Traitement du Carcinome

Hpatocellulaire
Drai Jonathan 04/2013
Introduction

Epidmiologie :
1er cancer primiti du oie dan! le monde
"e rang en #rance
$urtout en %!ie &'() de! ca!* et en %ri+ue
,() de! ca! : pa-! . haute incidence d/inection par H01 &20 . 40 an!2*
En ca! d/H013 cirrho!e a4!ente dan! (0) de! ca!
$i pa! H013 cirrho!e pr!ente dan! ,( . 50) de! ca!
Incidence croi!!ante dan! pa-! occidentau6 lie . pidmie hpatite C et meilleure
pri!e en charge complication! de cirrho!e
CHC premi7re cau!e de dc7! en ca! de cirrho!e
En 0elgi+ue3 ma8 patient! 9 "0an! a:ec cirrho!e hpatite C ou alcooli+ue
H9# &6 ( . 10*
Incidence 2008 pour 100.000 habitants: 7,9 H; 3,5 F
Introduction

Epidmiologie :
( tiologie! principale!:
; cirrho!e po!thp 03 0<D &ri!+ue 3 . ()/an*
; cirrho!e po!thp C &ri!+ue 3 . ()/an*
; cirrho!e alcooli+ue 10 . 20) CHC
; =%$H ' . 1') CHC
; hmochromato!e &10 . 20)*
13)
"0)
10;20)
=%$H
';1')
Introduction

$miologie :
Dcou:erte oie tumoral:
douleur h-pocondre droit
%E>
i7:re
oie pierreu63 !oule . l/e6amen
Cirrho!e +ui ne :a pa! 4ien:
%E> ine6pli+ue
hpatalgie!
modiication :olume hpati+ue
i7:re ine6pli+ue
aggra:ation in!ui!ance HC
a!cite hmorragi+ue
aggra:ation HT?
mta!ta!e!
Dcou:erte ortuite che@ 2() de! patient!
Introduction

Dpi!tage :
$i : cirrho!e alcooli+ue3 porteur :iru! 03 porteur :iru! C3 =%$H
A$ tou! le! !i6 moi! : !en!i4ilit : (";,0)3 !pciicit 9 5()
%!pect cla!!i+ue : nodule h-pochog7ne3 peut au!!i Btre mi6te3 i!o; ou h-perchog7neC
Do!age de l/%#? : pa! recommand !en!i4ilit : "0)3 !pciicit : ,0)
1aleur prdicti:e po!iti:e de 413() pour population oD pr:alence du CHC de ()
IntrBt pour !ui:i thrapeuti+ue de! patient! trait! !i :aleur init le:e
Introduction

Diagno!tic :
$igne! 4iologi+ue : %#?: tr7! !pcii+ue 9(00 ng/ml pathognomoni+ue
$igne! hpatopathie !ou! 8acente
E6amen! morphologi+ue! :
A$ : %!pect :aria4le et peu !pcii+ue
?etite! tumeur! plu! !ou:ent h-pochog7ne!
$can;CT et IEF a:ec triple ac+ui!ition &artrielle3 parench-mateu!e et portale* : e6amen! de rrence
=odule h-per:a!culari! au temp! artriel prcoce a:ec wash-out &h-poden!it ou h-pointen!it . la
pha!e portale ou . la pha!e tardi:e . plu! de 3 minute!*
IEF : perormance! !uprieure! au !canner3 en terme! de !en!i4ilit3 dtection et caractri!ation
de! nodule!3 di!tinction nodule de rgnration et nodule cancreu6

Introduction

Diagno!tic :
Introduction

%natomie ?athologi+ue :
Dirent! t-pe! de nodule! :
=odule de rgnration : </; 3mm &G ,mm*3 pa! d/at-pie H entour de i4ro!e !eptale
=odule d-!pla!i+ue : G 10mm &G 20mm*3 d-!pla!ie &4a! et haut grade!* H pr;malignit H entour
de i4ro!e
Introduction

?rono!tic :
CHC !-mptomati+ue3 mdiane de !ur:ie de ++ !emaine!
40) . ( an! apr7! e6r7!e
$ur:ie !an! rcidi:e : 20)

#orme particuli7re : hpatocarcinome i4rolamellaire :

