Utilisation des changeurs de chaleur et d'humidit pour la ventilation artificielle Introduction

Le dveloppement de la ventilation mcanique en anesthsie et en ranimation a gnr un bon nombre de complications, l'origine d'une augmentation importante de la morbidit, de la mortalit et du cot d'hospitalisation. Certaines de ces complications sont dues une mauvaise prservation de la temprature et du contenu en vapeur d'eau des gaz inspirs (tableau I . !ans les circonstances normales de ventilation, les gaz inspirs sont progressivement rchau""s et humidi"is lors de leur passage dans les voies ariennes suprieures. Les composants internes du nez humain, de la bouche et du phar#n$ capturent la chaleur et l'humidit des gaz durant l'e$piration, et les restituent l'inspiration ("ig % . Lors de l'intubation endotrachale, les voies ariennes suprieures sont court&circuites. L'humidi"ication et le rchau""ement des gaz inspirs sont alors totalement pris en charge par les voies ariennes intrathoraciques. 'ne ventilation avec des gaz "roids et secs est responsable de plusieurs t#pes de complications ( une h#pothermie par une augmentation des pertes d'nergie ) une perte d'eau ) des dg*ts pithliau$ et de la "onction ciliaire ) des atlectasies ) une perturbation de la mcanique ventilatoire et des changes gazeu$ (tableau I . + l'inverse, une ventilation avec des gaz inspirs trop chauds peut provoquer une h#perh#dratation, des brlures trachales, et des atlectasies responsables d'h#po$ie.

Techniques d'humidification et de rchauffement des gaz inspirs

L'humidit et la temprature d'un gaz sont interdpendantes. La temprature d'un gaz dtermine son point de saturation en vapeur d'eau, l'h#gromtrie absolue saturation (,as . L',as est la quantit ma$imale de vapeur d'eau que peut contenir un volume de gaz une temprature donne [17]. L',as est e$prime en milligrammes d'eau par litre de gaz (mg-L . Cette valeur de ,as est obtenue partir de tables [19]. L'humidit absolue (,a est la quantit de vapeur d'eau que contient un gaz une temprature donne (mg-L . L'humidit relative (,r est l'humidit d'un gaz e$prime en pourcentage de la quantit ma$imale de vapeur d'eau que peut contenir ce gaz une temprature donne (,a-,as . Les variations de temprature d'un gaz "ont varier son ,r ("ig . .

changeurs de chaleur et d'humidit (ECH)

L'/C, est plac entre la sonde endotrachale et la pi0ce en 1 du ventilateur ("ig 2 . Il doit 3tre au&dessus de la sonde, de mani0re ce que l'eau condense et les scrtions du patient, en se dposant dans le nez arti"iciel, n'augmentent pas la rsistance l'coulement des gaz. Les arosols ne peuvent 3tre positionns qu'entre le "iltre et la sonde d'intubation. Le remplacement des /C, s'e""ectue intervalles rguliers (c" in"ra , a"in de limiter la pullulation bactrienne, de diminuer leur rsistance au$ gaz inspirs et de restaurer de meilleures capacits de conditionnement des gaz inspirs. Principe de fonctionnement des changeurs de chaleur et d'humidit hydrophobes L'/C, h#drophobe est constitu d'une membrane perce de pores. Ces pores ont un diam0tre appro$imati" de 4,. 5m. Les gaz et la vapeur d'eau peuvent passer travers mais pas l'eau, sous "orme liquide au$ pressions habituellement utilises lors de la ventilation mcanique. Les rsistances inspiratoires a6outes sont tr0s "aibles. L'/C, h#drophobe "onctionne comme un nez humain (d'o7 l'appellation de 8 nez arti"iciel 9 , capturant la vapeur d'eau et l'nergie des gaz e$pirs et les restituant lors de l'inspiration suivante. L'air e$hal des poumons est 2: ;C et %44 < d',r (,a = >> mg , .?-L ("ig > . /n cas de re"roidissement de l'air e$pir, l',as et donc l',a diminuent ) l',r reste %44 <. La vapeur d'eau se trans"orme en eau de condensation sur les sur"aces avoisinantes ou en tr0s petites gouttes d'eau en suspension dans le gaz. L'air e$pir atteint l'e$trmit de la sonde d'intubation une temprature d'environ 22 ;C. @i l'humidit relative est tou6ours de %44 <, l',a en revanche n'est plus que de 2A mg-L. Il

# a donc B mg d',.?-L qui se sont condenss sur le tra6et des voies naturelles et arti"icielles. Cuand l'air e$pir atteint l'/C,, l'eau se dpose sur les sur"aces du compartiment condenseur, ce qui lib0re la chaleur latente de vapeur d'eau. Cette nergie chau""e le nez arti"iciel. La temprature du gaz qui quitte le "iltre est plus basse. @i le gaz e$pir sort du "iltre .. ;C, l'humidit absolue de ce gaz est de .4 mg , .?-L. Il reste donc %A mg de vapeur d'eau par litre de gaz dans l'/C, associs la chaleur latente de vaporisation de l'eau. Dlus la di""rence de temprature est importante entre les cEts patient et ventilateur du "iltre, et plus la quantit de chaleur et d'humidit conserve est importante. + l'inspiration suivante, l'/C, transmet la chaleur et l'humidit emmagasines lors de l'e$piration, c'est&&dire %B mg ,.?-L. La sonde "ournit de > F mg de vapeur d', .?-L de gaz. Gu total, l'/C, et la sonde trachale "ournissent environ .F mg , .?-L de gaz. Le patient doit "ournir, par son arbre bronchique, l'humidit et la chaleur complmentaires, pour arriver au$ valeurs ph#siologiques alvolaires de >> mg de vapeur d'eau par litre de gaz pour une temprature de 2: ;C. changeurs de chaleur et d'humidit hygroscopi ues Gu simple phnom0ne ph#sique de l'/C, h#drophobe, est a6oute une "i$ation chimique de l'eau ("ig > . La couche h#groscopique est constitue de laine ou de mousse, ou d'autres matriau$ rev3tus par du chlorure de calcium, de magnsium, d'aluminium ou de lithium, qui retiennent l'humidit. + l'e$piration, une partie de l'eau se condense dans le compartiment condenseur, une autre partie est retenue dans le compartiment h#groscopique, et sera libre passivement lors de l'inspiration suivante. La chaleur accumule par l'/C, sert uniquement rchau""er l'air, et non plus vaporiser l'eau. La rsistance de ce t#pe d'/C, est "aible, mais peut augmenter en cas d'e$c0s de rtention d'eau.

