Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
ECN N 153
Lessentiel
en
9
points
Arthrite
+
Ostomylite
= obligatoire
+
doit tre rpte quotidiennement!
Prlvements bactriologiques
recherche :
- trouble de croissance
- squelles articulaires
DEOA Paris 6
ECN N 153
1.
Introduction
Les
infections
osto-articulaires
regroupent
deux
grands
types
de
pathologies
diffrentes.
Les
arthrites
qui
sont
des
infections
de
larticulation,
les
ostomylites
qui
sont
des
infections
des
mtaphyses
ou
des
piphyses
au
contact
des
cartilages
de
croissance.
Ces
deux
pathologies
infectieuses
sont
des
atteintes
de
la
chondro-piphyse
par
une
bactrie,
elle-mme
inocule
par
une
porte
dentre.
La
physiopathologie
des
infections
osto-articulaires
na
jamais
t
tablie
avec
certitude.
Elle
est
spcifique
de
los
en
croissance.
Cest
une
urgence
diagnostique
et
thrapeutique
2.
Lostomylite
2.1 Dfinition
Lostomylite
est
une
infection
par
voie
hmatogne
(cest
la
consquence
dune
septicmie
ou
dune
bactrimie),
de
los
en
croissance
(elle
nexiste
plus
maturit
osseuse),
atteignant
de
prfrence
la
mtaphyse
des
os
longs.
La
plaque
de
croissance
et
lpiphyse
fertile
peuvent
donc
tre
atteintes
et
donner
des
squelles
dingalit
de
longueur
de
membre
ou
de
dviation
daxe
des
membres.
Lostomylite
est
gnralement
due
au
staphylocoque
(ce
qui
permet
de
mettre
en
uvre
en
urgence
un
traitement
antibiotique
le
plus
souvent
adapt).
Il
sagit
le
plus
souvent
dun
jeune
enfant
sans
antcdent
particulier
qui
prsente
brutalement
:
-
un
tableau
fbrile
avec
une
temprature
leve
souvent
suprieure
39,
-
une
douleur
dun
segment
de
membre,
-
associe
une
impotence
fonctionnelle
le
plus
souvent
marque,
voire
totale.
Le
tableau
est
souvent
impressionnant
avec
une
altration
importante
et
rapide
de
ltat
gnral.
Linterrogatoire
retrouve
souvent
un
pisode
inflammatoire
habituellement
rhinopharyng,
non
spcifique.
La
notion
dun
traumatisme
bnin,
frquent
chez
lenfant,
est
souvent
invoque
tort
et
retarde
parfois
la
premire
consultation.
DEOA Paris 6
ECN N 153
La rgle devant un enfant fbrile est
- de rechercher une otite
- et de palper les piphyses fertiles.
Le
grand
enfant
indique
trs
clairement
la
zone
douloureuse
et
impotente,
et
la
palpation
attentive
et
douce
va
montrer
quil
existe
une
douleur
qui
est
situe
au
niveau
dun
cartilage
de
croissance.
Il
sagit
le
plus
souvent
du
cartilage
infrieur
du
fmur
ou
suprieur
du
tibia.
Cette
douleur
est
caractristique,
vive
et
circulaire,
en
regard
du
cartilage
de
croissance.
er
Le
fait
smiologique
important,
est
que
la
mobilisation
trs
douce
de
larticulation
adjacente
la
zone
douloureuse,
est
possible
et
peu
douloureuse.
Il
sagit
donc
dune
atteinte
osseuse
et
non
pas
articulaire
(arthrite).
Cette
constatation
clinique
permet
de
faire
la
diffrence
entre
larthrite
septique
et
lostomylite.
Lexamen
clinique
doit
tre
complet
;
il
faut
toujours
palper
toutes
les
aires
ganglionnaires,
ainsi
que
labdomen,
cela
sera
trs
utile
au
moment
du
diagnostic
diffrentiel.
Lexamen
doit
rechercher
une
porte
dentre
qui
est
le
plus
souvent
cutane.
Longle
incarn,
une
petite
plaie
ou
des
lsions
de
grattage
sont
des
portes
dentre
classiques.
DEOA Paris 6
ECN N 153
-
La
radiographie
est
souvent
dcevante
car
elle
est
normale
au
dbut
de
lvolution
de
lostomylite.
