Mandat de prlvement SEPA

Le prlvement mensuel, pensez-y !

Allgez vos dpenses, optez pour labonnement annuel avec paiement par prlvement mensuel !
Le prlvement seffectue en 11mensualits, le premier versement tant pay au comptant lors de lachat, sauf du 20/06 au 19/08 pour un abonnement valable partir de septembre (prlvement sur 12 mois dans ce cas).

Rglement et arrt tarifaire

Extraits
La carte peut faire lobjet dun duplicata (nombre illimit) pour un prix unitaire de 10 5. Tous les titres (carnets et abonnements) peuvent alors tre transfrs sur le duplicata de la carte dans un dlai de 48 heures. Pendant ce laps de temps, le client se verra dot dun Ticket duplicata 48 h 00 gratuit, valable compter de la date et heure doblitration. Au-del de ce dlai et quelle quen soit la raison, le demandeur doit acquitter un titre de transport pour utiliser les services. chaque trajet, le client doit tre porteur dun titre de transport valide. Tout titre doit tre oblitr ou valid et prsent chaque contrle effectu ou la demande du conducteur-receveur sous peine damende. Le paiement des abonnements annuels par prlvement automatique est possible (sauf abonnement annuel trajet simple scolaire) sous rserve dacceptation du dossier par T2C. Tout dfaut de prlvement entranera la rsiliation distance de labonnement et lobligation de paiement des chances impayes et des frais engendrs par le dfaut de paiement (10 5 de frais de dossier par chance impaye + 15 5 de frais de rsiliation de labonnement). Les abonnements annuels peuvent faire lobjet dun remboursement (sauf abonnement annuel trajet simple scolaire) en cas de dcs, perte demploi, changement de domicile pour raison professionnelle en dehors du primtre des transports urbains (hors stage), hospitalisation suprieure 1 mois. Dans tous les cas, les critres doivent se rapporter labonn(e) et revtir un caractre imprvisible. Un justicatif doit tre fourni. Tout mois commenc est d. Une carte dtriore est une carte ne fonctionnant plus (dite muette ) et prsentant un ou plusieurs dfauts apparents, visibles lil nu, et compare une carte vierge. La carte demeure la proprit de T2C. Les informations recueillies sur ce document sont exclusivement destines traiter votre demande. Conformment la loi informatique et liberts no 78-17 du 6/01/78, vous bnciez dun droit daccs et de rectication des informations qui vous concernent, et dun droit dopposition la conservation, sous format numrique, de votre photo didentit. Si vous souhaitez exercer ces droits et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser lEspace T2C. Le rglement public T2C complet, ainsi que larrt tarifaire sont disponibles sur simple demande lEspace T2C.

Formulaire
dabonnement
du 1er partir juillet 2013
1 tic
zelda - 13.1484 - 130523 - Cr. photos : Istockphoto, Fotolia

Identit du payeur, titulaire du compte

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prnom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : N, rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Code postal

Ville

1h10 de validit
une seule oblitration
p prsenter au conducteur chaque monte dans le bus

N tl. :

Compte dbiter
BIC IBAN

infolignes 04 73 28 70 00

Type de paiement : rcurrent

Permet de recharger :
abonnements carnets de tickets tickets 24h ou hebdomadaires
La carte modepass doit tre valide chaque monte

tablissement teneur du compte dbiter

tablissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N, rue : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal

Ville

de ville
www.t2c.fr 2c
Espace ce T T2C 24, bd Charles rles de Gaulle 63000 Clermont-Ferrand rmo
Du lundi undi au vendredi de 8 h 30 18 h 00 et le samedi de 8 h 30 12 h 15 et de 14 h 0 00 17 h 00
Ce formulaire est imprim selon des normes environnementales.

un mode

Rfrence unique de mandat SEPA (RUM)

Cases rserves aux services T2C.

Mail : info@t2c.fr o@

www.t2c.fr

Ne pas oublier de joindre un R.I.B.

Dsignation du crancier : Rgie EPIC T2C - 17, bd R. Schuman 63000 Clermont-Ferrand - France. Identiant crancier SEPA : FR 72 ZZZ 43 5699
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez (A) la rgie EPIC T2C envoyer des instructions votre banque pour dbiter votre compte, et (B) votre banque dbiter votre compte conformment aux instructions de la rgie EPIC T2C.Vous bnciez du droit dtre rembours par votre banque selon les conditions dcrites dans la convention que vous avez passe avec elle. Toute demande de remboursement doit tre prsente : 1 - dans les 8 semaines suivant la date de dbit de votre compte pour un prlvement autoris. 2 - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prlvement non autoris. Tous les champs sont obligatoires. Note : vos droits concernant le prsent mandat sont expliqus dans un document que vous pouvez obtenir auprs de votre banque.

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Station n Lagarlaye L Inf nfolignes : 0 04 73 28 70 00 Renseignements ements horaires, hor itinraires, tarifs
Du lundi i au vendredi vendre de 8 h 30 12 h 00 et de 14 h 00 18 h 00 et le samedi amedi de 10 h 00 17 h 00
T2C 2C sige s social : Standard : 04 73 3 28 56 5 56 - Fax : 04 73 27 95 61

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Date : Signature obligatoire du titulaire du compte :

de ville

un mode

Formulaire dabonnement (tarifs au 1er juillet 2013)

1 formulaire par personne

Cration de la carte
Tous les abonnements sont chargs sur carte tablie uniquement lEspace T2C. Pour tre en rgle, votre carte doit tre charge dun abonnement en cours de validit et vous devez la valider chaque monte dans le bus ou dans le tram, mme en correspondance.
Rglement obligatoire de 3 7 pour les frais dtablissement . .

