Manuscrit auteur, publi dans "Techniques et culture, 25-26 (1995) 129-157"

PETITE ANTHROPOLOGIE DU MEDICAMENT

Techniques et Culture, n25-26, janvier, dcembre 1995

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

Madeleine Akrich

Le mdicament est aujourdhui lun des dispositifs centraux du

systme de sant tel quil prvaut dans les pays occidentaux. Il se trouve
au cur de la relation thrapeutique: la consultation dbouche presque
toujours, et ce, autant sous la pression des patients qu linitiative du
mdecin, sur la rdaction de lordonnance. Celle-ci substitue, lnonc
parfois confus des malaises du patient, la prescription de remdes qui
circonscrivent doublement ces malaises, parce quils les incluent dans
une pathologie dfinie et sont censs les faire disparatre ou du moins les
attnuer. Avec un poids conomique et social toujours croissant, le
mdicament a fait lobjet de divers travaux en sciences sociales: certains
auteurs ont dnonc cette invasion pharmaceutique, d'autres se sont
davantage intress l'aspect symbolique du mdicament, d'autres plus
prosaquement ont abord les aspects juridiques et se sont pos la
question de la responsabilit du fabricant ou encore, se sont pench sur
les problmes de cots et de matrise des consommations. Cependant, le
mdicament en tant que tel, dans sa configuration matrielle1 , reste peu
tudi: il semble quentre la mise sur le march dune nouvelle
molcule et laction biochimique de cette molcule dans le corps du
patient, toutes les tapes soient transparentes, cest--dire ne servent
qu poser de faon rationnelle un diagnostic qui oriente lui-mme vers
tel ou tel type de mdicament, lequel, pour peu que le patient se
conforme sa prescription, ne pourra rien faire dautre que dinteragir
avec les lments convenables du corps humain.
Or une simple reconstitution des tapes par lesquelles passe le
mdicament soppose cette vision en raccourci: la sociologie des
sciences nous permet dentrevoir tout le travail pralable des laboratoires
et des cliniciens qui, en mme temps quils stabilisent et testent une
molcule en dterminent les applications thrapeutiques, voire
redfinissent les pathologies. Les spcialistes du marketing ou de la
1 Une seule exception ce tableau: certains travaux mens linitiative de lindustrie

pharmaceutique ont pour objet de dterminer les formes mdicamenteuses les plus
efficaces et les plus agrables pour le patient, celles qui favorisent lobservance des
prescriptions. Nous reviendrons sur ces travaux dans la suite.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

galnique, les visiteurs mdicaux et les publicitaires, affinent ces mises

en relation entre proprits du mdicament et dfinition des usagers, des
mdecins aux patients, et construisent peu peu, partir dune molcule
de plus en plus labore, un march pour un mdicament: pour vendre
le produit, il faut vendre la maladie, serait ainsi le credo des experts en
commercialisation (Karsenty, 1994).
Plus loin, linteraction mdecin-patient noue lors de la consultation
se conclut par la rdaction dune ordonnance, laquelle peut faire lobjet
de commentaires plus ou moins tendus, portant, de manire variable,
sur la pathologie, sur les mcanismes daction du mdicament, sur la
prescription elle-mme, sur le suivi du traitement et ses ventuels effets.
Lordonnance, excute par le pharmacien, peut tre encore rpte,
commente, voire rinscrite sur les emballages des mdicaments, alors
que les vignettes, dcolles de lemballage sont colles sur la feuille de
maladie. A destination finale, ou parfois mme en cours de route tant
lacheteur est impatient de qualifier son tat ou celui du proche pour
lequel il sest procur les mdicaments, la notice est ventuellement
dplie, parcourue, compare lordonnance.
Pralablement la prise, dautres gestes plus ou moins techniques
sont parfois requis: la poudre du sirop dantibiotique doit tre allonge
deau, les deux constituants dun collyre mlangs, les comprims
dilus, les suppositoires extraits de leur emballage, les granules
homopathiques compts, les gouttes mesures etc. Enfin, le
mdicament est ingr ou appliqu, intervalles de temps plus ou moins
prcis, des moments de la vie sociale plus ou moins dtermins, et il
commence son propre cycle, protg dans lsophage, dgrad dans
lestomac, plus ou moins apte durer etc. Pour que nous puissions en
arriver ce qui est considr comme laction thrapeutique du
mdicament savoir une certaine raction biochimique, il faut en passer
par une longue liste dtapes qui se droulent en des lieux diffrents, du
laboratoire au cabinet, la pharmacie, et au domicile voire dautres
lieux, et qui engagent une srie dacteurs soit directement prsents mdecin, pharmacien, patient, acheteur du mdicament - soit reprsents
par les objets manipuls, comme les laboratoires pharmaceutiques, la
scurit sociale ou les autorits sanitaires. Ces objets sont eux aussi
nombreux et divers: ordonnance, vignettes, feuilles de maladie,
emballages externes, emballages en contact avec le mdicament, notices,
compte-goutte, cuillre, verre etc.
Bref, notre exprience commune nous fait apercevoir le long chemin
parcouru par le mdicament avant mme quil nexcute son propre
programme daction, long chemin ponctu de transformations, reformulations, chaque fois source dgarements possibles, mais aussi
chemin par lequel se construisent les destins croiss des mdicaments et
de leurs malades. On laura compris, ces tapes ne sont pas tenues pour
des dtails que lanalyse doit mettre entre parenthses; bien au contraire,