Humidificateurs ! eau froide et chauffants

Il e$iste deu$ t#pes d'humidi"icateurs eau "roide ( les humidi"icateurs lchage et les humidi"icateurs bulles. Ces appareils ont t progressivement abandonns, du "ait de leurs "aibles per"ormances. Les humidi"icateurs chau""ants (,C sont au6ourd'hui considrs comme les humidi"icateurs de r"rence ("ig F . L'eau est "ournie sous "orme de vapeur. L'appareil permet de dlivrer des gaz totalement saturs en vapeur d'eau. !e nombreu$ s#st0mes ont un rservoir avec une source de chaleur immerge, d'autres emploient une source de chaleur ad6acente ou une chambre de chau""age. L',C est mont sur le circuit inspiratoire, 6uste la sortie du ventilateur. Les mod0les les plus sophistiqus ont une rsistance chau""ante dans le circuit inspiratoire, 6usqu' la pi0ce en 1. Les gaz inspirs sont ainsi maintenus temprature constante, a"in de diminuer la condensation de vapeur d'eau sur les tu#au$ du circuit inspiratoire. 'n thermom0tre, situ au niveau de la pi0ce en 1, permet un contrEle de la temprature des gaz inspirs. Le personnel in"irmier prenant en charge ce t#pe de matriel doit 3tre correctement "orm pour (

surveiller les branchements lectriques, les niveaux d'eau ; vrifier que les circuits sont correctement monts ; remplir le rservoir d'eau de manire aseptique

L',C avec une chambre d'humidi"ication et un "il strilisable est le plus conomique. Il cote environ HH4 euros par an. Comme il n'est utilis qu'environ 244 6ours par an, son pri$ de revient est de 2,2 euros par 6our [1]. Ce cot ne comprend pas l'investissement humain. L'utilisation des ,C comporte quelques inconvnients (tableau II . L'absence de monitorage de la temprature inspiratoire e$pose le patient ventil un risque de brlure trachale ou d'h#perh#dratation. !'autre part, une contamination bactrienne des circuits du ventilateur survient rapidement, ce qui peut donc e$poser des patients une in"ection nosocomiale. Le raccord annel est la pi0ce la plus contamine. Les circuits inspiratoire et e$piratoire sont alors rapidement contamins ( 22 < la deu$i0me heure, A> < la douzi0me heure et B4 < la vingt&quatri0me heure [9].

"utres mthodes de conditionnement des ga# inspirs

"ssociation d'un humidificateur actif (type $ooster%) et d'un changeur de chaleur et d'humidit Le IoosterJ apporte un rchau""ement et une humidi"ication active complmentaires ceu$ d'un /C,. Cet appareil est plac entre l'/C, et la sonde d'intubation ("ig A , le plus pr0s possible de la sonde. Il est constitu d'un lment chau""ant lectrique en cramique. L'lment se visse tangentiellement un tube en plastique usage unique. Il comprend une entre d'eau qui s'coule sur une membrane en Kore&Le$ J et une grille en aluminium. L'lment chau""ant vaporise l'eau sur la membrane. La vapeur passe au travers de la membrane, pour aller dans la lumi0re du tube o7 elle est mlange avec les gaz inspirs du patient, d6 conditionns par l'/C,. Le Iooster J augmente la temprature et l'humidit des gaz dlivrs par l'/C,. &buliseurs Les nbuliseurs produisent de la vapeur d'eau partir d'un brouillard de "ines gouttes d'eau, temprature ambiante. L'humidi"ication des gaz inspirs partir de ces gouttes d'eau dpend principalement de l',r. Cuand l',r est suprieure B4 <, le tau$ d'vaporation partir des "ines gouttelettes d'eau diminue. @eules les particules d'un diam0tre compris entre 2 et F 5m participent e""icacement l'humidi"ication des gaz inspirs. Les gouttelettes d'eau in"rieures % 5m peuvent atteindre les alvoles. Lrois mthodes sont utilises (

le !nrateur centrifu!e ; le nbuliseur ultrasonique ; un cristal pi"olectrique fait vibrer une plaque de mtal # de trs hautes frquences, qui produit un brouillard ; la taille des particules est comprise entre $,% et &,' (m ; l'effet )ernouilli ; un *et de !a" est directement diri! vers l'extrmit d'un tube capillaire et nbulise l'eau aspire par effet )ernouilli ; la taille des particules est comprise entre +,, et ' (m

