fiche dinscription

date dadhsion : ___ / ___ / 2014

Nom : .................................................

Prnom : .....

N(e) le : : ...

Nationalit : ..

Adresse : .... code postal : Ville : .

Tl. domicile : . Tl. portable :
Adresse e-mail : ..
Ladresse e-mail est trs importante car cest le principal moyen de communication au sein de lassociation. Les
entrainements, les runions, les stages sorganisent par e-mail, via lutilisation dune mailing-list. Merci de fournir
une adresse mail qui sera releve rgulirement.

Responsable(s) lgal(s) ou personne(s) prvenir en cas durgence :

Nom : .................................

Prnom : .

Tl. domicile : ..

Tl. travail : .

Nom : .................................

Prnom : .

Tl. domicile : ..

Tl. travail : .

club
Comptiteurs
Dragon Ladies
Jeunes
dont optionnel

certificat mdical (modle : fichier pdf / certificat-medical-dbt)

paiement de la cotisation annuelle (un chque* de ______ )
paiement de la licence FFCK Cano Plus 2014 (un cheque* de 51,15 )
paiement tenue club (un cheque* de 20,00 )

Je souhaite souscrire lassurance complmentaire I.A. Sport +

- bordereau 2 225 346 N (voir fichier : ffck dommages corporels)
- paiement de lassurance I.A. Sport + (un cheque* de 10,65 )
- certificat mdical (modle : fichier pdf / certificat-medical-dbt)

- certificat mdical (modle : fichier pdf / certificat-medical-dbt)

- paiement de la cotisation t (un chque* de 40 )

validit 21/06-21/09

Pices fournir

loisir

tarif par sance : 5

Tl. portable :

Jai pris connaissance des statuts de lassociation Dragon Boat Toulouse ainsi que de son rglement intrieur.
Jatteste savoir nager au moins 25 mtres et savoir mimmerger en totalit.
Jautorise lassociation Dragon Boat Toulouse, en cas daccident ou en cas de maladie survenant dans le cadre
des activits statutaires du club, prendre toutes dispositions mdicales pour tre mis en tat de sauvegarde.
Jautorise lassociation Dragon Boat Toulouse publier des images dambiance du club de moi ou de mes
enfants, pour les besoins de communication internes ou externes du club auprs des mdias en gnral et/ou sur
tous moyens de communication jugs utiles par le club (site web, blog du club, presse, mails du club, photos
diffuses sur Picasa ).
DROIT A LIMAGE et au fichage (base de donnes des adhrents) : Je garde un droit d'accs et de
rectification sur lexploitation de cette fiche conformment la loi informatique et liberts (1978) .

Fait : . Le : .

Signature : .

DRAGON BOAT TOULOUSE

20, quai Lucien Lombard - 31000 Toulouse
RNA W31 3016449 - SIRET 534 320 445 000 16 - Ets APS 03112ET0003 - DDCS 31 AS 1662 * FFCK 31 62 - NAF 9312 Z

* lordre du Dragon Boat Toulouse

Je choisis la formule

Tl. portable :