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

nous ferons lhypothse que cest dans ce parcours que se constitue en

partie la relation thrapeutique et que slabore petit petit la
signification de lexprience vcue par le patient. Les mdicaments
reprsentent lun des dispositifs par lesquels les individus qualifient
leurs tats (le mdecin ma donn a, dans la notice ils disent que,
cest donc que), prouvent leurs symptmes, construisent une
interprtation de leur tat et distribuent des effets et des causes (a va
mieux, cest donc que javais a ou ce mdicament ne me fait rien, je
larrte etc.)2. Autrement dit, la liste dj longue des dispositifs
intgrs par lanthropologie mdicale - appareils de mesure, de
visualisation, questionnaires et formulaires etc. - je propose dajouter le
mdicament qui prolonge dans dautres directions la maille des rseaux
constitus.
Dans cet article qui se veut exploratoire, je chercherai donc
redonner de lpaisseur toutes ces tapes intermdiaires et
reconstituer, au moins en partie, le rseau thrapeutique que le
mdicament dcrit par ses dplacements et ses transformations. Pour
cela, nous prendrons appui sur un certain nombre dacquis de la
sociologie des sciences et des techniques et nous nous intresserons en
particulier aux oprations qui, de la conception lutilisationconsommation des mdicaments, mettent en relation les formes
matrielles et les dispositifs techniques associs au mdicament, ses
usages, les formes de relations sociales dans lesquels il sinscrit, les
organisations quil suppose etc.
Pour entamer ce travail, jai choisi de circonscrire lanalyse ce qui
suit la dlivrance de lordonnance, de la visite au pharmacien la prise
du mdicament. Je laisse donc de ct tout ce qui concerne la mise au
point et la mise sur le march des mdicaments, ainsi que leur
distribution et la prescription du mdecin: quil soit bien clair que cette
sparation est avant tout pratique et que lanalyse faite ici pourrait tre
prolonge, avec ses spcificits, vers ces moments pralables. Par
ailleurs, j'ai considr ici le mdicament precrit dans le cadre d'une
relation mdicale et j'ai laiss de ct la question des mdicaments autoadministrs et des ventuelles diffrences qui existent entre ces deux
configurations.
Je me suis appuye sur divers lments: un certain nombre darticles
rdigs par des pharmaciens ou lintention des pharmaciens qui traitent
des problmes de galnique, et en particulier du rle des formes
mdicamenteuses sur lobservance; des articles parus dans des journaux
2 Ce travail dinterprtation se nourrit de tout ce qui prsente: ainsi, par exemple, ai-je pu

observer une discussion entre un pharmacien et un de ses clients autour des feuilles
maladie; ce client atteint dune affection justifiant une prise en charge totale pour certains
traitements directement lis sa maladie, cherchait comprendre pourquoi tel mdicament
ntait pas inclus dans cette procdure: il ne sagissait manifestement pas dune pure
discussion administrative mais aussi dune discussion autour de la maladie elle-mme.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

