e Seber g& le fofod (Ltr. APi0g eles AVORTEHENTS— pT oust. |. INTRODUCTION ie ar Uavortement provoqué est Finteruntion de a gossesse avant date de vabt fatale Linterruption volontare de grostesse est considtre comme ciminelleen fonction de la loi mais dans certanes ceonstances elle peut étre décidée par un college médical de trois méecins dans un but mécical: Dans un but eugénique( malformation ou risque fetal Risques matemels psychiques ou organiquesinhérent la grossesse ‘Actuellement, la ficué existe & dlstinguer les WG dites légales des avortements provoqués dts criminels ou clandestns et des avortements dts thérapeutiques Toutes les complications que nous alons décrie sont d'avtant plus feequents que la rossesse est pls avanche et que les conditions techniques de réaization sont moins covrecte N. COMPLICATIONS PRECOCES 1 -Hémorragies utrines les hémorragies utérines peuvent réaliser une véritable complication du fait de leur abondance et de leur persistance. 2. Perforations utérines traumatiques Les perforations utérines peuvent entrainer un tableau péritonéal abdominal ou pelviabdominal(défense) associé & des signes d'hémorragie interne ou externe et un état de choc plus ou moins marqué 3. Accidents généraux et cardiaques :Exceptionnels: ‘= Accidents précoces sont dus 8 des embolies gazeuses ou & un reflexe cervical ‘© Accidents secondalres en rapport avec des thrombophibites cérébrales d origine Infectieuses ‘COMPLICATIONS SECONDAIRES L- Complications infectieuses loco régionales: ‘A- Complications locales: ‘+ Vinfection ovulaire ou infection intra-utérines (endométrte) ‘+ Infarctus utérins: plus graves mais plus rare généralement secondaire & injection 'eau savonneuse (HAT) 8 - Complications régionales fection diffuse autour de Futérus ‘+ Salpingites et pelvipéritonites - dovleurs peli abdominales = troubles urinates et du transit = ératinfectieux sévire ‘+ Abcés polviens: peut 'agir = soitabees du douglas = soit pyosalpinx = soit phlegmon du ligament large ‘+ Péritonite secondaire = + diffusion d'une pelvipértonite= rupture de pyosalpinx fectieuses générales 2. Septicémies :graves se caractérisent par existence dun choc tox-infectieux sévére b,_ Septicopyoémies:le point de départ est en régle une thrombophiébite pelvienne ‘&. Tétanos :pronostic tres sévére “instruments mal stérilsés la prophylaxie du tétanos doit étre systématique dans les avortements provoques ou supposes tel. 4. Thrombophlébites des membres inférieurs ;thrombophiebites pelviennes peuvent tre entrainées des embolies pulmonaires Ml, COMPLCATIONS TARDIVES : Fréquentes AL-Trouble de la fécondité ‘Traumatisme utérines:synéchie stérlité secondaire : Infection tubo uterine par lesions tubalresccaticieles ‘Adhérences péritubo-ovariennes 2 Infections génitales: subaighes ou chroniques 3.-Conséquences obstétricales secondaires : Prématurité Béance de listhme Endométrites infectieuses Localisations basses du placenta 4-Conséquences peychologiques : fréquentes|. INTRODUCTION Y Lavortement spontané est l'expulsion du produit de conception hors des voles génitales maternelles avant le 180 jours de grossesse soit 28 semaines d/aménorrhée. Dans le cas ou la fécondation est inconnue, il est considéré comme avortement expulsion d'un foetus de poids < 1000 g Y Cette définition Iégale est critiquée aujourd'hui, YOMS entend par avortement, expulsion d'un foetus de poids < 500g vu les possibilités actuelles de réanimation ou de moins de 22 semaines d’aménorrhées. Y faut distinguer : -Vavortement isolé : survenant au début de la période de reproduction ou au décours d'une vie obstétricale normale. -Vavortement répété ou maladie abortive : 03 avortements successifs > ‘enquéte étiologique pour certains auteurs cette enquéte étiologique doit @tre mener & partir de 02 fausses couches spontanées. Y La fréquence des avortements est de 10 8 15%, Y Le caractére spontané de Vexpulsion explique que l’avortement soi hémorragique, peu douloureux et rarement compliqué d'infection, Y Lerisque de récidive est différemment apprécié, il augmente aprés chaque échec: 22% aprés un avortement, 38% aprés deux avortements et 73% apres trois avortements. peu UN, ETUDE CLINIQUE ‘A= Phase de menace d’avortement 1—Clinique Signes fonctionnels : ~Métrorragies minimes, indolores, variables en quantités, parfois accompagnées de caillots et ayant tendance & se répéter. ~>Douleurs pelviennes, hypogastriques, évoluant par poussées évoquant des contractions utérines ou des régles douloureuses. Signes généraux : Bon état général, TA et pouls normaux. Examen physique Le palpé abdominal ne reconnait la masse utérine que dans les grossesses > 2 mois. Vutérus est augmenté de volume, arrondi dont fa taille est équivalente 8 Vage gestationnel. >Spéculum : vérifie l'origine endo utérine du saignement et élimine une cause cervicale ou vaginale. STV: utérus gravide, mou, augmenté de volume, col long, fermé ou perméable a la pulpe. 2.