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EXPEDITEUR ADRESSE N de Tl / mail

Lieu, le ... .

SUSCRIPTION ADRESSE

RECOMMANDE A.R. Objet : DEMANDE DE RETRAIT DE PLAINTE

Madame, Monsieur le Procureur, Par le roc!s "er#al n $numro du roc!s "er#al%, &'ai or( lain(e en raison de $e) li*uer le mo(i+ du d ,( de lain(e%. Sui(e - $e) li*uer le mo(i+ *ui "ous am!ne - re(irer "o(re lain(e%, &'ai dcid de re(irer ma lain(e. .e "ous remercie de me con+irmer ce re(rai( e( res(e - "o(re dis osi(ion our (ou( com lmen( d'in+orma(ion *ui s'a"rerai( ncessaire. /euille0 rece"oir, Madame, Monsieur, mes res ec(ueuses salu(a(ions.

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