grand public qui prsentent de nouveaux types de mdicaments, donnent

un certain nombre de conseils quant la prise des mdicaments, voire
adoptent une position consumriste et critiquent les produits proposs
par les laboratoires; des notices de mdicaments choisis parmi les plus
usuels; enfin quelques entretiens mens avec des usagers et des
pharmaciens et quelques observations dans des pharmacies.
Cette prsentation sera scinde en trois parties: dans les deux
premires, nous nous intresserons la manire dont la forme matrielle
du mdicament, ici entendu au sens large, incluant les divers emballages,
conditionnements, accessoires, notices, peut tre mise en relation avec le
contexte dusage du mdicament, cest--dire prdtermine les
utilisations possibles, souhaites ou au contraire prohibes et dsigne
certaines caractristiques de lenvironnement suppos de lutilisateur,
voire des comptences mmes de cet utilisateur. La premire partie sera
consacre la notice qui prolonge en partie la consultation mdicale et
linteraction avec le pharmacien en proposant de faon explicite une
dfinition du mdicament et de ses usages; puis nous considrerons les
formes galniques qui se trouvent a priori au point dintersection entre
des contraintes mdicales - sous quelle forme le mdicament pourra-t-il
tre le plus efficace dun point de vue biochimique? - et des contraintes
dusage - sous quelle forme sera-t-il le mieux accept par le patient?
Dans une troisime partie, nous adopterons un point de vue plus centr
sur lusage proprement dit en envisageant le mdicament comme geste
technique: nous nous intresserons aux formes de coordination avec soimme et avec autrui que suppose en pratique la prise de mdicaments.
LA NOTICE, MISE EN FORME DU RESEAU MEDICAL
Comme la plupart des notices et modes demploi relatifs des objets
techniques, la notice de mdicament constitue entre les mains de
lutilisateur le document de rfrence dans lequel se trouvent explicites
les obligations rciproques du dispositif et de son utilisateur,
autrement dit ce que lutilisateur peut en attendre et ce quoi il doit se
conformer en vue den obtenir tel ou tel rsultat. La notice de
mdicament prsente de fait des traits communs avec ses consurs3
comme par exemple la pluralit des vises quelle se donne. Mais elle
sen distingue aussi par un certain nombre de caractristiques lies aux
relations dans lesquelles sinscrit la prise mdicamenteuse: ainsi, le
rapport au mdecin dont le cadre temporel dborde celui dun traitement
mdicamenteux, et qui est marqu par un caractre prescriptif na pas

3 on peut voir ce sujet Boullier(1989) et Akrich et Boullier (1991)

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

dquivalent du ct des objets techniques4. Insistons sur ce point, car

en choisissant de nous intresser au mdicament aprs qu'il ait t
prescrit par le mdecin, nous nous sommes interdit l'accs tout ce qui
va accompagner la rdaction de l'ordonnance souvent commente en
mme temps qu'crite. Or, pour le fabricant, le pharmacien ou le patient,
il est probable qu' la diffrence peut-tre d'autres types de notices, la
notice de mdicament ne puisse tre pense qu'en relation avec les liens
existant entre ces diffrents acteurs.
LA NOTICE: UN OBJET INCERTAIN
Premire constatation quun chantillon mme faible de notices
permet de faire: il nexiste pas de modle unique de notice. Le nombre,
la dfinition, lordre et le contenu des rubriques sont variables; on
trouve selon les cas les rubriques suivantes: composition, prsentation,
proprits, indications, posologie, mode dadministration, conditions de
dlivrance, dure de stabilit, mode demploi, prcautions particulires
de conservation, contre-indications, prcautions demploi, effets
secondaires possibles, mise en garde, effets indsirables, autres effets
possibles, respect de lenvironnement etc. Tout au plus peut-on relever
linstar dautres enquteurs (Boullier, 1991) une certaine indigence de la
mise en page et une tendance utiliser des caractres de petite taille:
cela suffit-il dcourager la lecture? Rien nest moins sr comme nous
le verrons dans la suite. Le modle de la notice comme imprim repli
sur lui-mme et log au fond de lemballage carton nest mme pas
universel: un fabricant de pilule contraceptive a ainsi choisi de rendre
solidaires la notice et le mdicament en prolongeant la plaquette qui
contient les pilules par un volet rabattable sur lequel est imprime la
notice; un laboratoire belge a lui intgr une notice dpliante,
plastifie, repositionnable, neuf volets, rendant inutiles tui carton et
notice papier; lautre extrme, certaines notices prennent lallure de
petits livrets sur papier glac qui constituent presquun produit elles
seules.
Chaque notice intgre en outre une pluralit dobjectifs dont la
composition et le poids relatif sont variables: elle donne des
informations gnrales, dispense des connaissances et des conseils
gnraux (ne pas laisser porte des enfants), elle peut se faire
publicitaire et vanter les mrites du produit et la qualit de sa fabrication,
elle propose un mode demploi technique, elle fournit des informations
4 Lambert et Lambert (1991-1992) notent que, dans certains cas, le mdicament, qui

rpond lattente du patient et aux prvisions du mdecin, et qui, grce lamlioration,

rpare la faille, peut devenir personnalis et vcu comme la petite pilule rouge du Dr X;
autrement dit, on se trouve ici dans un cas o lassociation du mdicament et du mdecin
est maintenue en permanence.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