~ Examens complémentaires : Echographie : peut mettre en évidence~SLe sac gestationnel en position intra utérine, sa situation, sa forme et sa tonicité. ~>Parfois un décollent du trophoblaste. “La présence d'un deuxieme ceuf en voie de résolution. >activité cardiaque dés la Geme semaine et les mouvements de I'embryons. “>U'échographie permet aussi de dater la grossesse par la mesure de la longueur cranio-caudale de embryon ou Ia longueur bipariétale, Taux d’ HCG plasmatique : permet d’affirmer que la femme est enceinte et de juger de Févolutivité de la grossesse sls sont répetes. 3- Evolution : 2 éventualité: ~Soit guérison : les métrorragies s‘arrétent, les contractions utérines disparaissent. L’échographie affirme I'évolutivité de la grossesse qui nécessitera pendant 18 2 mois une surveillance rapprochée. -Soit vers avortement confirmé. B-Avortement en cours : 1~Signes cliniques : “Les métrorragies deviennent abondantes pouvant retentir sur l'état général, Les douleurs pelviennes sont nettement rythmées & type de contractions utérines. TV: col mou, modifié, raccourci et dilaté, le segment inférieur est évasé contenant tune partie de I'couf que le doigt pergoit parfois & travers la dilatation. 2 Mécanisme de expulsion : Quant I'ceuf est jeune (2 mois) : avortement en un seul temps : ly a évacuation du placenta qui coiffe une poche & paroi transparente contenant un liquide clair. Le décollement précéde la dilatation ~Aprés 3 mois : Avortement en 2 temps (avortement tardif) : Phase de dilatation du col avec ou sans effacement. -Phase d’expulsion : qui aboutit soit & expulsion en bloc de Ia totalité de t'ceuf, soit tune expulsion en deux temps : foetus puis annexes et placenta. Ml, DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL On élimine : 1 -Lésions vaginales et cervicales 2-Grossesse extra-utérine 3-Mole hydatiforme 4—Avortement provoqué WV. ETIOLOGIES Les causes des avortements spontanés sont nombreuses : les plus fréquentes sont les causes chromosomiques : parfois origine des avortements est multifactorielle. Uavortement est un accident banal quand il est isolé, mais sa répétition impose la recherche d’une ou de plu: urs étiologies.Ax fauses ovulaires : EE Abeifations chifomosomiques : Elles sont responsables de 30 & 50% des avortements du premier trimestre d'autant plus fréquemment en cause que la grossesse est jeune. 2-Anomalies génétiques : Elles correspondent soit 4 des anomalies chromosomiques non transmissibles dans la majorité des cas, soit & des anomalies a I’échelon nucléaire souvent transmissibles. 3—Grossesses multiples : Elles s‘interrompent parfois précocement, parfois on note I’expulsion d’un ceuf. B- Causes utérines : Elles sont souvent responsables d’avortement du deuxiéme trimestre avec foetus le plus souvent vivant. 1 Malformations utérines : © Utérus cloisonné © Hypoplasie utérine * Fibrome utérin © Synéchie utérine © Rétroversion utérine fixée 2=Béance cervico-isthmique Elles sont responsables de 20% des avortements spontanés du deuxiéme trimestre, congénitales ou acquises, isolées ou associées une malformations utérines. (C-Causes maternelles : 1 Causes générales : peut étre : # Diabéte déséquilibré © Hypothyroidie © Hyperprolactinémie «© Insuffisance rénale 2=Insuffisance lutéale : Elle est traitée en améliorant la qualité du follicule par les inducteurs de l'ovulation. 3 Autres causes maternelles: ‘* Mauvaises conditions sociales + HTAséveres. © Iso immunisation rhésus séveres © Certains médicaments 4— Causes infectieuses : Les avortements infectieux précoces ou tardifs sont liés & la contamination par une infection maternelle locale ou le plus souvent générale hématogéne. 5— Causes immunologiques : “Causes auto-immunes :I faut cechercher des auto-anticorps: anti ADN, anti thyroglobulines, anti phospholipides. Il est nécessaire de connaitre un syndrome pré lupique ou une maladie auto immune car il existe un effet bénéfique de association thérapeutique « aspirine corticoides » Causes immunologiques sans anti corps : 108 15% des avortements restent inexpliqués V. TRAITEMENT Le traitement varie selon le stade de 'avortement 1 = Menace d’avortement ~>S'abstenir du traitement conservateur : Lorsque V'ceuf est sans aucun doute mort : disparition des nausées, de la tension mammaire, apparition de la montée laiteuse, apparition des métrorragies et par Péchographie. ~>Le traitement conservateur : = Repos © Antispasmodiques © Progestérone © Encas de béance cervico-isthmique ->cerclage du col utérin Avortement en cours ‘* Surveillance de I’avortement en appréciant l’abondance de I’hémorragie et le retentissement sur l'état général Les indications de {’évacuation utérines dépendent de l'importance de V’hémorragie et de la persistance aprés expulsion qui évoque alors une rétention partielle du placenta soit par curetage ou par aspiration. * Prescrire des antibiotiques en cas d’infection, culture du sac ovulaire et caryotype la recherche d’aberration chromosomique, si la femme est du rhésus négatif> sérum anti D 3=Avortements ants Ils se définissent comme plus de 3 avortements répétés sans grossesse intercalée. IIs nécessitent un traitement a visée étiologique. “Chirurgie dans les causes utérines : © Cerclage du col utérin a la grossesse suivante si BCI + Myomectomie © Hystéroplastie © Cure de synéchie Traitement d'une infection €quilibration des syndromes endocriniens maternels