$e d:eloppe !ur du oie !ain
Croi!!ance lente / tumeur i4reu!e
Douleur a4dominale H %lphaoetoprotine normale
Dcou:erte ortuite
?rono!tic meilleur
?lu! r+uent che@ le! enant!C
?roduit c-toIine! ;9cap!ule en orme de lamelle!
Traitement : r!ection
Choi6 thrapeuti+ue

$tadiication :
$-!t7me du 0arcelona clinic li:er cancer &0CJC*

!igne! de mau:ai! prono!tic : e6ten!ion tumorale :a!culaire locale3 caract7re iniltrant de la tumeur3 %#? 9 1 000 Kg/J3
ou :oluti:it rapide 8uge !ur l/imagerie et/ ou l/%#?C
Choi6 thrapeuti+ue

$tadiication :
E:aluation ponctuelle de la !:rit de la cirrho!e : !core de Child ?ugh
Ja gra:it e!t croi!!ante a:ec la :aleur du !core :
entre ( et " point! : classe A
entre ' et 5 point! : classe B
entre 10 et 1( point! : classe C
En ca! de cirrho!e compen!e3 la plupart de! malade! !ont en cla!!e %C
Ja cirrho!e dcompen!e corre!pond . une cla!!e 0 ou CC
=e prend pa! en compte certaine! complication!3 telle! +ue hmorragie dige!ti:e ou carcinome hpatocellulaireC
Traitement! . :i!e curati:e

Tran!plantation :
CHC !ur cirrho!e : traitement L idal M de la tumeur et de !a cau!e
Indication con!en!uelle : CHC !trictement locali! au oie3 uni+ue et me!urant moin! de (
cm de diam7tre3 ou 2 ou 3 nodule! ne dpa!!ant pa! 3 cm de diam7tre
%4!ence de throm4o!e :a!culaire portale ou !u!;hpati+ue
>uri!on : 2/3 de! malade!3 r!ultat! compara4le! . cirrho!e !an! tumeur
% ( an! : !ur:ie glo4ale "3 . ,0 ) et rcidi:e 4 . 20 )
Contre;indication! &Nge3 tat ph-!iologi+ue3 co;mor4idit!3 into6ication alcooli+ue acti:e3
reu! dOun traitement au long cour!*3 et pnurie de greon! limitent le! indication!
Dlai a:ant TH de ( moi! : ri!+ue de progre!!ion tumorale ;9 traitement L d/attente MP
pa! clairement dini!C
e!!ai! thrapeuti+ue! !ouhaita4le
chimioem4oli!ation3 r!ection ou de!truction percutaneC
TH a:ec donneur :i:ant en:i!age !i dlai d/attente e6ce!!i3 mai! e!t et re!tera
:rai!em4la4lement3 marginaleC
Traitement! . :i!e curati:e

Tran!plantation :
>ree in toto :
Eetran!platation orthotopi+ue
$hunt temporaire porto;ca:e
Techni+ue pigg- 4acI
Eeper portale pui! art et 4iliaire!
$plit Ji:er
Donneur :i:ant
#oie au6iliaire
Traitement! . :i!e curati:e

Ee!ection :
CHC !ur cirrho!e : patient! Child; ?ugh % et pa! de !igne d/h-perten!ion
portale
1olume oie re!tant 9 40 ) :olume hpati+ue total
Fortalit po!t;opratoire G ( )3
% ( an! !ur:ie glo4ale (0 ) et !an! rcidi:e 30 ) $i rcurrence3 !ur:ie
91 an
Meilleur candidat la rsection : 1 seul nodule < 5 cm.
Idalement3 la r!ection d/un CHC : r!ection anatomi+ue3 marge! de 2
cm
Japaro!copie : e6ten!ion de! indication! de r!ection! limite! au6
patient! Child;?ugh 0 a-ant de petite! tumeur! !upericielle!
Traitement! . :i!e curati:e

