LA MAISON DE LECOUTE ET DE LACTIVITE

M D E A

La Malson de l'LcouLe de l'AcLlvlLe - 10, rue ColberL - 13001 Marsellle - 06 07 47 03 30
ConLacL : franck.wattel@lamaisondelecoute.fr - SlreL 793 382 722 00013 - AL 9499Z
8ULLL1IN D'ADnLSICN ANNLL 2013
Structure :....................................................
keprsentant |ga| :.............................................
Adresse :.....................................................
Code osta| :.................V|||e :..............................
1|phone :...................Ma|| :..............................
I'adhre La Ma|son de |'Lcoute et de |'Act|v|t (MDLA) :
Cotisation personne morale : 100
Cette cot|sat|on donne |'adhrent |a qua||t de :
Membre usager . 5oot membtes osoqets, les petsoooes pbyslpoes oo motoles boflcloot Jes
ptestotloos Je lossoclotloo.
Membre actif . 5oot membtes octlfs les petsoooes pol pottlclpeot lo vle ossoclotlve, lo qestloo
et oo Jveloppemeot Je lossoclotloo.
Membre associ: 5oot membtes ossocls les petsoooes pbyslpoes oo motoles pol oot soosctlt
oox objectlfs Je lo Molsoo Je lcoote et Je lActlvlt et pol eo ossoteot le telols et le toyoooemeot oo
olveoo locol, tqloool et ootloool.
Membre dhonneur: 5oot membtes Jboooeot les petsoooollts oyoot teoJo oo pol teoJeot Jes
setvlces slqools loJmlolsttotloo oo pol soot sosceptlbles Je folte boflclet lo Molsoo Je lcoote et Je
lActlvlt Je leot toyoooemeot petsoooel.
Mode de pa|ement :
Chque ( |'ordre de MDEA) Lspces

Ia|t en deux exemp|a|res Marse|||e, |e.........

L'adhrent : MDLA
S|gnature S|gnature