Les "ines gouttes d'eau, qui sont temprature ambiante, peuvent provoquer un re"roidissement des voies ariennes. !'autre part, le nbuliseur augmente le volume de scrtion bronchique et peut provoquer une h#perh#dratation chez l'en"ant. Les rsistances pulmonaires sont augmentes chez les su6ets atteints d'une bronchopneumopathie chronique obstructive lors de l'utilisation de nbuliseurs [,]. /n"in, les arosols peuvent 3tre coloniss, vhiculer des bactries, et ainsi "avoriser l'mergence d'une pneumopathie nosocomiale [9]. Circuits ferms Le conditionnement des gaz inspirs par un circuit "erm avec un dbit de gaz "rais de 4,F LMmin&% est comparable celui obtenu avec un ,C. La priode d'quilibre est atteinte beaucoup plus tardivement avec le circuit "erm, 6amais en moins de % heure [']. Le re"roidissement des gaz dans le circuit du ventilateur diminue cependant le niveau d'humidi"ication.

Param'tres mesurs( calculs et modalits de surveillance

Il est actuellement impossible de dterminer la temprature et l'humidit minimales requises pour prserver l'intgrit "onctionnelle des voies ariennes et des poumons. Il s'agit d'une variable qui dpend de nombreu$ param0tres, comme la temprature et l'humidit des gaz inspirs, le volume courant, la ventilation par minute, la temprature du patient, le dbit sanguin trachal et bronchique [$]. Ce que l'on peut retenir, c'est qu'une ventilation calme chez un adulte normotherme de :4 Ng avec des gaz inspirs une temprature de 22 ;C mesurs la pi0ce en 1 et une ,a suprieure 24 mg ,.?-L n'est pas dlt0re. Il n'e$iste actuellement aucune mthode de routine pour mesurer en continu la temprature trachale, l',r ou l',a mo#ennes inspiratoires. @i les scrtions deviennent paisses, il "aut adapter le volume et la "rquence des instillations. 'ne modi"ication de la "luidit des scrtions bronchiques, une augmentation des pressions trachales de cr3te ou un aplatissement des courbes pression&volume sont autant d'lments en "aveur d'un conditionnement incorrect des gaz inspirs.

Utilisation pratique
)e conditionnement des ga# inspirs est*il correct +
La mise disposition d'changeurs de chaleur et d'humidit-"iltre (/C,O per"ormants a permis d'envisager de les utiliser comme seul mo#en de conditionnement des gaz inspirs, et ceci pour toute la dure d'hospitalisation en ranimation. Les /C,O h#drophobes ont t contests dans cette indication. Leur per"ormance tait notablement in"luence par le volume courant administr au$ malades [&, 1', '7, '%] et plusieurs tudes ont rapport une "rquence leve d'obstruction de la sonde endotrachale en raison d'une humidi"ication inadquate [-, $7, '$]. Cependant, avec les progr0s de la technologie, les matriau$ actuels sont de bien meilleure qualit et les /C,O h#drophobes peuvent 3tre utiliss sans risque ['-]. Les /C,O h#groscopiques poss0dent un lment ra6out imprgn d'une substance chimique active h#groscopique, utilise pour augmenter la capacit de rtention h#drique. Leur e""icacit est suppose suprieure celle des /C,O h#drophobes, car le compos h#groscopique absorbe de l'eau additionnelle lors de l'e$piration, qui est ensuite restitue au$ gaz inspirs. Cependant, ces deu$ t#pes d'/C,O se sont montrs quivalents dans la seule tude clinique o7 ils ont t compars pour une dure su""isante d'utilisation et sur un grand nombre de patients ['-]. Les rsultats de cette tude et d'une autre mene dans des conditions quivalentes ['&] dmontrent que les capacits techniques des /C,O permettent d'assurer un conditionnement tr0s satis"aisant des gaz inspirs ( l'obstruction des sondes trachales devient un lment e$ceptionnel, voire absent, et un nombre e$tr3mement "aible de patients ncessite de passer l'emploi d'un ,C ['&, '-]. Le protocole de surveillance des patients est simple ("ig : mais doit 3tre strictement suivi. Les instillations trachales ne doivent pas 3tre prescrites de principe, mais ralises la demande, apr0s valuation des besoins deu$ ou trois "ois par 6our par l'quipe soignante. Il "aut tou6ours s'assurer que l'/C,O est positionn au&dessus de la sonde endotrachale, a"in d'viter son obstruction par les scrtions trachales. L'obstruction de la sonde endotrachale est suspecte sur les lments suivants (

l'lvation des pressions d'insufflation .liminer une obstruction de l'/012 ou une cause thoracique3 ; la baisse du volume courant ; l'impossibilit de passer une sonde d'aspiration endotrachale au travers d'une sonde pralablement permable ; dans ce cas, la sonde est chan!e par le mdecin

Les normes requises pour les /C,O sont prsentes dans le tableau III, ainsi que les caractristiques de l'/C,O idal. + noter qu'aucun minimum de temprature ou d'humidi"ication n'est "i$ par la norme I@? P

