Concepts clefs dans I’application des programmes d’économie de jetons en institution d’accueil et de soin pour l'enfant et adolescent “ Key concepts in application of token economy programs in mental health services for children and adolescents ” Annie Paquet ', Céline Clément ** Résumé Les programmes d’économie de jetons ont été développés dés le début des années 60 dans les institutions d'accueil et de soin de patients psychiatriques. S"ils ont connu un rapide essor dans les années 70, ils connaissent un regain intérét dans les institutions d'accueil et de soin pour enfants et adolescents. L’économie de jetons est une méthode de modification de com- portement qui parait simple d'utilisation. Pourtant, la compréhension des principes qui sous-tendent un tel outil clinique est cessenticlle & son efficacité, L’objectf de cet article est de présenter les principes sous-jacents & l'économie de jetons, ses prin- cipaux éléments constitutifs, les considérations éthiques ainsi que certains piéges & éviter lors de sa mise en plage en milieu ins- titutionnel pour enfants et adolescents. ‘Mots-Clés : économie de jetons ~ thérapie comportementale et cognitive - ABA - handicap mental ~ enfants ~ adolescents * Université du Québec & Montréal, Montréal, Canada * Université Louis Pasteur, Suasbourg, France Adresse de correspondance : Céline Clément Laboratoire des Sciences Appliquées du Comportement, Département de Psychologie, CP, 8888, Succursale centre-ville Montréal (QC) - H3C 3P8 - Canada E-mail : celine.clement@ psycho-ulp.u-strasbg fr - Te] Prof : 00(1) 514-987-3000, poste 2569 - Fax : 00(1) 514-987-7953 Remerciements : Les auteures remercient le Pr. Jacques Forget pour ses commentaires sur une précédente version du manuscrit,Abstract Token economy programs have been developed during the sixties to be used in psychiatric institutions. During the se\ ties, they gained popularity in services for children and adolescents. Token economy is one of the behavioral strategies that ‘appear really simple to use. However, an understanding of the principles of operant conditioning seems fundamental for the success of this kind of program, The aim of this article is to present those principles and to describe key elements of the token ‘economy programs. The ethical issues and the obstacles to be aware of are also discussed. Key-words : token economy ~ CBT — ABA - child ~ adolescent ~ mental handicap Des le début des années 60, Ayllon et Azrin expérimentent I'éco- omic de jetons en institution aupres ‘de patients souffrant de troubles psy- chiatriques (Ayllon et Azrin, 1968). Dans les années 70, plus de 600 études sur le sujet sont dénombrées (Forget, 2006). Aprés avoir été délaissés, les programmes d’6conomie de jetons reviennent dans d’actualité, en parti- culier en France, et notre expérience clinique montre qu’ils trouvent un regain dintérét auprés des psy- chiatres, psychologues, et &ducateurs dans les structures d'accueil et de soin des enfants ow des adolescents souf- frant de troubles psychiatriques ou de retard mental (Fritsch et Clément, 2007)..S'l existe une publication fran- cophone récente précisant certains é1é- ments des programmes d”économie de jefons (Clément et Stephan, 2006), il nen existe cependant pas qui permet- te aux professionnels de la santé men- tale d'élaborer ces programmes en ‘maitrisant les concepts clés. En consé- uence, parmi les outils de la clinique comportementale et cognitive, I’éco- homie de jetons est de ceux qui appa- raissent simples & metre en cuvte, voir simplistes. Cette simplicité dui. lisation n'est pourtant qu’apparente. Une bonne connaissance des principes théoriques qui les fondent apparait indispensable & leur développement (Kazdin, 1977), au risque d'une * Les renforgateurs secondaires acquirent leurs propriétés au cours du développement par association avec des simple mise en échee du projet, voir pire d'une dégradation des conduites, des patients, Nous nous proposons ici de présenter les fondements théo: riques de l'économie de jetons, les ments clés du développement d'une telle stratégic, les aspects éthiques inhérents, et enfin nous soulignerons les pitges & éviter lors de leur implan- tation en institution, L’Economie de Jetons Principes. L’économie de jetons (ang. token economy) est une application du principe du renforcement positif qui repose sur les agents renforgateurs seconclaires généralisés, $’inserivant dans Manalyse appliquée du comporte ment (angl. Applied behavior analysis ou ABA) et se fondant sur les principes {du conditionnement opérant, I'écono- ric de jetons y puise ses principes de base + ia présentation de agent ren- forgateur est une conséquence de l'ac- tion du sujet ; Ie délai entre action et Fobtention du renforgateur doit étre bref. Ainsi le sujet est actif et c'est par cette activité que va se construire un lien entre le comportement émis et le stimulus de renforcement (ou agent renforgateur) qui en est la conséquen- Le principe de l'économie de Jetons consiste & donner au sujet des Jetons (jetons plastifiés représentant ‘un héros par exemple ou simples mor- cceaux de papier), a titre de renforga- teurs symboliques du comportement dont une augmentation de Ta fréquence apparition est souhaitée. Ces jetons sont ensuite échangés contre un agent renforgateur secondaire attractit’, appelé renforgateur d’appui (angl. back-up reinforcer). Cette gratifica tion différée peut prendre de multiples formes, en fonction des sujets, souf- frant de handicaps ou non, enfants ov adultes, et de ce qui est jugé éthique. Il ya ainsi les renforgateurs matériel (autocollants, poupées, ..), les