Per Ce Tr) Partie 1: Informations Signalétiques Nom Fill Gargon ‘Année Mois Jour Date du test ‘Nom des parents Date de naissance Nom de 'examinateur Age Qualfcation de 'examinateur Partie 2: Enregistrement des Scores aux Sous-Tests Score Age de Rang Niveau Dévelop*/ pn Brut Develop" Percentile ‘Adaptatt 1. Cognition Verbale/Préverbale (CVP) Langage Expressif (LE) Langage Réceptit (LR) Moti Fine (MF) Motrcité Globale (6) Imitation Oculo-Motrice (OM) Expression Affective (EA) Réciorocité Sociale (RS) Comportements Moteurs Caracteristiques (CMC) 10 Comportements Verbaux Caractéristiques (CV'C) ‘Sous-tests du Rapport de ’Educateur 1. Prablémes de Comportement (PC) 2 Autonomie Personnelle (AP) 3. Comportement Adaptatif (CA) Partie 3: Enregistrement des Scores Combinés en Catégories Notes standard des mesures de Performance (NS) R Niveau Age de — Has Senta es mesos te Porormaree 5) ang oe oo aS wo @ g SommeNs Develop . ee Soe sie 2s) oe ae Stile“ xdaptant D&¥=I00™ Communication (C) _— em) ae ee Motricité (M) a _~ CO __ CComportements Inadantés (C) ep)Partie 4: Cotation des Sous-tests de Performance ra item Bulles tem cv | ue | un | me | mic | om | ea | as | omc] cvc 2 Aeris démonstration,réussi fare quelques bulles 4 Suit bien le mouvement de bules ou d'un autre objet traversat la Cl ligne médiane Blocs tactiles Kaléidoscope 66 Regard dans un kalédoscope et ture le clincre infer 8 Srriente versle son d'une clochette | Pte & modeler ou Playdoh (et 6 bétonnets pour les items 11 et 12), 10 Enfonce le doigt dans de la pte & modeler enlaissant un trou 12 Aptés avoir écouté «Joyeux anniversaire, fait semblant 'éteindre Jes bougies| 14 _prés démonstration, fait un boudin avec dela pte & modeler Marionnettes du chat ou du chien 16 mite des actions de tus les jours avec une maronnette 18 Monte du coigt 3 parties de son propre corps 20 Fait prewve d'imagination ors du jeu avec les marionnettes CI Encastrement de formes ~3pldces Totauxdelapage2 |_| |__|_—f_o | |o}_ |__| _o (2) RéusstApproprié (1) Emergence éger (0) EchectSevérew pe hem cmc | ove 22 Insére 3 formes dans un encastrement 24 Sélctonne un ron, un caté et un tien lorsque Mexainateur les nomne Encastrement de 4 objets 26 Traverse sa ligne méciane pour prendre les piéces de I'encastrement Encastrement des moutles 28 _Encastre comectement es 3 pices 30 _Indique si une piéce est grande ou petite Puzzle du chat 32 Assemble les 4 piéces du pure Puzzle de a vache Plaque aimantée et puzzle du garcon 34 Reconsttue un gargon composé de 8 pidces Giaquett,clochette et cuilére ‘Chaussette, verre, basse & dents, crayon de couleur, ciseaux, peigne ct feutre 36 Nomme 5 objets ‘Tasse cuillére, crayon de couleur, peigne et ciseaux 38 Donne sur demance 3 objets @ examinateur Livre d'images, chaussette, verre, brosse a dents, cuillére, ciseaux, peigne et crayon 40 Reconnat es noms de 3 objets courantslorsqu'on les romme Totaux de ta page 3 (2) Réussi/Approprié (1) Emergence/.