lgales, imposes par la lgislation en vigueur (composition, visa, nom

et adresse du laboratoire etc.), et renvoit, dans un certain nombre de
circonstances particulires, lutilisateur vers des autorits comptentes
(mdecin, pharmacien) dgageant du mme coup la responsabilit du
fabricant: la notice est l'un des dispositifs majeurs par lesquels le
mdicament, de sa production sa consommation se trouve inscrit dans
le droit. Plus rarement, elle certifie certaines qualits non mdicales du
produit (respect de lenvironnement par exemple), ou se fait quasiinitiation la mdecine: ainsi, les patchs ou timbres qui reprsentent
une forme nouvelle de mdicaments sont-ils accompagns de livrets
composs de plusieurs chapitres, lun qui prsente le mcanisme de
diffusion du mdicament et ses avantages, un second qui fait office de
mode demploi dtaill, soutenu par force dessins, et le troisime qui est
consacr la pathologie elle-mme, son volution, les prcautions
prendre.5
Au del de cette varit dobjectifs, la notice admet une pluralit de
destinataires, le patient certes, mais aussi le pharmacien, les organismes
publics, voire le mdecin. Quel patient sintresse au numro
dautorisation de mise sur le march, ladresse du laboratoire ou la
composition chimique? Ceci tant, rares sont les procds qui rendent
explicite cette htrognit des destinataires; le langage utilis est
assez uniforme, plutt labor du point de vue du vocabulaire mdical,
dune syntaxe simple et trs impersonnel: linfinitif est utilis
largement. De temps en temps, le rdacteur propose des traductions, plus
ou moins russies, qui permettent de passer dun vocabulaire savant un
vocabulaire commun. Ainsi dans la notice de Sterimar, produit destin
au nettoyage des fosses nasales, est-il expliqu doctement:
STERIMAR est compos deau de mer strilise et rendue isotonique.
() Isotonique: cest--dire de mme concentration molculaire que
les liquides physiologiques humains.6 A ct de cette traduction
porte limite, la notice de la crme EURAX prsente le cas rare de trois
5 Interprter la spcificit de ces notices suppose de remonter la stratgie de ceux qui les

ont conues: en labsence dune telle possibilit, plusieurs hypothses peuvent tre
avances. Les mdicaments sous forme de patchs correspondent-ils des catgories
particulires de malades? Pour le moment, les patchs sont destins essentiellement
prvenir langine de poitrine, aider la dsintoxication tabagique et traiter les effets de la
mnopause. Sil semble que les personnes exposes langine de poitrine connaissent bien
leur pathologie et sintressent aux dtails mdicaux, apparemment les traitements de la
mnopause sont sous-utiliss: la mme forme de notice renvoit donc des configurations
diffrentes quant linvestissement du patient dans sa cure. Sagit-il de lever la mfiance
des diffrents acteurs - mdecins, pharmaciens, patients - lgard dune nouvelle forme
mdicamenteuse? Le patch est-il simplement loccasion de tester de nouvelles formes de
notice? Notre enqute ne permet pas de rpondre la question. Tout au plus peut-on
souligner quen cherchant rendre compte dune forme de notice, on en est conduit
interroger la dfinition que se donnent les diffrents acteurs les uns des autres.
6soulign dans le texte.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

niveaux de langage enchans les uns aux autres, du langage savant, au

langage oral en passant par le langage standard: Crme
antiprurigineuse 10% de N-Crotonyl-N-thyl-o-toluidine. Prurit est le
terme mdical qui dsigne une vive dmangeaison (a gratte!) On
pourrait risquer lide selon laquelle plus le produit a de chances dtre
utilis en dehors dune relation avec un mdecin, plus le fabricant
dploie defforts pour tre compris du grand nombre. Mais les deux
exemples choisis, qui concernent des produits grand public, montrent
quel point il peut y avoir des stratgies de rdaction diffrentes.
LA NOTICE COMME DESCRIPTION D UN RSEAU
Nous avons insist jusqu prsent sur la diversit des notices:
comprendre prcisment pourquoi telle expression a t choisie plutt
quune autre, ou pourquoi telle rubrique vient avant telle autre
supposerait de reconstituer la configuration dans laquelle la notice a t
rdige. Parmi les facteurs explicatifs, on retrouverait sans doute le poids
des traditions du laboratoire, sa stratgie commerciale, la recherche dun
positionnement par rapport la concurrence, certaines spcificits du
mdicament lui-mme, lorganisation du travail dans lentreprise etc. La
publication toute rcente dun Vidal pour le grand public modifie la
fois la place et le rle de la notice tout comme elle transforme la
rpartition des comptences entre professionnels et usagers.
Au del de la diversit constate, les notices prsentent aussi un
certain nombre de traits communs7 qui permettent de les identifier
comme telles sans ambigut. Au del des quelques marqueurs vidents
comme leur position dans lemballage, la prsence de la composition, et
le plus souvent, des indications et de la posologie, les notices ont pour
point commun de mettre en scne un certain nombre dacteurs, au
minimum le laboratoire pharmaceutique, le mdecin, le pharmacien, la
scurit sociale, auxquels sajoutent parfois des collectifs tels lindustrie
pharmaceutique, les professions de sant et les organisations de
consommateurs.
La notice inscrit donc laction dans un espace social spcifi: elle
rouvre la chambre close du malade, y rapatrie tous les mdiateurs qui
ont permis que se constitue son face face avec le mdicament et, pour
partie dentre eux, les installe durablement au chevet du patient. En
dtaillant un certain nombre de configurations possibles dans les
rapports entre le patient et le mdicament, elle rintroduit souvent le
mdecin ou le pharmacien comme recours oblig. Que certains
interprtent cette figure comme une manuvre pour dgager la
7 Pour interprter compltement les analogies qui existent entre les notices, il serait