Ee!ection :
Ja r!ection anatomi+ue e!t un acteur prono!ti+ue a:ora4le en terme de
!ur:ie glo4ale et !ur:ie !an! rcidi:e
Ja r!ection non anatomi+ue e!t une alternati:e lor!+ue la r!ection
anatomi+ue ne peut Btre aite dan! de! condition! optimale! de !curit
Ja r!ection anatomi+ue e!t recommande du ait de la tendance .
l/en:ahi!!ement portal3 dan! le 4ut de diminuer le ri!+ue de mta!ta!e!
!atellite!
Elle apporte de meilleur! r!ultat! en terme de !ur:ie glo4ale et !an!
rcidi:e3 !an! +u/il - ait une dirence !igniicati:e en terme de
complication! per;opratoire!3 de tau6 de mor4i;mortalit
Je tau6 de rcidi:e locale e!t moin! important +u/en ca! de tumorectomie
CC IC a4!olue! : in!ui!ance hpato;cellulaire3 atrophie hpati+ue et
throm4o!e portale tronculaire
Traitement! . :i!e curati:e

De!truction percutane :
%lternati:e . la chirurgie
?r!er:e le parench-me non tumoral
%lcooli!ation remplace par radior+uence : !ur:ie !an! rcidi:e locale et
glo4ale plu! longue
en:i!agea4le !i :
tumeur G 3 cm
acce!!i4le . la ponction !ou! chographie ou !canner3
pa! !upericielle et . di!tance du hile3 de! gro!!e! :oie! 4iliaire! et de! gro! :ai!!eau6
Impo!!i4ilit radior+uence : alcooli!ation percutane alternati:e CHC G
2cm
Comparai!on E#/EC : tau6 de !ur:ie (an! identi+ue3 plu! de rcidi:e!
a:ec E# &Hung HHC et alC ClinC>a!troenterolCHepatol 2011Q5:'5;,"*
Traitement! ad8u:ant!

%pr7! r!ection ou de!truction percutane :

Ei!+ue tr7! le: de rcidi:e locale &chec ttt* ou . di!tance &nou:eau
CHC*
Traitement ad8u:ant a l/tude:
E!!ai in8ection intra;artrielle hpati+ue de lipiodol radioacti
Immunothrapie pa!!i:e
%dmini!tration de rtinoRde!
$orani4 &e!!ai $TSEF apr7! r!ection3 e!!ai apr7! tran!plant*
?a! !ui!ament de preu:e! pour l/in!tant
Traitement! palliati!

Chimioem4oli!aton artrielle :
In8ection antimitoti+ue artere hepati+ue < em4oli!ation
=et eet anti;tumoral car h-perartriali!ation de! CHC
?a! de gain a:r en !ur:ie
?aroi! en attendant tran!plantation
J/indication con!en!uelle pour la CE e!t L traitement palliati de premi7re
ligne de! CHC :olu! &!urtout multinodulaire*3 en l/a4!ence de
mta!ta!e et d/anomalie !igniicati:e du lu6 portal3 che@ le! malade!
Child;?ugh %3 &le! throm4o!e! portale! non tronculaire! ne !ont pa! une
contre;indication* ou :entuellement 03 a!-mptomati+ue! et en 4on tat
gnral &!tade SF$ 0* M
Traitement! palliati!

Traitement! mdicamenteu6 :
?a! d/hormonothrapie utile
$orani4 :
$eule chimiothrapie a:ec 4nice en !ur:ie glo4ale actuellement
Inhi4iteur protine Iina!e a:ec dou4le action3 inhi4ant proli cell et angiogn7!e
?ar :oie orale . la do!e de 400mg
$an! amlioration de la !ur:ie !an! progre!!ion clini+ue et !an! +u/il !oit con!tat de rpon!e!
tumorale!
L Traitement palliatif du CC non li!i"le pour un traitement spcifi#ue $T% rsection
chirur!icale% destruction percutane% C&'% ou en rcidi(e apr)s traitement spcifi#ue% che* les
malades en tat !nral conser( $+M, - .' et Child-/u!h A 0
%rrBt du traitement +uand progre!!ion tumorale a:re en imagerie et inclu!ion dan! un e!!ai de
traitement de deu6i7me ligneC
Erlotini43 0ri:ani4 . l/tude
$ui:i et !ur:eillance
IEF modalit de choi6 pour !ur:eillance po!t;thrapeuti+ue du oie
$canner thoraci+ue modalit de choi6 pour !ur:eiller le! poumon!
Crit7re! de 8ugement : EECI$T modii! &partie de la tumeur prenant le
contra!te . la pha!e artrielle3 tumeur L :ia4le M* :
rpon!e compl7te !i di!parition de! l!ion! ci4le!3
rpon!e partielle !i diminution d/au moin! 30 ) de la !omme de! diam7tre! de! tumeur! L :ia4le!
M
progre!!ion !i apparition d/une nou:elle l!ion L :ia4le M ou augmentation d/au moin! 20 ) de la
!omme de! diam7tre! de! tumeur! L :ia4le! M3 en prenant comme rrence la plu! petite !omme
de ce! diam7tre! depui! le d4ut du traitement3
!ta4ili!ation dan! tou! le! autre! ca!
$i %#? le:e a:ant traitement3 normali!ation apr7! traitement curati
autre argument important d/eicacit thrapeuti+ueC
Dan! ce ca!3 le do!age priodi+ue de l/%#? e!t galement recommand pour dpi!ter une
rcidi:e
$ui:i et !ur:eillance