Changement des changeurs de chaleur et d'humidit,filtres en ranimation

Les recommandations des "abricants d'/C,O stipulent qu'ils doivent 3tre remplacs toutes les .> heures, mais il n'e$iste aucun support scienti"ique cette assertion. Iien au contraire, plusieurs tudes cliniques montrent tr0s clairement qu'une utilisation pour une dure suprieure peut par"aitement s'envisager. !6edaini et al ont valu la possibilit de ne changer les /C,O qu'apr0s >B heures conscutives d'utilisation [11]. Il n'e$iste pas de di""rence entre les deu$ groupes tudis en termes d'obstruction de la sonde endotrachale, de "rquence d'atlectasies ou de pneumonies nosocomiales. 'ne autre tude [',] a montr que les per"ormances techniques d'un /C,O h#groscopique n'taient pas altres par un emploi prolong sur >B heures, rsultats retrouvs dans un autre travail pour une dure d'utilisation de HA heures ['']. !avis et al [1+] ont valu %.4 patients pour lesquels la dure d'emploi des /C,O tait en mo#enne de > 6ours et ils rapportent l'absence d'occlusion des sondes endotrachales, rsultats concordant avec ceu$ de Qolle" et al [$&] portant sur %A2 patients ventils avec le m3me /C,O pour une dure de : 6ours. La limite de cette tude tait que les patients n'taient valus que les : premiers 6ours d'hospitalisation. !eu$ tudes, une sans groupe contrEle ['1], et l'autre prospective et randomise [''], ont valu le changement d'/C,O tous les : 6ours. Les conclusions sont claires, avec l'absence de risque d'obstruction de la sonde endotrachale, l'absence d'augmentation de risque d'atlectasies et du besoin d'utiliser

un ,C ['1, '']. !ans l'tude de Lhomachot et al [''], la dure de s6our en ranimation, l'incidence des d"aillances viscrales, la dure de ventilation mcanique et la mortalit n'taient pas a""ectes par le changement des /C,O tous les : 6ours. @ur le plan in"ectieu$, les tudes de !avis et al [1+] et de Ricard et al ['1] montrent que l'allongement de la dure d'utilisation des /C,O ne s'accompagne pas d'un risque accru de pneumonie nosocomiale. Ceci est con"irm par le travail prospecti" et randomis de Lhomachot et al [''] o7 la densit des pneumonies nosocomiales tait de 2.,F-% 444 6ours de ventilation arti"icielle lorsque les /C,O taient changs toutes les .> heures et de ..,B-% 444 6ours lorsque les changements taient e""ectus tous les : 6ours. Gu total, une utilisation prolonge au&del de .> heures est possible avec les /C,O actuels. Le changement peut s'e""ectuer toutes les >B heures au moins, et probablement tous les : 6ours, ceci sous rserve de suivre l'algorithme d'utilisation prsent dans la "igure :. @ur le plan "inancier, si ces conclusions sont suivies, une importante conomie pourrait 3tre ralise ( pour une unit de %. lits, avec A4 < de patients ventils pour une dure mo#enne de : 6ours, l'conomie pourrait 3tre de %4 A:% euros (:4 444 "rancs pour un changement tous les : 6ours (calculs "aits partir d'un cot de 2 euros pour l'/C,O et pour % 444 patients admis chaque anne .

Cons uences mcani ues ! l'utilisation des changeurs de chaleur et d'humidit

L'introduction d'un /C, dans le circuit de ventilation en ligne avec le tube endotrachal "ait que celui&ci n'est pas simplement une partie du circuit de ventilation, mais aussi une partie de la "ili0re ventilatoire arti"icielle (avec le tube endotrachal, le raccord de conne$ion et la pi0ce en 1 . Les modi"ications attendues apr0s mise en place d'un /C,O sont probablement les suivantes ( une augmentation de l'espace mort, une absence de modi"ication des rsistances inspiratoires, une augmentation des rsistances e$piratoires et une baisse du volume compressible [$1]. Les consquences potentielles sur la ventilation sont ( une lvation de la ventilation minute, une h#perin"lation pulmonaire d#namique et une positive end expiration pressure intrins0que (D//Di qui induisent une augmentation du travail inspiratoire. "ugmentation des besoins ventilatoires Dour un niveau donn de ventilation-minute, l'augmentation de l'espace mort conscutive la mise en place de l'/C,O conduit une baisse de la ventilation alvolaire et une augmentation de la pression partielle en gaz carbonique (DaC? . . Chez des patients ventils avec une aide inspiratoire, on a observ une augmentation signi"icative de la ventilation-minute, qui peut 3tre suprieure % L-min [$$, $,, $9]. /n pratique, pour les patients ventils avec une technique de volume contrEl, il "aut augmenter le volume courant de la valeur de l'espace mort du "iltre (soit environ F4 :4 mL . Dour ceu$ ventils en aide inspiratoire, il "aut augmenter le niveau d'aide. Ces rpercussions sont modestes chez des patients au$ poumons sains et-ou peu lss [$$, $'] ) elles reprsentent un baro& et un volotraumatisme supplmentaires chez les autres. /n cas de s#ndrome de dtresse respiratoire aiguS sv0re, la suppression de l'/C,O peut s'accompagner d'une baisse tr0s signi"icative de la DaC? . chez les patients soumis une h#percapnie permissive [$+]. Effets sur les rsistances inspiratoires Les /C,O sont des dispositi"s basse rsistance ( 4,F moins de > cm , .?ML&%Ms&% pour un dbit de A4 L-minute. Ceci n'a pas de consquence en cas de ventilation en volume contrEl. La charge rsistive peut 3tre value en comparant les pressions de pic et de plateau avec et sans /C,O. /n cas de ventilation en aide inspiratoire, la "aible augmentation de rsistance inspiratoire peut 3tre compense par une augmentation du niveau de l'aide ou une augmentation du travail ventilatoire si le patient peut le "aire. -sistance e.piratoire et / positive end e.piration pressure 0 intrins' ue L'/C,O augmente les rsistances l'e$piration en ralentissant la vitesse du "lu$ gazeu$ e$piratoire. Il en rsulte un risque d'h#perin"lation pulmonaire d#namique quand l'e$piration ne peut se "aire totalement avant le dbut de l'inspiration suivante. Dlus e$actement, la D//Di rsulte d'une vitesse d'e$piration trop lente et-ou d'un temps e$piratoire trop court. 'ne

