet amnésiant net, un réveil parfois retardé, Les benzodiazépines ont une marge de sécu: Tité dlevée et sont exempies de réactions aller- iques De plus, il existe un antagoniste spécifique des benzodiazépines : le flumazenif (Ancxate®) agit par antagonisme compétitif et est d'un ‘emploi str et efficace malgré une durée de vie relativement courte par rapport a celle des ben- zodiazépines. Comme neuroleptique, \e plus utilisé est Ie déhydrobenzpéridol (Droperidol*) qui est un antigmétisant puissant et qui produit une dépres- sion prolongée du systéme nerveux central, caractérisée par une tranquilité apparente mar- quée et une immobilité cataleptique. De plus, il 4 peu deffet sur la fonction respiratoire mais son action vasodilatatrice nette induit une cer- taine hypotension artérielle. Hn raison de ses ptopriétés, le Droperidol® a été associé au Fenta- nyl* en anesthésie (neuroleptanesthésie) et en analgésie (neuroleptanalgésie). Ces techniques @anesthésie et de sédation par voie intravei- neuse sont de moins en moins utilisées; d'autres agents pharmacologiques plus efficaces et indui- sant moins d’effets secondaires sont actuelle- ment utilises. L'étomidate (Hypnomidate*), utilisé depuis 20 ans comme hypnotique pur, est earactérisé par une stabilité hémodynamique, une dépre: sion respiratoire minimale, une protection céré- brale et un réveil rapide. Sa marge de sécurité thérapeutique est six fois plus importante que colle du thiopental. Cependant, on administration prolongée, il inhibe la synthése des stéroides. De plus, on note de Ja douleur a Tinjection intraveineuse, des thrombophlébites, des myoclonies et une inci- dence élevée de nausées et de vomissements Rev Med Liege: 51:1: 129-132Les anestuésiques $$ Le propofol (Diprivan*) sous forme a? émul- sion, est 'hypnotique intraveincux le plus récent, Son action est d'installation rapide. I permet un réveil rapide et agréable. U assure une certaine amnésie ainsi qu'une protection céré- rate. II affecte le systéme respiratoire de la méme fagon que le thiopental. Il provoque une diminution de la pression artérielle lige & une vasodilatation et a une dépression myocardique sans induire de grandes variations de Ia fré- quence cardiaque. On note une Iégére douleur & injection intraveineuse et parfois quelques myoclonies. Ii ne déclencherait pas d’hyperther- ‘mic maligne. II n’affecte pas la synthése des sté- roldes. Il a des effets antiémétisants. Il permet un contréle aussi aisé de la profondeur du plan d’anesthésie que les agents anesthésiques par inhalation. C’est le premier agent anesthésique intraveincux qui s’avére étre un réel compétiteur pour Ie classique thiopentone. LES AGENTS ANES INHALATION HRSIQUES PAR Les agents anesthésiques par inhalation ont & Ia fois des propriétés hypnotiques, analgésiques et quelque peu myorelaxantes. Cotte catégorio agents anesthésiques trés populaires évolue énormément. Certains ont complétement disparu de la pratique clinique quotidienne, comme le cyclopropane, le methoxyflurane, le diéthyl ether, Ye chloroforme,... Drautres. vont bientét entrer dans la pratique courante comme le sévo- flurane ow le desflurane. Le protoxyde d'azote, Vhalothane Halothane"), l'enjlurane (Fthranc*) ct isoflurane (Forane®) sont, & Pheure actuelle, pamni les plus utilisés. Chacun de ces produits a des propriétés anesthésiques communes. Ils so différencient par des intensités dans l’expression de leurs effets secondaires ou par des propriétés bien spécifiques, L’évolution des produits conduit aun agent inhalatoire dont la durée d°installation est de plus en plus courte, le réveil de plus en plus rapide, la puissance anesthésique, analgésique et myorelaxante de plus en plus grande, la marge de sécurité de plus en plus élevés, les effets néfastes sur Ia fonction respiratoire de plus en plus réduits, les répercussions hémodynamigues. de moins en moins marquées, une