%pr7! tran!plantation :
$ur:eillance troite 2 an!
$ite! e6tra;hpati+ue! &!urtout poumon* +t! atteint! !i rcidi:e

%pr7! r!ection ou de!truction percutane :

Tau6 le: de rcidi:e e!!entiellement hpati+ue
$ur:eillance troite :
Clini+ue < 4iologie &te!t hpati+ue! et %#?* tou! le! 3 moi! la premi7re anne pui! tou! le! " moi!
$canner thoraci+ue tou! le! " moi! pendant 2 an!
Imagerie hpati+ue : on di!tingue deu6 priode! !ucce!!i:e! :
$ur:eillance po!t;thrapeuti+ue : IEF &ou . daut TDF* hpati+ue ; chographie du oie par un oprateur entraTn en alternance tou! le! 3
moi! pendant 2 &. 3* an!C
%pr7! cette !ur:eillance3 dtection de nou:eau6 CHC : IEF &ou . daut TDF* hpati+ue SA A$ hpati+ue tou! le! " moi! . :ieC
$ui:i et !ur:eillance

%pr7! chimioem4oli!ation :
ContrUle . " !emaine! a:ec :aluation clini+ue < 4iologie &te!t
hpati+ue! et %#?* < IEF hpati+ue &< !canner !an! in8ection !i
utili!ation d/une chimioem4oli!ation lipiodole*C

En ca! de traitement par !orani4 :

