Conseil de recherches en sciences humaines du Canada

Social Sciences and Humanities Research Council of Canada

350, rue Albert Ottawa (Ontario) K1P 6G4

Demande du deuxime versement annuel Formulaire 2

Au besoin, photocopiez ce formulaire pour en avoir des copies tout au long de la priode de validit de votre bourse. Faites parvenir ce formulaire au CRSH un mois avant la date prvue de paiement. Nom de famille du boursier Prnom du boursier Initiale(s)

Nom complet de luniversit

Dpartement/Division

Numro de la bourse

Je demande le deuxime versement de ma bourse, pour la prsente anne. Javiserai immdiatement le CRSH si je dois interrompre, de manire temporaire ou permanente, mes tudes ou mes recherches plein temps, pendant la priode couverte par le deuxime versement. Je demande que le chque soit post ladresse suivante.
Les paiements envoys ltranger seront fait dans la devise du pays en question.

Numro de tlphone principal

Indicatif du pays Indicatif rgional Numro Poste

Numro de tlphone secondaire

Indicatif du pays Indicatif rgional Numro Poste

Courriel principal du boursier

Tlcopieur

Signature du boursier

Date

Confirmation du maintien de ladmissibilit du boursier

remplir par le doyen des tudes suprieures ou le superviseur Titulaire dune bourse de doctorat : Jatteste que le boursier est encore inscrit titre dtudiant plein temps dans un programme de doctorat luniversit, et quil fait des progrs satisfaisants. Nom du doyen/substitut des tudes suprieures (lettres moules) Signature

Universit

Date

Titulaire dune bourse postdoctorale : Jatteste que le boursier poursuit des travaux de recherches postdoctorales plein temps sous ma supervision et quil fait des progrs satisfaisants. Nom du superviseur (lettres moules) Signature

Universit

Date

Les renseignements personnels seront conservs dans le fichier de renseignements personnels du programme concern.

Formulaire 2 (2011)

PROTG UNE FOIS REMPLI