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CERTIFICAT M EDICAL PO UR CO UPS ET BLESSURES

Je soussign (e) Docteur _______________________________________________________________________________
Spcialisation _______________________________________________________________________________________
Certifie avoir examin le ________/__________/____________ __________ heures,
A ______________________________________(lieu)
? Sur rquisition de __________________________________________________________________________________
? A la demande du, de la patient(e)

? A la demande des parents

Mr./Mme ___________________________________________________________________________________________
N(e) : ____________________________ g(e) de_____________ de sexe _________________
Rsidant _________________________________________________________________________
Exerant la Profession de_ ____________________________________________________________

. Dires la victime
Mr, Mme _________________________ Se dit avoir t victime le _______/_______/______
A _____________heure
De (type dagressions)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Arme(s) utilise(s) :___________________________________________________________________________________
-

De la part de (nombre) __________individu(s)

? inconnu(s) de la victime

? antrieurement connu(s) de la victime

Lagression se serait droule :

? au domicilie de la victime

? au domicile de lagresseur

? au domicile conjugale

? au domicile parental

? dans un lieu public

? dans un lieu non identifi

. La victime a consult un mdecin

? Oui

? non

date ________/________/_______

Nom et adresse (du mdecin) ___________________________________________________________________________

Description des lsions initiales constates par le mdecin :
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Un traitement a t prescrit

? oui

? non

Lequel______________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

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Des examens ont t pratiqus

? oui

? non

Lesquels____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

. Le jour de lexamen la victime se plaint de :____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

. A lexamen physique, on note :

(Description dtaille de toutes les lsions prsentes par la victime en prcisant : nature, localisation, nombre, dimension).
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Les examens suivants ont t raliss pour complter le dossier mdical :
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

. Retentissement psychologique _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________

. Les troubles et/ou lsions constates justifient une incapacit de travail (IT)
? oui

? non

si oui de : ___________ jours

Une nouvelle consultation savre ncessaire pour fixer la date de consolidation

? oui

? non

si oui fixer la date : _______________

Fait en double exemplaires, ____________________________le ______/________/_______

________________________________________
Signature du Mdecin
Pour authentification_______________________

Certificat remis :
Nom : __________________________
Prnom : ________________________