!ur:eillance clini+ue < 4iologie &te!t hpati+ue! et %#?* tou! le! moi!
Imagerie tou! le! 2;3 moi! par !canner thoraco;a4domino;pel:ien ou IEF
hpati+ue et !canner thoraci+ueC
0i4liographie
Erlinger $3 0enhamou J?C Cirrho!e : a!pect! clini+ue!C In: 0enhamou J?3 0ircher J3 FcInt-re =3 Ei@@etto F3 Eod7! JC Hpatologie clini+ue3 2i7me dition3 dirig par Jean;?ierre 0enhamouC ?ari!: #lammarion Fdecine;$cience!Q 2002C pC "25;41C
Hpatocarcinome : +ue doit !a:oir le praticien P Ee: Fed $ui!!e 2011Q':22,;225
0rui6 J3 $herman F. Management of hepatocellular carcinoma : An update. Hepatology 2010, epub ahead of print. www.aasld.org/practiceguidelines/ages/!ortableractice"uidelinesAlpha.asp#
?ache I3 et al. rise en charge du carcinome h$patocellulaire en 2010. %e& Med !uisse 2010'(:1)*+202. http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php,-sid.,/(0)
Tempia;Caliera %%3 et al. 1e carcinome h$patocellulaire : une approche multidisciplinaire. %e& Med !uisse 2000'1:1(21+). http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php,-sid.,0/)/
0ecIer CD3 et al. 2hermoablation percutan$e de tumeurs h$pati3ues par radiofr$3uence. Med Hyg 2001'0):2*2. http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php,-sid.211,2
Je!urtel F3 et al. lace de la chimio+embolisation dans le traitement du carcinome h$patocellulaire non r$s$cable. Med Hyg 200,'(1:104/. http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php,-sid.2,000
Jlo:et J3 et al. !orafenib in ad&anced hepatocellular carcinoma. 5 6ngl 7 Med 200*',0):,4*+)0.VFedlineW
?ecI;Eado!a:l8e:ic F3 et al. 8onsensus on the current use of sorafenib for the treatment of hepatocellular carcinoma. 6ur 7 "astroenterol Hepatol 2010'22:,)1+*.
?enn IC Hepatic tran!plantation or primar- and meta!tatic cancer! o the li:erC $urger- 1551 Q110 :'2";'3(C
Hou4en XY3 FcCall JJC Ji:er tran!plantation or hepatocellular carcinoma in patient! Zithout underla-ing li:er di!ea!e : a !-!tematic re:ieZC Ji:er Tran!pl $urg 1555Q(:51;5(C
FinagaZa F3 FaIuuchi F3 TaIa-ama T3 Shtomo XC $election or hepatectom- in patient! Zith hepatocellular carcinoma and portal :ein tumor throm4u!C %nn $urg 2001 Q233 :3'5;3,4C
Fion #3 >ro@el J3 0oillot S3 ?aliard ?3 0erger #C %dult cirrhotic li:er e6plant!: precancerou! le!ion! and undetected !mall hepatocellular carcinoma!C >a!troenterolog- 155" Q111:1(,';52C
0i!muth H3 Chiche J3 %dam E3 Ca!taing D3 Diamond T3 Denni!on %C Ji:er re!ection :er!u! tran!plantation or hepatocellular carcinoma in cirrhotic patient!C %nn $urg 1553 Q21,:14(;(1C
Fa@@aerro 13 Eegalia E3 Doci E3 %ndreola $3 ?ul:irenti %3 0o@@etti #3 Fontalto #3 %mmatuna F3 Fora4ito %3 >ennari JC Ji:er tran!plantation or treatment o !mall hepatocellular carcinoma! in patient! Zith cirrho!i!C = Engl J Fed 155"Q334:"53;"55C
Fa8no ?E3 %dam E3 0i!muth H3 Ca!taing D3 %riche %3 Xri!!at J3 ?errin H3 %@oula- DC Inluence o preoperati:e tran!arterial lipiodol chemoem4oli@ation on re!ection and tran!plantation or hepatocellular carcinoma in patient! Zith cirrho!i!C %nn $urg
155' Q22" :",,;'01C
Jlo:ett JF3 #u!ter J3 0rui6 JC Intention;to;treat anal-!i! o !urgical treatment or earl- hepatocellular carcinoma: re!ection :er!u! tran!plantationC Hepatolog- 1555 Q30 :1434;1440C
0elghiti J3 ?ani! [3 #arge! S3 0enhamou J?3 #It #C Intrahepatic recurrence ater re!ection o hepatocellular carcinoma complicating cirrho!i!C %nn $urg 1551 Q214 :1114;111'C
0rui6 J3 Ca!tell! %3 0o!ch J3 #eu #3 #u!ter J3 >arcia;?agan JC3 1i!a J3 0ru C3 Eode! JC $urgical re!ection o hepatocellular carcinoma in cirrhotic patient! : progno!tic :alue o preoperati:e portal pre!!ureC >a!troenterolog- 155" Q111 :101,;1022C
#arge! S3 Fala!!agne 03 #le8ou J#3 0al@an $3 $au:anet %3 0elghiti JC Ei!I o ma8or li:er re!ection in patient! Zith underl-ing chronic li:er di!ea!e : a reapprai!alC %nn $urg 1555 Q225 :210;21(C