augmentation modre de la D//Di a t retrouve lors de l'emploi d'/C,O, chez des patients ne prsentant pas de pathologies pulmonaires chroniques [$$, $9]. /n revanche, chez des patients prsentant une bronchopneumopathie obstructive, l'emploi d'/C,O n'augmente pas la D//Di [7]. Ceci s'e$pliquerait par le "ait que la rsistance e$terne impose par l'/C,O pourrait s'opposer au collapsus bronchique e$piratoire et que le rsultat net serait l'absence de modi"ication de l'h#perin"lation d#namique. Cuand elle est prsente, l'augmentation de D//Di pourrait e$pliquer l'augmentation de pression partielle en o$#g0ne qui a t par"ois observe apr0s introduction d'un /C,O. Le tableau IT rsume les e""ets mcaniques observs avec les humidi"icateurs acti"s, les /C, et /C,O.

changeurs de chaleur et d'humidit,filtres et temprature corporelle en anesthsie

La temprature corporelle n'est pas modi"ie pour des interventions de courte dure en circuit ouvert, que ce soit avec ou sans utilisation d'un /C,O [1,]. Dour des interventions de plus longues dures, les avis sont partags. Certaines tudes retrouvent une meilleure conservation de la temprature corporelle lors de l'utilisation d'un /C,O. !'autres publications, comme celle de Koldberg et al [1&], ne retrouvent pas de relation entre le t#pe de conditionnement des gaz inspirs et la temprature corporelle, mais entre la temprature corporelle et la dure de l'intervention.

Utilisation des changeurs de chaleur et d'humidit/filtres et prvention des infections nosocomiales

Principe de filtration
La prsence d'une sonde d'intubation court&circuite une partie des voies respiratoires suprieures qui est consacre la "iltration des gaz inspirs. La "iltration antimicrobienne s#stmatique des gaz administrs devient donc indispensable. Le but de cette "iltration est double ( protger le ventilateur et ses tu#au$ d'un patient potentiellement contaminant et protger un patient des gaz inspirs d'un ventilateur ou de tu#au$ de ventilateur contamins. 1canismes de la filtration Les particules sont "iltres selon trois mcanismes qui dpendent de leur taille ( les grosses particules de plus de % 5m sont arr3tes par interception directe. Ces particules restent l'e$trieur de la membrane "iltrante ("ig B . Les particules de 4,F % 5m sont "iltres par un mcanisme d'interception par inertie. Ces particules entrent en collision avec les "ibres de la membrane lors de la traverse de celle&ci ("ig B . La "iltration des bactries se "ait selon ce principe. Le dernier principe est l'interception par di""usion. Les particules de taille in"rieure 4,F 5m (les virus sont interceptes lors de leur di""usion au sein du "iltre sous l'e""et de leurs mouvements broUniens [1%, $%]. 'ne "iltration lectrostatique est dcrite par certains "abricants. /lle serait d'autant plus e""icace que le milieu est sec. Ce mcanisme "onctionnerait donc de "aVon optimale avec un milieu "iltrant h#drophobe. 1atriau. de filtration Certains "abricants comme le laboratoire Dall LW utilisent des membranes "iltrantes de leur "abrication. Les autres laboratoires utilisent des membranes "abriques par d'autres spcialistes de la "iltration, tels que les laboratoires 2 W LW. Ceu$&ci proposent des membranes de qualit et d'e""icacit di""rentes (paisseur, porosit, puissance de "iltration . Efficacit de la filtration Lous les "iltres du march ne prsentent pas la m3me e""icacit de "iltration. Il n'e$iste aucune norme reconnue, ni de consensus, d"inissant les conditions e$primentales d'valuation de l'e""icacit de ces dispositi"s (matriel utilis, germes tests, concentration de l'inoculum, nature de l'arosol... . Ginsi, les di""rents procds utiliss par les laboratoires

emp3chent toute comparaison correcte entre les "iltres de di""rentes marques. Les param0tres variables sont les dbits gazeu$ appliqus, la nature des germes tests, la concentration de l'inoculum, le nombre total de germes arrivant sur le "iltre, la "aVon dont la dispersion de la suspension microbienne a t e""ectue et la dure de la "iltration.

2iltration en anesthsie
L'utilisation d'un /C,O au cours de l'anesthsie est longtemps reste, pour certains, une dpense non 6usti"ie devant la tr0s "aible incidence des pneumopathies postopratoires. Cependant, Ragg ['+] rapporte en %HH> qu'un patient avec une hpatite C a contamin quatre patients qui avaient t ventils avec le m3me ventilateur. Cet argument paraXt su""isamment "ort pour 6usti"ier l'utilisation d'un /C,O, a"in d'viter la contamination des patients par le matriel servant la ventilation mcanique. /n dcembre %HH:, la @ocit "ranVaise d'anesthsie&ranimation recommandait l'utilisation d'un /C,O pour chaque patient pour toutes les anesthsies avec ventilation mcanique. 8 @'il n'est pas dmontr scienti"iquement qu'un "iltre bactrien et viral diminue la "rquence des in"ections respiratoires postopratoires, son utilisation est cependant recommande pour des raisons de prvention des risques potentiels de contamination croise et d'amlioration de la gestion des changements des circuits. 'n "iltre bactrien et viral pour chaque patient doit 3tre plac au niveau de la pi0ce en 1 et chang apr0s chaque patient. L'h#drophobicit du mdia "iltrant, l'e""icacit de rtention HH,HHHH <, une rduction de titre teste pour des micro&organismes (bactries et virus en arosol monodispers et a#ant la plus petite taille possible sont les crit0res actuellement retenus d'e""icacit microbiologique pour un "iltre bactrien et viral 9 [1-] (http ( --UUU.s"ar.org-recomh#giene.html .

