DEMANDE DE DUPLICATA DE RELEVE DE NOTES

Pour un examen prsent dans l'Acadmie de Nantes

( l'exception des diplmes universitaires pour lesquels vous
devez vous adresser luniversit qui vous a dlivr le diplme)
Merci de complter le formulaire et de l'expdier l'adresse indique, en
prcisant l'examen concern, accompagn des pices demandes.
Rectorat
Division des Examens et
Concours
DIVEC

1- IDENTIFICATION DU CANDIDAT
Madame

tl : 02.40.37.38.03
tl : 02.40.37.38.22
fax : 02.40.37.32.49
ce.divec@ac-nantes.fr

4, rue de la Houssinire
72616:
ADRESSEB.P.
D'ENVOI
44326 NANTES Cedex 3
RECTORAT DE NANTES
DIVEC (Prciser l'examen)
4, rue de la Houssinire
B.P. 72616
44326 NANTES Cedex 3

Monsieur

Nom :
Nom de naissance : ...
Prnom(s) : .
Date de naissance : ...
Lieu de Naissance : .Dpartement :
2- EXAMEN
Examen : .
Srie : ..
Spcialit : ..
Anne d'obtention :
Etablissement frquent : : ..
3- ENVOI
Adresse: ..
..
...
Code Postal : Ville : ...
Tlphone : .
Email : ..
4- A FOURNIR
Joindre une enveloppe timbre au tarif lettre en vigueur et libelle vos nom,
prnom et adresse.
Copie de votre pice d'identit.

Fait ......, le //
Signature du candidat