activi- és (accbs aux jeux, ace’s aux outils multimédia, ...), les privileges (@tre responsable d'un groupe ot des soins A apporter A un animal, ..), les renfor- sgateurs sociaux (proximité, contacts, sourires, cflins, félicitations) Les jetons sont quant & eux considérés comme des renforgateurs secondaires généralisés : ce sont des renforgateurs secondaires fonctionnels dans de multiples situations. Hs sont le résultat d’une association avec plu- sieurs renforgateurs primaires et secondaires (Chance, 2003 ; Clément, primaires. Les renforcateurs primaires sont des stimuli qui ont un rGle de renforgateur dés la naissance, sans néce: prentissage (Ex. l'eau, le sommeil, la nourrture),2006 ; Cooper, Heron, Heward, 2007 ; Kardin, 197). C'est le cas de Pangent qui permet Tobtention de_multiples renforgateurs primaires (boissons, nourriture) ou secondaires (activités, ). Les points de fidelité cumplables dans les magasins sont une autre forme de renforgateurs secondaires ‘généralisés : ils renforcent les achats dans des lieux ou pour des items cis (Kazdin, 197), Nécessité Avant tout, il faut s'interroger sur les raisons qui conduisent 2 élabo- fer un programme d’économie de jetons, situation relativement formelle apprentissage. La premizre question A se poser est de savoir si des straté- gies plus naturelles ne seraient pas plus efficaces (Ex., le renforcement social différentiel, l'autoévaluation et Pautonotation) (Forget, Otis et Leduc, 1988). Selon le principe de restriction ‘minimale (angl. Least restritive rreat- ‘ment model), le choix portera sur V'in- tervention la plus naturelle et la moins intrusive (Forget, 1989 ; Foxx, 1982 ; Schuessler, Paquet et Giroux, 2005), Pour ce qui concerne cet article, rap- pelons-nous que les déficiences pré- sentées par les enfants et les adoles- cents rendent en elles-mémes difficiles certains apprentissages et imposent des situations d’enseignement expli- cites. Parailleurs, analyse de la situa- tion institutionnelle montre que bien souvent les comportements que l"équi- pe soignante souhaite voir dispar (les comportements d’agression, d’au tomutilation, 'énurésie, ete.) sont ren- forcés par I'atention du personnel ou des enseignants (Moore, Mueller, Dubard, Roberts, Sterling-Turner, 2002 ; Neidert, Iwata, Dorier, 2005), Néanmoins il apparait codteux, en par- ticulier en temps, de renforcer syst ‘matiquement les comportements sou- haités par des renforgateurs tangibles ‘ou des renforgatcurs sociaux. Le syst- me d’économie de jetons permet de pallier cette difficulté. De plus, le sys- teme empéche le délai entre l’émission ddu comportement et le renforgateur, il permet Ie renforcement du comporte- ‘ment en tout temps (par exemple au cours dune activité), et iT permet de renforcer une séquence de comporte- ‘ments sans que celle-ci ne soit inter rompue (Ayllon et Azrin, 1968) (p.ex., lors de chacune des étapes de ’ha- billage). Par ailleurs, le systéme peut se décliner sous diverses formes Organisations possibles Plusieurs organisations sont possibles en fonction du type de contingences, uppelées également demandes, et de la fagon d’aménager les conséquences (Tableau 1). Les contingences peuvent étre_ indivi duelles (chaque enfant & un objectif propre a alteindre), standardisées (objectif est identique pour tous Jes enfants) ou de groupe (c'est Vemtité « groupe » qui a un object & atteindre). Les conséquences peuvent également éure individuelles (chaque enfant regoit séparément un renforgateur) ou de groupe (c'est I'entité « groupe » qui bénéficie d°un renforgateur) i iviuslie Type de demande | Standardisée ___ | Sree fener enfant afin que les objectifs. soient adaptés aux besoins spécifiques de chacun, Par exemple, des comporte- ‘ments tels que demeurer assis pendant activité de table du matin, godter & tun nouvel aliment lors de la coltation de l'apres-midi, se brosser les dents pendant deux minutes avee I’incitation verbale de Vadulte ou utiliser une fourchette pour s’alimenter lors des repas pourront étre ciblés pour chaque patient, Développement et Mise en Oeuvre d'un Programme d'Economie de Jetons Comportements cibles Les comportements cibles doi- vent Gtre identifiés clairement et éva- Jués avant la mise en place du systéme économie de jetons. La description du comportement cible doit inclure ‘Type de conséquence ] Individuel pe ST] Dans le cas de la gestion de ‘groupes d'enfants, une demande de groupe associée & une conséquence de groupe (Tableau T, case 6) est souvent choisie afin de favoriser une pression positive entre pairs (Clément et Stephan, 2006). Cependant, cette solu- tion apparait peu pertinente lorsqu'il sagit de groupes d’enfants en accueil institutionnel, Ainsi, dans les institu- tions, oi Tes groupes dépassent rare- ‘ment 10 enfants qui peuvent présenter des compétences trés hétérogenes, les demandes individuelles avec des conséquences individuelles sont préfé- rées (Tableau I, case 1). Cela permet de cibler les comportements de chaque 1) e comportement, 2) la fagon dont le comportement est mesuré et 3) le contexte dans lequel il sera émis (Foxx, 1982). La description du com ortement est faite en termes obser- vables et mesurables. Par exemple « connaftre » n'est pas un terme adé- quat. En effet, un enfant pourrait connaitre la fagon d’utiliser une four- chette sans étre en mesure de le faire de maniére fonctionnelle. L'objectit cst done qu'il arrive a exéeuter le com- portement «utiliser la fourchette pour ‘manger. Ainsi, les comportements de manger, écrire, courir, se brosser les dents, sauter sont tous des comporte- ments observables. La mesure du