A.C. Grupo de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin IXOYE IV ICAI!

" E#$IVA% I&$E'&A$IO&A% () I%* E$ (E %+A)(IOVI#)E% I& A&$I%E E$ !)VE&I%E, Mrida, Venezuela (2014)

O'*)%AI'E (+I&#C'I-$IO& "./0, Mettre une X sur la catgorie qui corresponde au film ou l audio!isuel "atgorie #nfantile$$$$$$$$ "atgorie %u!nile$$$$$$$$ &itre original 'irection scnario (roduction 'irection de p)otograp)ie 'irection d art *dition rpartition +,nopsis -nne (a,s .enre

/ote 0 1n!o,er le formulaire d inscription par courrier lectronique et a2outer une image, une p)otogramme, ou un poster du film ou de l audio!isuel3

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ 'irection pour les en!ois 0 "alle 4rdaneta3 Metros arri5a de la 1scuela 67sica Monse8or %7uregui3 "asa Mi 6uen (astor3 "9digo postal0 :1113 12ido, Mrida, Venezuela3 &lp)ones 0 ;:< 414 =>< ?? 02 @ ;:< 41? 1A2 1= 0:3 'irection lectronique 0 direccionficai2B gmail3com Cace5ooD0 1Epresi9n #Eo,e )ttp0@@eEpresioniEo,e35logspot3com @ &Fitter 0 BeEpresioniEo,e @ Gif0 %H2=>:A214H:3

A.C. Grupo de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin IXOYE O'*)%AI'E (+I&#C'I-$IO& "1/0, (lace du film oI s inscrit le film ou l audio!isuel 0 Cait pour les 1nfants ou les adolescents$$$$$$ Cait par les 1nfants ou les adolescents$$$$$ Jigne oI s inscrit le film ou l audio!isuel Ggional 0 $$$$$$ /ational 0 $$$$$$ #nternational 0 $$$$$$ #nformation de la personne ou l organisation qui en!oie le film ou l audio!isuel 'ans le cas que la personne qui en!oie le film n est pas la mKme au producteur (rnoms /oms /umro de carte d identit ou du passeport &ra!ail fait dans le film 'irection 0 (rue, numro de l appartement, !ille, pa,s, et une autre information ncessaire) &lp)ones "ourrier lectronique

1n cas de que la personne qui en!oie le film sois le mKme producteur /om de la production /om de la personne qui reprsente au producteur

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ 'irection pour les en!ois 0 "alle 4rdaneta3 Metros arri5a de la 1scuela 67sica Monse8or %7uregui3 "asa Mi 6uen (astor3 "9digo postal0 :1113 12ido, Mrida, Venezuela3 &lp)ones 0 ;:< 414 =>< ?? 02 @ ;:< 41? 1A2 1= 0:3 'irection lectronique 0 direccionficai2B gmail3com Cace5ooD0 1Epresi9n #Eo,e )ttp0@@eEpresioniEo,e35logspot3com @ &Fitter 0 BeEpresioniEo,e @ Gif0 %H2=>:A214H:3

A.C. Grupo de Artes Escnicas y Audiovisuales Expresin IXOYE

O'*)%AI'E (+I&#C'I-$IO& "0/0, -utorisation #nformation +canne pour l en!oi du formulaire par courrier lectronique et imprime dans le document p),sique que !ienne a!ec les copies en!o, du film Moi, $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$, a!ec le numro de carte d identit ou de passeport$$$$$$$$$$$$$$$3 1n reprsentation$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ (c)arge fait) 'ans l Lu!re a!ec le titre$$$$$$$$$$$$$$$$3 donne de l autorisation complMtement l association ci!ile, le 2roupe d+arts scni3ues et audiovisuel 4 Expresin Ixoye 56 laquelle tra!aille Mrida, Venezuela3 "ette autorisation !a fonctionner pour pro2eter le film ou l audio!isuel mentionne dans le IV ICAI! "7estival international du 7il8 et de l+audiovisuel In7antile et !uvnile, et aussi dans quelques acti!its organise pour l association, a!ec l a!ant information de la date, le lieu, et l )eure oI se !a pro2eter le film ou l audio!isuel3 +ignature 'ate

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$ $$$ 'irection pour les en!ois 0 "alle 4rdaneta3 Metros arri5a de la 1scuela 67sica Monse8or %7uregui3 "asa Mi 6uen (astor3 "9digo postal0 :1113 12ido, Mrida, Venezuela3 &lp)ones 0 ;:< 414 =>< ?? 02 @ ;:< 41? 1A2 1= 0:3 'irection lectronique 0 direccionficai2B gmail3com Cace5ooD0 1Epresi9n #Eo,e )ttp0@@eEpresioniEo,e35logspot3com @ &Fitter 0 BeEpresioniEo,e @ Gif0 %H2=>:A214H:3