toxicité hépa- tique, rénale, cérébrale, médullaire de plus en plus insignifiante, agent inhalatoire idéal n’existe pas encore, mais dans cette famille, chaque nouveau produit, cen est une approche. Fev Med Liege; 51° 1120-733 LES RELAXANTS MUSCULAIRES OU CURARES. Les relaxants musculaires ow curares consti- tuent une famille de médicaments qui, & part quelques exceptions, est uniquement utilisées en anesthésie-réanimation. La sécurité dans leur utilisation sest grande- ment accrue ces demiéres années suite & une uti- lisation plus parcimonieuse et la généralisation de usage d’appareillage permettant ’émde de Ja fonction neuromusculaire. Parmi les eurares non dépolarisants, des molécules plus récentes comme le vécuronium (Norcuron*), Patracu- rium (Tracrium®) cntrainent moins effets secondaires que des molécules plus anciennes telles que la gallamine (Flaxedil®), ta d-tubocu- rarine (Intocostrine®) et le pancuronium (Pavu- Ton*), Le délai d'action et la durée d'action se raccourcissent. La puissance ct la marge de sécurité s’accroissent, Les répereussions sur le systéme cardio-vasculaire et sur le systéme ner- yeux autonome diminuent. La libération induite histamine devient de plus en plus faible, de fagon notamment & rédulire au mieux les réae- tions anaphylactiques qui restent une des com- plications majeures des curares. L’autre compli cation majeure est le déclenchement de ’hyper- thermie maligne. L'ennui principal de Vemploi des relaxants musculaires est la persistance @une curarisation résiduelle qui hypothéque une bonne fonction ventilatoire. Cette prolonge~ tion de la curarisation dépend de la dose admi- nisirée, des fonctions rénale et hépatique, des agents anesthésiques inhalatoires utilisés conco- mitamment, de I’age, de la température corpo- rellc du patient, du taux plasmatique de diverses protéines, de troubles électrolytiques ou dune maladie neuromusculaire. Dés lors, la dégrada- tion de agent curarisant qui conduit spontané- ‘ment a son inactivation est une caractéristique intéressante qui permet de réduire utilisation des antagonisies - la néostigmine (Prostig- mine®)~ qui ont des durées daction plus courtes que celles de certains curares et qui, de plus, ont des effets néfastes sur les systémes cardio-vas- culaire, respiratoire et autonome. Les molécules de relaxants musculaires actuellement a I’étude et qui seront bientét utili- sées en clinique chez nous sont le mivacurium (Mivacron*), I'esmeron (Rocuronium®) ct le cis- atracurium (Nimbex*). Lremploi d’un eurare dépolarisant - lo suxa- ‘méthonium (Myoplegine®) - est de plus en plus réduit, Ses avantages, comme des durées courtes dinstallation et d'action ainsi qu’une inactiva- tion spontanée, ont été partiellement rencontrés avec cerisins nouveaux curares non dépolari- 131sanis de telle sorte que ses effets secondaires potentiels (comme hyperkaliémie, arythmies cardiaques, douleurs musculaires, réactions allergiques, hyperthermie maligne...) en oft Timité les indications. LANESTHESIE LOCO-REGIONALE En ce qui conceme Ianesthésie loco-régio- nale, les progrés ont porté & la fois sur les pro- duits ct sur instrumentation, Dans le cadre de celle-ci, sont apparues des aiguilles de plus en plus fines avec des orifices latéraux et une extré- mité borgne, non tranchante, et donc plus atrau- matique créant de moins en moins de Iésions netveuses ou tissulaires. Sont apparus également des appareils de stimulation nerveuse de plus en plus performants permettant de détecter un trone nerveux en irritant au minimum les tissus avoi- sinants. Les voies d'abord des diverses tech- niques (rachidienne, épidurale, caudale, plexus brachial, bloc inguinal, blocs des membres ou extrénités, ...) ont &€é peu modifiges, les coniraintes anatomiques obligent. Parmi tes anesthésiques locaux utilisés fré- quemment, on retiendra la lidocaine CXylocaine*) et la bupivacaine (Marcaine*) de la famille des aminoacides qui provoquent beat coup moins de réaetions allergiques que les ami noesters comme la procaine. La lidocaine et la bupivacaine couvrent assez bien les différents besoins puisque les propriétés de chacune sont complémentaires, que ce soit au niveau puis- sance, délai d'action, durée daction, différen- ciation du bloc sensitif/moteur. L'adjonction de vasoconstricteur diminue la rapidité d’absorp- tion vasculaire et prolonge Faction des ancsthé- siques locaux. D’autres substances, comme les alpha 2 agonistes sont également de plus en plus souvent combinés aux anesthésiques locaux. En dehors des risques de réactions de type allergique (plus souvent liés aux agents de conservation tels que métabisulfites et para- benes), les anesthésiques locaux ont une toxicité potentielle au niveau local et au niveau du sys- teme nerveux central, du systéme cardio-vascu- laire, et pour la priocaine (Citanest®), un risque de méthémoglobinémic. L’anesthésie loco-régionale assure une excel- lento analgésic, un certain relachement museu- laire, un blocage des systémes nerveux auto- nomes surtout sympethique, un champ opéra- toire plus exsangue... AVheure actuelle, on combine de plus en plus souvent une anesthésie générale et une anesthé- sic Ioco-régionale de fagon a profiter des avan- tages de chacune des deux techniques et & atté- nnuer les inconvénients de chacune dentre elles, en réduisant les doses au minimum pendant, et 132 surtout aprés Pacte chirurgical. Les avantages et Jes inconvénients varient suivant les différents types de chirurgie, _, Cette évolution permanente dans l'anesthésie- réanimation vers une sécurité de plus en plus grande, ce “leitmotiv” obligé, a amené la possi- bilité ’effectuer des anesthésies de qualit€ pour réaliser différents actes tout en permettant au patient de quitter Ia structure hospitaliére le jour méme. En effet, ce sont ces progres de Ianesthésie {qui ont permis la réalisation des hépitaux de jour puisqu’auparavant pour certains actes médico- chirurgicaux, seule la surveillance post-anesthé- sique obligeait le patient a passer la premiere nuit postopératoire a l’hépital pour des raisons de sécurité EN CONCLUSION Durant ces 50 demniéres années, ’anesthésio- logie est passée trés rapidement de la préhistoire (avant les années 40) aux temps modernes (aprés les années 90) en s’attardant peu 4 1’époque du. Moyen Age, ‘Tous ces progrés ont été Tiés a la recherche d'une plus grande qualité et d'une sécurité accrue grace A une meilleure formation des meédecins anesthésistes-réanimateurs, & des pro- duits de plus en plus efficaces, de moins en moins toxiques et de durée d’action de plus en plus courte, 4 du matériel d’administration et de surveillance de plus en plus sophistiqué qui aide le médecin a soutenir une vigilance de tous les instants. Ces progrés pharmacologiques et techniques ont conduit Panesthésiste-réanimateur prati- quer quotidiennement pharmacologie et physio- logie appliquées, non seulement en chirurgie mais aussi pour bien d'autres actes diagnos- tiques et thérapeutiques. Brs.ioGRaPmie Bailey PL, Stanley TH. Narcotic intravenous anesthe ies. ler, Churchill Livingstone, Condon, 1938, Egger F— Inhaled anesthetis : Updave and dtsrbuton Mls, Carell Livingstone, London, 1990, nega Ri, Aca M.— xbae, Mille, Churchill Tivingrone, London, 15 Kite R, Van Dam L.— Seope of madern anesthetic prac- se Mle Chica reat Toon, 19560 Kobi D— Joke anesteis : Mechaninns of action. Miler, Churchill Livingetane, London, 1990 Miller, Savorese — Pharmacology of muscle relaxants gra ther antagonists: Nir, Chachi Livingstone, London, 1990. of Swichare G, Covina B.— Local anesthetics, Miles, Ch ‘chil Livingstone, London, 1990, Los demandes de titds a part soni & adresser = M.Lamy, Service. d'Anosthésiologie-Réanimation, ‘CHU Sart Tilman, 4000 Liege, i Rev Mec Liege; 61 : f : 120-182