Cette
radio
pourra
mme
rester
rigoureusement
normale
si
le
traitement
est
efficace
en
urgence,
et
lvolution
favorable.
La
radiographie
ne
montre
des
signes
importants
(ostolyse,
appositions
priostes)
que
dans
les
formes
traites
ou
diagnostiques
avec
retard.
-
Lchographie
est
un
examen
simple,
non
invasif,
reproductible,
dobtention
aise.
Au
tout
dbut
il
est
lui
aussi
ngatif
mais
a
le
grand
avantage
de
permettre
ltude
de
larticulation
adjacente
au
cartilage
de
croissance
incrimin,
la
recherche
dun
panchement
articulaire.
Lchographie
permet
galement
de
dcouvrir
prcocement
lexistence
dun
abcs
sous-priost.
DEOA Paris 6
ECN N 153
Aspect
chographique
dun abcs
sous-priost
DEOA Paris 6
ECN N 153
(rachis).
La
scintigraphie
est
donc
utile
lorsque
la
clinique
ou
limagerie
ne
permet
pas
de
conclure
avec
certitude
ou
parfois
pour
la
surveillance
du
traitement.
LImagerie
par
Rsonance
Magntique
(IRM)
est
certainement
lexamen
le
plus
performant
pour
tudier
latteinte
osseuse
et
son
extension
(abcs,
atteinte
diaphysaire,
)
LIRM
est
parfois
difficile
obtenir
en
urgence
et
ncessite
des
conditions
de
sdation
particulire
chez
le
tout
petit
enfant.
LIRM
est
trs
utile
pour
suivre
lvolution
de
lostomylite
surtout
si
celle-ci
volue
vers
la
chronicit
ou
la
constitution
dabcs
intra-osseux.
2.4 Le traitement
Le
traitement
de
lostomylite
est
une
urgence.
Il
est
toutefois
ncessaire
de
faire
tous
les
prlvements
bactriologiques
(ponction
mtaphysaire
et
prlvements
priphriques)
avant
de
mettre
en
route
le
traitement
antibiotique.
Le
traitement
consiste
en
une
antibiothrapie
large
spectre
anti-staphylococcique
de
principe,
initialement
intraveineuse.
Cette
antibiothrapie
doit
ensuite,
si
le
diagnostic
est
confirm,
tre
poursuivie
pendant
plusieurs
semaines
si
ncessaire,
dans
de
bonnes
conditions.
Le
membre
doit
tre
mis
au
repos,
voire
immobilis
dans
un
pltre
essentiellement
vise
antalgique.
2.5 Lvolution
Vue
au
dbut
et
traite
en
urgence,
une
ostomylite
aigu
a
gnralement
une
volution
favorable.
Lhyperthermie
rgresse
en
quelques
heures,
la
douleur
disparat
en
quelques
jours
et
le
bilan
biologique
fait
au
3me
jour
montre
une
chute
significative
de
la
CRP
ainsi
que
de
la
polynuclose.
Dans
ce
cas,
lvolution
terme
est
une
gurison
complte
sans
aucune
squelle,
notamment
sur
la
croissance
ultrieure
du
membre.
Si
lvolution
est
dfavorable
et
que
le
germe
nest
pas
identifi,
il
faut
alors
modifier
lantibiothrapie
en
utilisant
une
antibiothrapie
plus
large
par
voie
intraveineuse.
En
cas
DEOA Paris 6
ECN N 153
Elle
est
trs
particulire
car
trs
grave,
avec
un
pronostic
redoutable
pour
lpiphyse
concerne.
50%
de
ces
ostomylites
sont
localises
au
niveau
de
la
hanche
;
dans
les
2/3
des
cas
linfection
survient
dans
les
deux
premiers
mois
de
la
vie,
et
il
existe
un
pic
de
frquence
au
30me
jour.
Chez
le
nouveau-n
ou
le
nourrisson,
lostomylite
de
lextrmit
suprieure
du
fmur,
est
toujours
une
osto-arthrite
compte
tenu
de
lanatomie
de
la
hanche
cet
ge.
IRM de la hanche (squence T2 Spin echo)
chez un enfant g de 4 mois. Notez la
grande proximit de la rgion mtaphysaire
avec larticulation elle-mme. Cette anatomie
explique la frquence de la diffusion
articulaire en cas datteinte infectieuse
mtaphysaire initiale.
