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HAUTS-DE-SEINE
assur social MARCHAL NICOLAS n de Scurit Sociale 1 84 12 54 395 027 54 3646 Pour tout contact
CPAM 92 92026 NANTERRE CEDEX

(prix d'un appel local depuis un poste fixe)

M MARCHAL NICOLAS 94 RUE PAUL VAILLANT COUTURIER 92300 LEVALLOIS PERRET

Monsieur, Vous trouverez ci-dessous une attestation pour vous permettre de justifier de vos droits auprs des professionnels de sant, des tablissements de soins et des institutions. Cette attestation mentionne votre dclaration ventuelle d'un mdecin traitant. Le choix du mdecin traitant et le respect du parcours de soins vous permettent d'tre mieux suivi et rembours. Pensez nous informer et mettre jour votre carte Vitale lorsque votre situation change : dmnagement, mariage, naissance, divorce, nouveau compte bancaire, installation l'tranger... Vos remboursements seront ainsi traits sous cinq jours. Vous pouvez dsormais les suivre en temps rel grce votre compte sur www.ameli.fr. Je vous prie d'agrer, monsieur, l'expression de mes sentiments distingus. VOTRE CAISSE DE L'ASSURANCE MALADIE

Attestation de droits l'assurance maladie

Valable du 21/02/2011 au 20/08/2011 sous rserve de changements affectant la situation de l'assur
0641 V 10.01.09

organisme de rattachement scurit sociale 01 921 9241 Bnficiaire(s) nom de famille suivi d'un ventuel nom d'usage

code gestion n de scurit sociale de l'assur 1 84 12 54 395 027 54 10 n de scurit sociale du bnficiaire

modulation du ticket modrateur n(e) le/rang

MARCHAL NICOLAS a dclar un mdecin traitant

1 84 12 54 395 027 54

02/12/1984

Toute attestation de droits antrieure est dtruire.

Conformment la loi Informatique et Libert, vous pouvez demander la rectification des informations vous concernant auprs de votre organisme gestionnaire.