Prvention des infections pulmonaires nosocomiales en ranimation

Les pneumonies nosocomiales acquises au cours de la ventilation arti"icielle sont la premi0re ou la deu$i0me cause d'in"ections nosocomiales chez les patients de ranimation [%]. /lles entraXnent une augmentation de la dure et des cots de l'hospitalisation [%], voire une augmentation de la mortalit [$-]. !e telles complications mritent assurment une prvention e""icace. !urant la ventilation mcanique avec un ,C, il e$iste une importante condensation dans le circuit de ventilation qui devient rapidement contamin, ce qui peut 3tre le point de dpart d'une colonisation bronchique et d'une in"ection secondaire. Les /C,O sont des dispositi"s qui ont dmontr leur e$cellente capacit "iltrer les bactries vhicules par l'air ou l'eau [1%]. Dar ailleurs, ils rduisent considrablement la condensation dans les circuits. @i ces proprits semblent tr0s intressantes, il "aut rappeler que les pneumonies acquises sous ventilation mcanique sont aussi relies la colonisation de l'orophar#n$ et de la trache, et que de garder propres les circuits de ventilation pourrait n'3tre que de peu de bn"ice. Ceci est con"irm par plusieurs tudes, o7 l'emploi d'/C,O ne semble pas modi"ier l'incidence des pneumonies nosocomiales. Compar l'emploi d'un ,C o7 l'incidence des pneumopathies tait de %%,> < (intervalle de con"iance HF < ( F,> .%,2 < , l'emploi d'un /C,O s'accompagne d'une incidence de H,B < (intervalle de con"iance HF < ( 2,F .4,. < [1$]. !ans deu$ tudes valuant l'utilisation d'/C,O, Lhomachot et al, par comparaison avec des sries historiques, retrouvaient des densits d'in"ections similaires avec utilisation d'/C,O ou d',C, de l'ordre de .F 24 pour % 444 6ours de ventilation ['', ',]. @euls Qirton et al [$'] retrouvent un e""et "avorable l'emploi d'un /C,O. !ans cette tude, l'/C,O permet de diminuer signi"icativement la densit d'in"ections pulmonaires nosocomiales tardives (apparition au&del du troisi0me 6our de .A-% 444 6ours de ventilation (groupe ,C %.-% 444 6ours de ventilation (groupe /C,O . Les densits d'in"ection des pneumopathies prcoces (de 4 2 6ours taient semblables dans les deu$ groupes (2%-% 444 6ours de ventilation Y,CZ et 2F-%444 6ours de ventilation Y/C,OZ . @elon les auteurs eu$&m3mes, ces rsultats ne concernent que les patients de ranimation chirurgicale, chez lesquels les pneumonies nosocomiales sont plus "rquentes que pour les autres patients de ranimation. /n l'tat actuel des connaissances, l'emploi d'/C,O ne peut pas 3tre recommand pour rduire l'incidence des pneumonies nosocomiales en ranimation.

Doints essentiels [ !ans une grande ma6orit de cas, le conditionnement des gaz inspirs par un /C, est tout "ait satis"aisant.

[ Les deu$ contre&indications "ormelles l'utilisation d'un /C, sont l'h#pothermie marque (\ 2> ;C et la "istule trachobronchique. [ L'/C, doit 3tre positionn au&dessus de la sonde endotrachale. [ Il doit 3tre chang d0s qu'il est souill par les scrtions bronchiques du patient ou tous les : 6ours. [ Il "aut utiliser un ,C plutEt qu'un /C, en prsence d'aspirations trachales s0ches ou visqueuses, d'une occlusion de la sonde endotrachale, de la survenue d'une atlectasie ou d'une h#pothermie. [ Le travail ventilatoire du su6et bronchopathe chronique ventil mcaniquement avec un /C, peut 3tre augment par une lvation de la D//Di et, ainsi, g3ner le sevrage. [ Gu cours de l'h#percapnie permissive, l'utilisation d'un ,C est pr"rable celle d'un /C,, du "ait de l'importance de son espace mort. [ L'incidence des pneumonies acquises sous ventilation mcanique apr0s : 6ours d'utilisation d'un m3me /C, ne di""0re pas de celle observe apr0s un changement 6ournalier.