La
clinique
est
parfois
extrmement
trompeuse.
La
fivre
nest
pas
toujours
prsente.
Le
tableau
clinique
classique
est
celui
dune
limitation
douloureuse
dune
articulation,
avec
un
aspect
pseudo-paralytique
dun
membre
qui
ne
bouge
plus
ou
qui
bouge
beaucoup
moins
bien
que
le
membre
controlatral.
On
peut
confondre
facilement
une
osto-arthrite
de
lpaule
dun
nouveau-n
avec
une
pseudo-paralysie
obsttricale.
Il
existe
galement
une
forme
septicmique
trs
bruyante
qui
doit
faire
rechercher
des
localisations
mtaphysaires
et
articulaires
chez
le
nouveau-n.
La
biologie
confirme
ltat
infectieux
et
lchographie
est
lexamen
cl
qui
permet
de
visualiser
lpanchement
articulaire,
associ
parfois
un
abcs
sous-priost.
La
radiographie
est
toujours
utile,
pouvant
donner
des
pseudo-aspects
de
luxation
de
hanche,
secondaire
un
panchement
articulaire
souvent
trs
important.
DEOA Paris 6
ECN N 153
Ostomylite mtaphysaire proximale du
fmur droit. Lexcentration de la tte
fmorale (aspect de pseudo-luxation)
secondaire lpanchement articulaire
est bien visible. Cette arthrite est
secondaire la diffusion des bactries
dans larticulation partir du foyer
mtaphysaire.
Son
tableau
est
moins
bruyant
et
par
consquent
plus
difficile
diagnostiquer
que
celui
de
lostomylite
aigu.
Il
sagit
souvent
dune
boiterie,
dun
refus
de
la
marche
ou
dune
raideur
rachidienne.
Lvolution
de
linfection
osseuse
est
trs
peu
bruyante,
il
ny
a
pas
de
signes
gnraux
mais
des
douleurs,
avec
parfois
des
signes
locaux
inflammatoires
peu
importants
(Ostomylit
sub-aigu
pseudo-tumorale).
Laspect
radiologique
classique
est
une
gode
finement
cercle,
mtaphysaire
ou
piphysaire
;
au
niveau
diaphysaire,
cest
un
paississement
cortical.
Le
bilan
biologique
est
peu
perturb
et
les
hmocultures
sont
ngatives.
Le
curetage
biopsique
de
cette
gode
permet
le
diagnostic
positif
en
sachant
que
lanatomopathologie
est
peu
spcifique
et
que
la
bactriologie
nest
positive
que
dans
50%
des
cas.
Le
traitement
antibiotique
est
instaur
et
poursuivi
selon
les
mmes
principes
que
pour
le
traitement
de
lostomylite
aigu.
DEOA Paris 6
ECN N 153
DEOA Paris 6
ECN N 153
DEOA Paris 6
ECN N 153
La
prise
en
charge
dune
ostomylite
ncessite
un
suivi
de
lenfant
jusqu
la
fin
de
sa
croissance
pour
juger
des
ventuelles
squelles
de
cette
infection
mtaphysaire
sur
la
zone
de
croissance.
Certaines
ostomylites
qui
ont
eu
une
volution
difficile,
longue
ou
atypique,
peuvent
conduire
quelquefois
des
rcidives.
Le
suivi
jusquen
fin
de
croissance
est
donc
impratif.
3.1 Introduction
Larthrite
est
linfection
dune
articulation
gnralement
due
la
diffusion
hmatogne
dun
germe
et
plus
rarement
due
une
inoculation
directe.
Larthrite
se
traduit
par
un
panchement
purulent
dans
la
cavit
articulaire.
Cest
une
urgence.
Les
grosses
articulations
sont
plus
frquemment
touches.
Le
membre
infrieur
est
touch
dans
75%
des
cas
(genou
33%,
hanche
24%,
cheville
16%,
pied
3%).
Le
coude
est
touch
dans
9%
des
cas
et
lpaule
dans
3%
des
arthrites
septiques.
Larthrite
est
une
affection
frquente
dont
le
pronostic
est
li
au
risque
de
destruction
articulaire
avec
les
squelles
majeures
que
cela
entrane.
Ce
risque
de
destruction
articulaire
est
majeur
chez
le
nouveau-n.