Hung HHC et alC ClinC>a!troenterolCHepatol 2011Q5:'5;,"
Hepatocellular 8arcinoma: diagnostic criteria in 200) 7ean+8laude 9arbare
http://ZZZC!ngeCorg/
0i4liographie
DI>E$TI1E S=CSJS>[/ $AE>IC%J ?E%CTICE$C>AIDEJI=E$ S# THE #EE=CH $SCIET[ S# DI>E$TI1E $AE>EE[ %=D THE #EE=CH %$$SCI%TIS= S# HE?%TS0IJI%E[ $AE>EE[ %=D JI1EE
TE%=$?J%=T%TIS= %uteur : Commi!!ion d/:aluation de la $#CD
%lgorithme de traitement H :an :lierberghe, ; 9orbath, 7 <elwaide et al: Acta "astroenterol 9elg 200/
Hourmaud Slli:ier IC3 Chiche JC 2raitement du 8H8 sur cirrhose 78: Mars 200/ &ol 1/1 n=2 p.41+*,
1illierme FC?3 ?aradi! 1C3 Chirico FC3 Ca!taing DC3 0elghiti JC3 $ou4rane DC3 0ar4en JCCC3 #arge! SC >uoi de neuf dans la prise en charge du carcinome h$patocellulaire sur cirrhose - 78: ?e& 2010 &ol.1/4 n=1 p.,+1/
Eegim4eau JCFC3 Xianmane!h EC3 #arge! SC3 Dondero #C3 $au:anet %C3 0elghiti JC %$section anatomi3ue &ersus tumorectomie pour traitement chirurgical du petit carcinome h$patocellulaire : r$sultats d@une $tude
comparati&e non randomis$e 78: !ept 2002 &ol 1,) n= / p.2/2+2/)
Tomimaru [C3 and all 63ui&alent outcomes after anatomical and non anatomical resection of small hepatocellular carcinoma in patients with preser&ed li&er function <ig <is !ci 2012 Mars'
Xami-ama TC3 and all 2he impact of anatomical resection for hepatocellular carcinoma that meets the Milan criteria 7 !urg Ancol 2010 7an& 1' 101B1C : 0/+(0
$aZada TC3et all 8linical outcomes of hepatectomy for hepatocellular carcinoma no longer than 2cm in diameter Dorld 7 !urg 2011 ?eb' ,0B2C : ,44+*0
[ama@aIi SC3 et all 8omparison of the outcomes between anatomical resection and limited resection for single hepatocellular carcinoma no longer than 0 cm in diameter : a single+later study 7 Hepatobiliary ancreat
!ci 2010 May' 14B,C : ,/)+0*
Xo4a-a!hi %C3 ronostic impact of anatomical resection on early and late intra hepatic recurrence in patients with hepatocellular carcinoma 7 Hepatobiliary ancreat !urg 200*' 10B0C : 010+21
Eguchi $C3 8omparison of the outcomes between an anatomical subsegmentectomyand a non anatomical minor hepatectomy for single hepatocellular carcinoma based on a 7apanese nationwide sur&ey !urgery
200* Apr' 1/0B/C : /()+4*
Cho [03 Anatomic &ersus non anatomic resection for small single hepatocellular carcinoma Hepatogastroenterology 2004 !ep ' 0/B4*C : 14((+)
TanaIa XC3 $himada HC3 Fat!umoto CC3 Fat!uo XC3 =agano [C3 Endo IC and Togo $C3 Anatomic &ersus limited non anatomic resection for solitary hepatocellular carcinoma !urgery 200* May' 1/, : (04+10
Ha!egaZa XC3 XoIudo =C3 Imamura HC3 Fat!u-ama [C3 %oIi TC3 FinagaZa FC3 $ano XC3 $ugaZara [C3 TaIa-ama TC3 FaIuuchi FC rognostic impact of anatomic resection for hepatocellular carcinoma Ann !urg
2000'2/2: 202E20)
1arela FC3 $ala FC3 Jlo:et JCFC3 0rui6 JC 2reatment of hepatocellular carcinoma: is there an optimal strategy- 8ancer treatement %e&iew 200,' 2) : ))+10/
\hou [C3 ]u DC3 Yu JC3 Ji 0C Meta+analysis of anatomical resection &ersus non anatomical for hepatocellular carcinoma 1angenbecFs Arch !urg 2011 Act' ,)(B4C : 110)+14
Chen [C3 and all !ur&i&al after anatomic resection &ersus non anatomic resection for hepatocellular carcinoma : a meta+analysis <ig <is !ci 2011 7uin' 0(B(C : 1(2(+,,
Th!auru! =ational de Cancrologie Dige!ti:e : Carcinome hpato;cellulaire =o: 2011
Eecommandation! de la $#CD ; Cancrologie Dige!ti:e : ?rati+ue! chirurgicale! #: 2005
Carcinome Hpatocellulaire ^uelle e!t la place de la Chimiothrapie P >ille! ?elletier
%osmorduc et al "astroenterol 8lin 9iol 2010
0i4liographie

AGenne et al 6ur 7 "astroenterol Hepatol 2010' Dorns et al 7 8lin "astroenterol 200)' inter et al Ancologist 200)

%A<;"6 A?6? recommendations. "astroenterol 8lin 9iol 200*',2:,+4.

6ssai !HA% 1lo&et 5 6ngl 7 Med 200*

Je point !ur le! techni+ue! d/em4oli!ation de! hepatocarinome! Johann clouet