Conclusion
L'utilisation des /C, (ou /C,O est satis"aisante et su""isante dans un tr0s grand nombre de situations cliniques, tant en anesthsie qu'en ranimation. La capacit d'un /C, rchau""er et humidi"ier devient inadquate quand les aspirations trachales deviennent paisses, quand il est ncessaire de pratiquer de nombreuses instillations trachales avant les aspirations trachales, ou devant la survenue d'une occlusion de la sonde d'intubation ou d'une atlectasie. Il "aut alors avoir recours un ,C. L'emploi d'un ,C d'emble est pr"rable dans certaines situations comme le s#ndrome de dtresse respiratoire aiguS de l'adulte a"in de diminuer l'espace mort, chez les su6ets bronchopathes et lorsque la ventilation-minute est suprieure %F L-minute. L'emploi d'un ,C est indispensable en cas d'h#pothermie marque ou de "istule bronchopleurale.
1 4non5mous 0ost anal5sis of heated humidifiers Health Devices 19%7 ; 16 $&&7$&-

0lique" ici pour aller # la section 8frences $ )aile /, 9ahlb5 8, :i!!s ), ;are ; 8ole of tracheal and bronchial circulation in respirator5 heat exchan!e J ppl !h"siol 19%, ; ,% 6 $177$$$ 0lique" ici pour aller # la section 8frences ' )en!tson <, =onander 1, =tenqvist > ;reservation of humidit5 and heat of respirator5 !ases durin! anaesthesia6 a laborator5 investi!ation cta naesthesiol #cand 19%7 ; '1 6 1$771'1 [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences & )ethune 9 15drophobic versus h5!roscopic heat and moisture exchan!ers [letter] 0lique" ici pour aller # la section 8frences , 0hene5 2<, )utler < ?he effects of man nesthesiolog" 19-%

naesthesia 19%, ; &+ 6 $1+7$11

ultrasonicall57produced

aerosols

on

air@a5

resistance in ; $9 6 1+99711+-

0lique" ici pour aller # la section 8frences 0ohen A, :einber! ;, 2ein A, 8o@insBi C /ndotracheal tube occlusion associated @ith the use of heat and moisture exchan!ers in the intensive care unit Crit Care $ed 19%% ; 1- 6 $777$79 0lique" ici pour aller # la section 8frences 7 0onti C, 9e )lasi 8, 8occo D, ;elaia ;, 4ntonelli D, )ufi D , et al /ffects of the heat7moisture exchan!ers on d5namic h5perinflation of mechanicall5 ventilated 0>;9 patients Intensive Care $ed 199+ ; 1- 6 &&17&&' [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences % 0rai! 0, 0onnell5 = /ffect of intensive care unit nosocomial pneumonia on duration of sta5 and mortalit5 m J Infect Control 19%& ; 1$ 6 $''7$'% [crossref]

0lique" ici pour aller # la section 8frences 9 0raven 9, Coularte ?, DaBe ) 0ontaminated condensate in mechanical ventilator circuits 4 risB factor for nosocomial pneumoniaE m %ev %espir Dis 19%& ; 1$9 6 -$,7-$% 0lique" ici pour aller # la section 8frences 1+ 9avis F<, /vans =, 0ampbell 8, <ohanni!man <, Guchette 2, ;orembBa 9 , et al ;rolon!ed use of heat and moisture exchan!ers does not affect device efficienc5 or frequenc5 rate of nosocomial pneumonia Crit Care $ed $+++ ; $% 6 1&1$71&1% [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences 11 9*edaini F, )illiard D, Dier G, Ge )ourdelles C, )run ;, DarBo@ic" ; , et al 0han!in! heat and moisture exchan!ers ever5 &% hours rather than $& hours does not affect their efficac5 and the incidence of nosocomial pneumonia m J %espir Crit Care $ed 199, ; 1,$ 6 1,-$71,-9 0lique" ici pour aller # la section 8frences 1$ 9re5fuss 9, 9*edaini F, Cros A, Dier G, Ge )ourdelles C, 0ohen H , et al Dechanical ventilation @ith heated humidifiers or heat and moisture exchan!ers6 effects on patient coloni"ation and incidence of nosocomial pneumonia m J %espir Crit Care $ed 199, ; 1,1 6 9%-799$ 0lique" ici pour aller # la section 8frences 1' /cBerbom ), Gindholm 0 ;erformance evaluation of six heat and moisture exchan!ers accordin! to the 9raft Anternational =tandard .A=>I9A= 9'-+3 cta naesthesiol #cand 199+ ; '& 6 &+&7&+9 [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences 1& Coldber! D, /pstein 8, 8osenblum 2, Gari*ani C, Darr 4, Gessin < , et al 9o heated humidifiers and heat and moisture exchan!ers prevent temperature drop durin! lo@er abdominal sur!er5E J Clin nesth 199$ ; & 6 1-7$+ [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences 1, Coldber! D, <an 8, Cre!! 0, )erBo 8, Darr 4, Gari*ani C ?he heat and moisture exchan!er does not preserve bod5 temperature or reduce recover5 time in outpatients under!oin! sur!er5 and anesthesia nesthesiolog" 19%% ; -% 6 1$$7 1$' 0lique" ici pour aller # la section 8frences 1Couin 2, 4ubo5er 0, )imar D, 9escamps <, 1a**ar <, 1erni!ou / , et al 8ecommandations de la =248 concernant l'h5!ine en anesthsie ;aris 6 Dasson, 199% 0lique" ici pour aller # la section 8frences 17 Curin 1 ?rait de manipulation 0lique" ici pour aller # la section 8frences 1% 1edle5 8, 4llt7Craham < 4 comparison exchan!ers naesthesia 199$

et

d'anal5se

des

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;aris

Dasson, 19,$

of

the

filtration

properties

of

heat and moisture ; &7 6 &1&7&$+ [crossref]

