Direction de la scurit de laviation civile Nord

Service des Licences

Orly Sud n108 - 94396 ORLY AROGARE
CEDEX
T e l : 01 69 57 74 62

Direction de l'aviation
civile
Division aviation
gnrale

FICHE D'INSCRIPTION A UN EXAMEN THEORIQUE

BB ULM IULM
session du ............................................................
Le calendrier des examens thoriques est disponible sur internet : www.dgac.fr rubrique aviation lgre
Fiche retourner l'adresse ci-contre pendant la priode d'inscription
Direction de la scurit de laviation
figurant sur les calendriers, le cachet de la Poste faisant foi.
Toute inscription expdie hors dlai ou incomplte sera
civile Nord
systmatiquement retourne.
Service des Licences
Orly Sud n108
94396 ORLY AROGARE CEDEX

1 EXAMEN PRESENTE (ne cocher qu'une seule case)

Brevet de Base de pilote d'avion*

BB

Pilote d'ULM

ULM*

(les candidats inscrits cet examen et obtenant le nombre de points

certificat du thorique IULM).

Instructeur de pilote d'ULM

Cet examen est rserv aux candidats dj titulaires de la
licence de pilote dULM.
Prcisez ci-dessous obligatoirement le n de licence
ULM :

IULM

UL

* Afin de valider votre inscription joindre obligatoirement le formulaire de redevances dexamen

2 CANDIDAT (crire trs lisiblement)
Sexe

F

M

Adresse

Nom patronymique
Nom d'usage
(ou nom d'pouse)
Prnom (s)

Tlphone (facultatif)

Date de naissance

Organisme de
formation, aro-club
(facultatif)

Lieu de naissance

3 - DOCUMENTS A JOINDRE (obligatoire)

Le formulaire de redevance renseign ,dat et sign.
Photocopie d'une pice d'identit prcisant la nationalit (pour les candidats franais, passeport ou carte
nationale d'identit)
Une enveloppe timbre au tarif en vigueur auto-adresse.

4 DATE ET SIGNATURE DU CANDIDAT

N.B. : La convocation, prcisant le lieu et l'heure de l'examen, sera expdie une dizaine de jours avant la date de
l'preuve.
Fait

Signature du candidat

le
L'inscription au prsent examen fait l'objet d'un traitement informatis dclar auprs de la CNIL. Conformment l'article 32 de la loi n78-17 du 6 janvier 1978 modifie, le candidat
peut obtenir tout renseignement concernant la finalit du traitement et l'accs aux donnes le concernant en contactant le 01 69 57 74 62.

DSAC N/SR2/AG/PN

Janvier 2009 page 1/1