éger (0) Echec/Severew item tn | Me cmc | ove ‘Tasse et pet objet apprécié 42 Trowe un objet complétement cissimulé ‘Aliment ou objet apprécié par enfant et 3 gobelets opaques. Sac en toile contenant une cullére, un cube, un feutre, une balle et un pion de jeu de dame 44 dente au toucher 4 objets cachés dans un sac lorsque exainateur les nomme 46 Regard le matériel du test et ervironnement de fagon appropriée 48 Setiont sur 1 pied 50 Apprécie es chatoullements de examinatour ‘52 Ite des interactions sociales 54 Imite 3 mowements de motrcitéglobale Escalie (de préférence sans rampe) Gobelet et boisson appréciée par enfant {56 Bot au gobelet sans renversor Ballon en mousse de 20 & 25 cm de diametre 58 Altrape un ballon au moins 1 fis sur 3 {60 Donne un coup e pied dans un ballon au moins 1 fois sur 3 662 _ Fait au moins 4 pas en avant sans laissertomber le balon | | z Totaux de ta page 4 (2) Réussi/Approprié (1) Emergence/.éger (0) Echec/SevereLacet avec un ncpud & une extrémité {64 Jove avec un laoet de fagon appropiée 2perles cubiques et un lacet avec un noeud & une extrémité (65 Balance ls pels sure lacet comme un pendule 6 perles cubiques et cure-pipe environ 25 cm (68. Uilise systimatiquement ses mains de fagon coordonnée Cahier «'écrture et feutre 70 Griboulespontanément 72 Repasse sur3 formes 74 Copie un rond 76 Copie un tiange 78 Colt a intrieur des lignes. 80 Dessine un bontiomme (tres dans le Guide d'Administration des | Papier etciseaux 82 Coune du papier avec des cseaux Livre d'images: 84 Mime Tusage de 5 objets : e i (2) RéussApproprié (1) Emergenoe/.éger ()EcheciSeverew item 86 Nomme correctement 14 images sur 20 (ooter an utisant la pate 8) hem ove | te | un | wr | me | 10m | es | As | cmc | ove Siettres du loto (HAVZUEY.S:6) 88 Identte correctement 9 etre Livre d'Images et 9 lettres du loto 90 Place 9 etre sur efoto Live eimages: 92 Utamats ‘94 Lit un passage en ne faisant pas plus de 3 ereurs (cote en utlsant la part Live Images, balle de 3-4 om de diamétre, boite de tri 96 Litune phrase et suites consignes 6 cubes et boite de tri 98 Met des cubes dans une boite tour de le s2eubes Tasse ot cubes 100 _Exécute une consigne en 2 parties ‘8 cubes de méme couleur “Tubes de méme couleur 102 Compte 2et7 cubes ‘6 cubes de méme couleur 6 pions nois et 2 botes de tri 104 Tite 6 cubes et 6 pions dans des botes spares Livre eImages et 5 cubes de couleur une, rouge, bleu, vert, blanc) 106 Nomme 5 couleurs Totaux deta pages |__|__|__|__|_o |_o |_o |__| _o |_o (2) Reuss Aporonnié (1) Emergence ger (0 Frente12 cartes de catégorie (losanges, cercles, carés, triangles en vert, rouge, violet) 108 Tie 12 cartes par couleur ou par forme sans démonstration. 110 Réagit imitation de ses propres sons 112 Répite 2 chitres 114 Répite 2 mots 116 Réagit au langage en regardant directement le visage de exami rateur ‘Aliments, petite asiette, gobelet de jus de fruit 118 Demande & manger ou boi | g cubes, gobelets 120 lise 2 substan au plural Jus de fruit, 2 gobelets, biscuits, marionnettec'animal Jus de fruit, gobelet, biscuit, peign, bulles 122 _ tmet 3 phrases appropriées de 2 mots Balle de 3-4 cm, gobelet, marionnette de chien et olte assez grande our contenir un sac en tole Interrupteur (dans le local ¢'évaluaton) 124 Actonne un inteupteur 126 Arte ce quil est en tain de fare en réponse A «Non '» ou «Ar ‘ate I 128 —_Comprend ia consigne simple « Viens ice Totaux de ta page 7 o |_o |_o oO (2) Réussi/Approprié (1) Emergence/.éger (0) Echec/Severe130 Précise son sexe lrsqu‘on lu demande 132 Utilise des pronoms corectement 134 Sult3 consignes composées d'une seule action "28 pe ule lo espe mate eo pope 3 138 coute de fagon approprie examinateur et les sons produits 140 Goite a la nourture pendant évaluation et ne pote pasa la bouche ‘ou ne lache pas les objets de fagon inappropie. 