0lique" ici pour aller # la section 8frences 19 1oudas H, Cuieu < Ga thermocintique An6 H 1oudas, <9 thermique' Jilleurbanne 6

d Cuieu ./d 3 !h"siologie humaine =imep6 1977; 1$7'+

&

la

fonction

0lique" ici pour aller # la section 8frences $+ 1urni <, 2eihl 2, Ga"or 8, Geuenber!er ;, ;erret 0 =afet5 of combined heat and moisture exchan!er filters in lon!7term mechanical ventilation Chest 1997 ; 111 6 -%-7-91 [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences $1 Aotti C4, >livei D0, )raschi 4 Dechanical Care 1999 0lique" ici pour aller # la section 8frences $$

effects

of

heat7moisture

exchan!er

in

ventilated

patients Crit ; ' 6 87778%$

Aotti C4, >livei D0, ;alo 4, Calbusera 0, Jeronesi 8, 0omelli 4 , et al Knfavorable mechanical effects of heat and moisture exchan!ers in ventilated patients Intensive Care $ed 1997 ; $' 6 '997&+, [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences $' Firton >, 9ehaven ), Dor!an <, Dore*on >, 0ivetta < 4 prospective, randomi"ed comparison of an in7line heat moisture exchan!e filter and heated @ire humidifiers6 rates of ventilator7associated earl57onset .communit57acquired3 or late7onset .hospital7acquired3 pneumonia and incidence of endotracheal tube occlusion Chest 1997 ; 11$ 6 1+,,71+,9 [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences $& Follef D, =hapiro =, )o5d J, =ilver ;, Jon 1), ?rovillion / , et al 4 randomi"ed clinical trial comparin! an extended7 use h5!roscopic condenser humidifier @ith heated7@ater humidification in mechanicall5 ventilated patients Chest 199% ; 11' 6 7,977-7 [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences $, Ge )ourdelles C, Dier G, 2iquet ), 9*edaini F, =aumon C, 0oste 2 , et al 0omparison of the effects of heat and moisture exchan!ers and heated humidifiers on ventilation and !as exchan!e durin! @eanin! trials from mechanical ventilation Chest 199; 11+ 6 1$9&71$9% [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences $Geu 1, Faiser 9, Dori D, :oolson 8, :en"el 8 1ospital7acquired pneumonia 4ttributable mortalit5 and morbidit5 m J (pidemiol 19%9 ; 1$9 6 1$,%71$-7 0lique" ici pour aller # la section 8frences $7 Dartin 0, ;errin C, Cevaudan D, =aux ;, Couin 2 1eat and moisture exchan!ers and vapori"in! humidifiers in the intensive care unit Chest 199+ ; 97 6 1&&71&9 [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences $% Debius 0 1eat and moisture exchan!ers @ith bacterial filters 6 a laborator5 evaluation cta naesthesiol #cand 199$ ; '- 6 ,7$7,7- [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences $9 ;elosi ;, =olca D, 8ava!nan A, ?ubiolo 9, 2errario G, Cattinoni G /ffects of heat and moisture exchan!ers on minute ventilation, ventilator5 drive, and @orB of breathin! durin! pressure7support ventilation in acute respirator5 failure Crit Care $ed 199; $& 6 11%&711%% [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences '+ 8a!! D ?ransmission of hepatitis 0

via

anesthetic

tubin!sE )ancet 199&

; '&' 6 1&19 [crossref]

0lique" ici pour aller # la section 8frences '1 8icard <, Ge Diere /, DarBo@ic" ;, Gasr5 =, =aumon C, 9*edaini F , et al /fficienc5 and safet5 of mechanical ventilation @ith a heat and moisture exchan!er chan!ed onl5 once a @eeB m J %espir Crit Care $ed $+++ ; 1-1 6 1+&7 1+9 0lique" ici pour aller # la section 8frences '$ 8oustan <, Fienlen <, 4ubas ;, 4ubas =, 9u 0ailar < 0omparison of h5drophobic heat and moisture exchan!ers @ith heated humidifier durin! prolon!ed mechanical ventilation Intensive Care $ed 199$ ; 1% 6 9771++ [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences '' ?homachot G, )oisson 0, 4rnaud =, Dichelet ;, 0ambon =, Dartin 0 0han!in! heat and moisture exchan!ers after 9hours rather than after $& hours6 a clinical and microbiolo!ical evaluation Crit Care $ed $+++ ; $% 6 71&77$+ [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences '& ?homachot G, Jialet 8, 4rnaud =, )arberon ), Dichel7L!u5en 4, Dartin 0 9o the components of heat and moisture exchan!er filters affect their humidif5in! efficac5 and the incidence of nosocomial pneumoniaE Crit Care $ed 1999 ; $7 6 9$'79$% [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences ',

?homachot G, Jialet 8, Ji!uier <, =idier ), 8oulier ;, Dartin 0 /fficac5 of heat and moisture exchan!ers after chan!in! ever5 &% hours rather than $& hours Crit Care $ed 199% ; $- 6 &777&%1 [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences '?homachot G, Jiviand M, 4rnaud =, )oisson 0, Dartin 0 0omparin! t@o heat and moisture exchan!ers, one h5drophobic and one h5!roscopic, on humidif5in! efficac5 and the rate of nosocomial pneumonia Chest 199% ; 11& 6 1'%'71'%9 [crossref] 0lique" ici pour aller # la section 8frences '7 ?urtle D, Alsle5 4, 8utten 4, 8unciman : 4n evaluation of six disposable heat and moisture exchan!ers naesth Intensive Care 19%7 ; 1, 6 '177'$$ 0lique" ici pour aller # la section 8frences '% :eeBs 9, 8amse5 2 Gaborator5 investi!ation of six artificial noses for use durin! endotracheal anesthesia nesth nalg 19%' ; -$ 6 7,%77-' 0lique" ici pour aller # la section 8frences