Le
tableau
typique
est
celui
:
dune
douleur
articulaire
dapparition
brutale
entranant
une
impotence
fonctionnelle
totale.
Toute
tentative
de
mobilisation
mme
trs
douce
est
impossible
et
surtout
trs
douloureuse
pour
lenfant.
La
palpation
de
linterligne
articulaire
est
extrmement
douloureuse,
la
palpation
mtaphysaire
est
indolore,
et
la
palpation
douce
de
larticulation
immobile
permet
de
retrouver
lpanchement
intra-articulaire
au
niveau
des
articulations
superficielles
comme
le
genou
(choc
rotulien),
la
cheville,
le
coude
ou
le
poignet.
La
fivre
est
habituellement
leve
39/40,
souvent
oscillante,
avec
des
frissons
et
une
tachycardie.
Il
faut
souligner
demble
la
forme
trompeuse
du
nourrisson
o
la
fivre
est
DEOA Paris 6
ECN N 153
parfois
absente,
o
il
existe
mme
une
hypothermie,
mais
o
laltration
de
ltat
gnral
est
importante
avec
un
refus
alimentaire.
Limpotence
peut
faire
penser
tort
chez
le
tout
petit,
que
le
membre
est
paralys.
Le
tableau
peut
se
dgrader
trs
rapidement
et
voluer
vers
un
choc
septique
si
le
diagnostic
nest
pas
voqu
et
si
le
traitement
antibiotique
nest
pas
dbut.
Lexamen
clinique
doit
tre
complet,
en
particulier
les
aires
ganglionnaires
et
labdomen.
On
palpera
toutes
les
piphyses
fertiles
et
toutes
les
articulations
accessibles.
NB
:
Certaines
articulations
sont
plus
profondes
et
plus
difficiles
examiner,
telles
la
hanche,
lpaule
et
larticulation
sacro-iliaque
(sacro-iliite).
Il
faut
chercher
une
porte
dentre.
Celle-ci
est
habituellement
cutane
mais
peut
ne
pas
tre
retrouve.
Il
faut
penser
vrifier
lombilic
du
nouveau-n.
Il
faut
penser
examiner
les
tympans
la
recherche
dune
otite.
En conclusion :
devant la constatation dun enfant fbrile prsentant une impotence
fonctionnelle et une altration de ltat gnral, associes un panchement
articulaire,
il faut prvoir une hospitalisation et un bilan biologique et un bilan dimagerie.
Le diagnostic darthrite aigu bactrienne est trs fortement suspect.
Le
bilan
comporte
une
numration
formule
sanguine
(hyperleucocytose)
et
une
CRP
(leve).
La
vitesse
de
sdimentation
peut
tre
utile
si
on
suspecte
une
arthrite
inflammatoire
et
une
pathologie
rhumatismale
plus
quune
arthrite
bactrienne.
Linfection
articulaire
tant
souvent
secondaire
la
diffusion
hmatogne
du
germe
responsable,
le
bilan
initial
doit
comporter
imprativement
plusieurs
hmocultures.
Il
est
ainsi
possible
didentifier
dans
prs
dun
cas
sur
deux
le
germe
responsable.
DEOA Paris 6
ECN N 153
3.6 Traitement
Lorsque
la
ponction
ramne
un
liquide
suspect,
trouble
ou
purulent,
la
ponction
doit
tre
suivie
dune
ouverture
de
larticulation
(arthrotomie)
et
dun
lavage
abondant
de
celle-
ci
de
faon
vacuer
toutes
les
fausses
membranes
et
retirer
le
maximum
de
liquide
septique.
Le
traitement
antibiotique
est
instaur
ds
que
la
ponction
articulaire
a
t
ralise.
Le
traitement
antibiotique
est
toujours,
la
phase
initiale,
une
bi-antibiothrapie
par
voie
intraveineuse.
Cette
antibiothrapie
est
gnralement
dirige
contre
le
staphylocoque
dor
qui
est
le
germe
le
plus
frquemment
retrouv
(Par
exemple
Cphalosporine
de
2me
gnration
forte
dose).
Si
le
germe
en
cause
est
identifi,
lantibiothrapie
est
adapte
secondairement
lantibiogramme.
