Election du Parlement europen

Parti dont le sigle est FN

Le soussign dclare prsenter la liste Front National dont les candidats sont repris en annexe, pour llection du Parlement europen de juin 2014 Nom (de jeune fille pour les dames) Prnoms Date de naissance Sexe (M ou F) Profession Adresse du domicile (rue, numro, bote) Code postal 1 9

Election du Parlement wallon

Parti dont le sigle est FN Circonscription
Le soussign dclare prsenter la liste Front National dont les candidats sont repris en annexe, pour llection du Parlement wallon de juin 2014. Nom (de jeune fille pour les dames) Prnoms Date de naissance Sexe (M ou F) Profession Adresse du domicile (rue, numro, bote) Code postal 1 9

Commune Le soussign dclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et dclare sur lhonneur ne pas avoir sign de prsentation pour une autre formation politique. Le fait de prsenter la liste FN signifie uniquement que le soussign estime que le Front National a le droit de se prsenter aux lections susmentionnes comme tout autre parti. Ceci nest en aucun cas une marque de sympathie pour ce parti, ni une approbation de son programme ou de ses ides. Ecrire ci-dessous la main : Date et Lu et approuv Signature de llecteur dont les coordonnes figurent ci-dessus.

Commune Le soussign dclare que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts et dclare sur lhonneur ne pas avoir sign de prsentation pour une autre formation politique. Le fait de prsenter la liste FN signifie uniquement que le soussign estime que le Front National a le droit de se prsenter aux lections susmentionnes comme tout autre parti. Ceci nest en aucun cas une marque de sympathie pour ce parti, ni une approbation de son programme ou de ses ides. Ecrire ci-dessous la main : Date et Lu et approuv Signature de llecteur dont les coordonnes figurent ci-dessus.