3,00 7 436,80 7 43,80 7 13,90 7 327,60 7

Une seule demande par formulaire

Pour tous
Abonnement annuel pour tous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
compter du :
Soit 36,40 H x 12mois avec prlvement.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

M.
Prnom :

Mme

Mlle

Pices fournir lors de ltablissement de la carte :

Pice didentit. Justicatif de domicile. Photo didentit rcente en couleur (format 3,5 x 4,5 cm). 3 F pour frais dtablissement de la carte.
NOUVEAU

Abonnement mensuel pour tous

Mois de :

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Abonnement hebdo pour tous

Pour les Seniors

Abonnement annuel Senior*
compter du :
* Abonnements rservs aux 60 ans et plus.

Date de naissance :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soit 27,30 H x 12mois avec prlvement.

Nom du tuteur :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vous navez plus besoin de fournir un justicatif de scolarit ou une attestation dinscription pour souscrire un abonnement annuel scolaire si vous avez moins de 18 ans.

Prnom du tuteur :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soit 20,50 H x 12mois avec prlvement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Pour les Jeunes - tudiants

Abonnement annuel Jeune - tudiant**
Du 01/09/13 au 31/08/14 Mois de :

246,00 7 28,90 7

Adresse :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Avant de vous rendre lEspace T2C, vriez que votre dossier est complet.

Sa dure de validit est limite 5 ans : la date dexpiration tant indique sur la carte. Pass cette date, vous ne pourrez plus circuler sur le rseau. Avant expiration de votre carte, rendez-vous lEspace T2C muni dune photo didentit rcente en couleur (format 3,5 x 4,5 cm) et 3 5 pour les frais de renouvellement.

Abonnement mensuel Jeune - tudiant**

Code postal : Tlphone :

Ville :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

** Abonnements rservs aux -26 ans et aux tudiants +26 ans sous conditions. Abonnement annuel non rsiliable en cours danne.(sauf causes mentionnes dans larrt tarifaire du SMTC.)

Pour les Scolaires

La rduction des tarifs scolaires est permise grce laide apporte son nancement par le Conseil Gnral du Puy-de-Dme.

Vous souhaitez renouveler votre abonnement ?

Titres
Abonnement par prlvement automatique (tous prols) Abonnement pour tous mensuel ou annuel Abonnement Jeune - tudiant mensuel ou annuel Abonnement Scolaire mensuel ou annuel Abonnement Senior annuel

Abonnement annuel Scolaire ***

Du 01/09/13 au 31/08/14 Mois de :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soit 16,10 H x 12mois avec prlvement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

193,20 7 19,40 7 136,00 7

Distributeurs de titres

Dpositaires

Espace T2C

Abonnement mensuel Scolaire ***

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

*** Abonnements rservs aux -18 ans et aux scolaires +18 ans sous conditions. Abonnement annuel non rsiliable en cours danne.(sauf causes mentionnes dans larrt tarifaire du SMTC.)

Mensuel et annuel jusqu votre 26e anniversaire Mensuel uniquement Mensuel jusqu votre e 26 anniversaire

Abonnement annuel Trajet Simple Scolaire

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

Avant de vous rendre lEspace T2C vriez que votre dossier est complet : Le formulaire dabonnement. Une pice didentit. Abonnement annuel trajet simple scolaire et abonnement pour les scolaires +18 ans : un certicat de scolarit ou attestation dinscription. Abonnement pour les tudiants de +26 ans : une carte dtudiant ou une attestation dinscription mentionnant le statut tudiant. Abonnement PDE : une attestation demployeur. Lautorisation de prlvement automatique pour lannuel par prlvement. Le RIB pour le prlvement automatique. Le rglement pour la carte et pour labonnement.

Valable uniquement du 03/09/13 au 04/07/14. Un seul aller-retour par jour scolaire, sur la ligne permettant deffectuer le trajet le plus direct entre votre domicile et votre tablissement scolaire. Payable au comptant, non modiable et non rsiliable.

Ligne : ...................................... Via ligne : ...................................................... Pice joindre : certicat de scolarit ou attestation dinscription, obligatoire pour souscrire un annuel Trajet Simple Scolaire.

Attestation dinscription remplir par ltablissement scolaire

(uniquement pour les abonns Scolaires +18 ans et annuels Trajet Simple Scolaire)

Autres
Abonnement annuel PDE ****
Pour les entreprises et administrations signataires dune convention PDE compter du :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Soit 30,90 H x 12mois avec prlvement.

370,80 7

Mensuel et annuel Mensuel uniquement jusqu votre jusqu votre 18e anniversaire 18e anniversaire Annuel Une fois votre statut mis jour lEspace T2C

Abonnement mensuel PDE **** . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

****Pice joindre : compter du : Mois de : . . . . . . . . . attestation demployeur
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

37,20 7 540,00 7

Carte annuelle pour tous au porteur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

tablissement lissement scolaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Je soussign(e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . certie que : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . est inscrit(e) dans mon tablissement pour la rentre 2013 en classe de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fait : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature et cachet :

Total :

..................,.......

Date :