142 _Réalso a plupart ds actités adaptées a son ge “144 Nerépétepasde fagninaporoprié des mots ou des phrases entendus ‘Goamment 146 Parle avec une intonation, un dit et un volume normaux 148. Utlse principalement des mots appropriés&son ge pour communiquer avec les autes 150 Article crrectement pour son ge 152 Communique spontanément avec examinateur i é i (2) RéussApproprié (1) Emergenoe/Léger (0 ferecssovkew pe hem un | Me cmc | ove 1164 Essaie de colaborer aux demandes de vauateur 166 _Utlise des expressions faciales pour exprimer ses sentiments 158 Eyprime des émotions appropriges au cours de evaluation 160 Manifeste un niveau de peur appropié au cours de éaluation 162 Passe faciementc'une activité & une autre 164 Réalse avec perséverance des acités appropri & son dévelop- pament 166 Etablt le contact visuel tout au long de lévaluation 168 Recherche V'ade de 'examinateur de manire appropiée 170 Réagitexaminateur de maniée appropri, étblt le contac viuel, écoute et sourt 172 _Laperformance de fant est infuenoée pa les técitations sociales ‘Totaux dela page 9 (2) RéussfApproprié (1) Emergence/éger (Oy EcheciSévere ‘Totaux dela page 9 ‘Totaux dela page 6 ‘Totaux dela page 7 ‘Totaux dela page 6 Totaux dela page 5 Totaux dela page 4 Totaux dela page 3 ‘Totaux dela page 2 Totaux généraux (a reporter sur ta premiére page)Partie 5: Cotation des Sous-tests du Rapport de I’Educateur Problemes Autonome Comportement de Comportement Personnelle Adaptatit Pas un Probleme = 2 Premiére ligne = 2 remiére ligne = 2 Cotation Probléme Léger a Modéré = 1 Seconde ligne = 1 Seconde ligne = 1 Probléme Sévére= 0 Troisiéme ligne = 0 Tioisiéme tigne= 0 10. Scores totaux 2. 2. 3, 3, 4, 4, 5. 5. 6 6 7 7. 8 8 9, 9 10. 10. 1 "1 12, 12 13. 13. 14, 16.Partie 6: Profil des Ages Développementaux Notes brutes aux sous-tests Ages en mois vr Le IR ME MG tom AP Ages en mois ry 6 3B 3 82 - 82 81 : 81 2 : : 80 9 - a 8 ° 2% 8 7 - - 7 % : 0 : 7% 6 - 6 a : 4 : a B 68 - : B nm 48 - 2 n zi 24 m1 0 a 70 J 6 - 8 : co 68 - 46 - : 68 er : 67 66 6 : 66 65 64 - - : 65 64 - 4 37 : 64 63 8 - - : 63 62 8 62 61 8 2 61 cy 61 - 6 59 - 59 58 © 2 : : 58 57 - - - : 57 56 Ey - 36 : 56 55 - 41 40 : 55 54 58 : 54 53 57 53 52 40 % 2 52 51 56 9 51 50 55 50 9 5a 39 - : : 9 8 53 - 34 : : 8 a 52 - - - - a7 6 51 38 : 38 a1 6 5 50 - - - 5 a 9 33 4 2 8 37 a a a 37 2a a a 48 - - 2 44 0 6 36 : - 19 - 40 39 44 - - 38 - : 39 38 ry - 2 - 30 - : 38 37 2 35 - - - 18 : 37 36 40-41 - : 38 2 - : 36 35 39 34 34 - 35 34 37-38 33 28 " 19 34 33 6 32 31 33 2 - : 33 32 35 31 - 32 2 16 32 31 33.34 30 30 31 Fs 5 - 31 30 32 29 29 30 2 4 18 30 29 31 28 28 29 23 8 - 29 8 23.30 26.27 a 2B 2 2 7 8 a 27-28 2 2 ar 21 1 - a 2% 26 23.24 25 2 2 10 16 6 5 24-25 21-22 24 5 19 8 15 25 a 22.23 19.20 22.23 24 8 8 14 4 2 21 16.18 20-21 21-23 1" : 13 23 22 20 13.15 18-19 18-20 15-16 7 1112 22 a1 19 912 16:17 7 4 6 910 21 20 18 8 1318 18 12.18 : 78 20 19 7 7 1112 5 1 5 8 19 18 18 6 10 14 10 4 : 18 7 14:15 - - 12.13 8 5 7 16 1213 5 8 1 8 3 : 16 15 10.41 8 10 7 15 4 9 7 9 6 4 8 8 4 5 2 3 2 67 6 8 4 : 12 <12 <6 <4 <6 <8 <4 <2 <4 <2 ‘Scores réussis ] [ }) CoO Co Scores d’émergencePartie 7: Commentaires et Recommandations Partie 8: Cotation des items 85, 86, et 93-95 85.A_B_C_D_E_F_G_H_I_J_K_L_M_N_O_P_Q_R_S_T (GAB em Cem om ee Free Gapem Hemet) pee Kom || A et Nee) oF) Hee eT 93 - 95.