DEOA Paris 6
ECN N 153
NB
:
Lantibiothrapie
doit
tre
prolonge
8
jours
par
voie
IV
en
cas
de
forme
septicmique
(fivre
suprieure
ou
gale
38,5C
avec
hmoculture
positive)
Larticulation
ponctionne
est
immobilise
ou
mise
en
traction
pendant
quelques
jours,
essentiellement
dans
un
but
antalgique.
3.7 Evolution
Diagnostique
et
traite
en
urgence,
une
arthrite
septique
chez
lenfant
a
habiuellement
une
volution
favorable.
En
quelques
jours,
la
fivre,
la
douleur
et
lpanchement
vont
disparatre.
Le
jeune
enfant
va
pouvoir
rapidement
amorcer
quelques
mouvements
spontans,
volontaires
et
indolores
de
mobilisation
de
larticulation.
Le
traitement
par
voie
intraveineuse
est
relay
par
voie
orale
aprs
quelques
jours
(3
10
jours)
si
lvolution
clinique
et
biologique
est
favorable.
La
dure
totale
de
lantibiothrapie
est
de
plusieurs
semaines
(au
minimum
4
semaines).
Larticulation
est
laisse
au
repos
durant
toute
la
priode
douloureuse.
Lvolution
dune
arthrite
mal
traite
ou
traite
avec
retard
peut
tre
catastrophique.
Les
squelles
sont
articulaires
(destruction
de
larticulation)
mais
peuvent
aussi
concerner
le
potentiel
de
croissance
de
larticulation
avec
terme
un
raccourcissement
important
du
membre
atteint.
DEOA Paris 6
ECN N 153
3.8.4
Germes
habituels
et
germes
rares
Chez
le
nouveau-n,
les
germes
les
plus
frquemment
retrouvs
sont
le
streptocoque
B,
le
staphylocoque
dor
(parfois
rsistant
la
Mticilline),
les
entrobactries
(en
particulier
lEscherichia
Coli),
le
pseudomonas
aeruginosa.
Entre
un
mois
et
2
ans,
les
germes
les
plus
frquemment
retrouvs
sont
le
pneumocoque,
le
staphylocoque
dor,
les
streptocoques
des
groupes
A
et
B,
le
Kingella
Kingae.
La
gnralisation
de
la
vaccination
contre
lHaemophilus
a
fait
quasiment
disparatre
les
infections
osto-articulaires
dues
ce
germe.
Aprs
deux
ans,
le
staphylocoque
dor
est
le
germe
le
plus
souvent
lorigine
dune
arthrite
ou
dune
ostomylite
mais
tous
les
autres
germes
peuvent
tre
retrouvs
et
il
faut
y
penser
si
le
traitement
nest
pas
efficace
ou
si
lvolution
nest
pas
classique
(salmonelle,
klebsielle,
bacilles
Gram
ngatifs,
streptocoque
hmolytique,
seratias.).
Dans
un
cas
sur
deux,
le
germe
nest
pas
identifi
et
le
traitement
antibiotique
est
par
consquent
probabiliste.
Cest
souligner
la
difficult
actuelle
de
navoir
des
prlvements
positifs
et
donc
des
identifications
certaines
des
germes
en
cause,
que
dans
50%
des
cas.
3.9.1
Les
arthrites
ractionnelles
virales.
Elles
sont
souvent
mono-articulaires
et
le
liquide
articulaire
ponctionn
est
habituellement
clair
et
prsente
trs
peu
dlments
figurs
avec
une
formule
lymphocytaire.
DEOA Paris 6
ECN N 153
4
Conclusions
Une
infection
osto-articulaire
de
lenfant
est
une
affection
toujours
potentiellement
grave
notamment
concernant
la
croissance
osseuse
ultrieure
et
lavenir
articulaire
de
lenfant.
Les
arthrites
septiques
mal
traites
peuvent
dtruire
ou
endommager
gravement
pour
toujours
les
articulations.
Il
faut
retenir
que
:
toute
arthrite
aigu
doit
tre
considre
comme
septique
jusqu
preuve
du
contraire
.
Cette
preuve
est
apporte
par
la
ponction
articulaire.
La
prise
en
charge
efficace
dune
arthrite
septique
chez
lenfant
est
une
urgence
et
reprsente
la
seule
faon
dessayer
dviter
les
squelles
irrversibles
articulaires.
DEOA Paris 6