ncessaire de regarder quelles sont les contraintes lgales qui psent sur elles, ce qui na
pas tre fait dans le cadre de ce travail rapide.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

responsabilit des laboratoires, pourquoi pas? Cest possible dans

certains cas, mais lorsque les indications de mdicaments
(antidpresseurs, anti-pileptiques) sont dlibrment omises, il est
difficile de ne pas y voir une restriction apporte aux droits du patient au
nom dune comptence que confre la position de spcialiste et de ce
quon considre comme un amoindrissement de la personne traite, du
fait mme de sa pathologie. Sans entrer dans cette recherche des causes,
on constate simplement que la notice propose un modle des relations
entre les diffrents acteurs dcrits. Ce modle peut ne pas tre accept
par les parties prenantes: on sait bien que, nonobstant les mises en garde
rptes lenvi par les notices, lautomdication, la rutilisation de
mdicaments prescrits dans un contexte diffrent sont monnaie courante.
Les mdecins ne sy trompent pas non plus et lisent bien les notices
comme une mise en forme du rseau mdical. Dans une enqute sur les
psychotropes (Boullier, 1991), ralise pour le compte dune association
de consommateurs, les chercheurs ont demand leur avis un certain
nombre de praticiens sur les notices des mdicaments faisant lobjet de
la comparaison. Plusieurs rsultats de cette enqute mritent dtre
souligns. Tout dabord, les mdecins souhaitent une hirarchisation des
informations diffrente de celle qui est gnralement propose par la
notice, puisquelle va, du plus important au moins important pour eux,
des mises en garde pour la conduite de vhicules aux indications du
mdicament en passant successivement par le respect de la dose
prescrite, la prohibition des boissons alcoolises, la mise hors de porte
des enfants, le caractre indispensable de lavis mdical, les risques en
cas de grossesse, allaitement, insuffisance respiratoire, glaucome, la
prohibition des associations de mdicaments et les risques
daccoutumance. Cette liste donne une place prpondrante toutes les
informations caractre prescriptif, voire prohibitif: il sagit dencadrer
strictement le comportement du patient afin dviter tout usage non
conforme; par ailleurs, en plaant les indications en queue de liste,
elle dlimite le champ des comptences respectives du patient et de son
mdecin: celui-ci est le mdiateur oblig entre lexprience intime du
patient et sa qualification mdicale. Ceci tant, la position que les
praticiens soctroient eux-mmes devient parfois pesante comme en
tmoigne leur ambivalence lgard dautres aspects de la notice:

Les mdecins souhaitent que lavis mdical soit signal comme condition
pralable dans de nombreuses consignes (posologie, effets secondaires,
association des mdicaments) mais certains signalent en mme temps labus de
ce respect de lavis mdical qui dresponsabilise et qui conduit encombrer la
ligne tlphonique du mdecin.

Ils hsitent sur le contenu de la rubrique posologie: faut-il ne rien

indiquer, indiquer une valeur minimale, ou une fourchette minimummaximum? De mme sur la rubrique effets secondaires, ou encore
lorsquil sagit de savoir si la notice des somnifres doit essayer de
convaincre (les malades) que leur non-sommeil est normal, considrer

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

que cest perdu davance ou encore que cela relve du mdecin? Les
avis sont partags sur ces points. A chaque fois, il sagit de savoir
comment les responsabilits et les comptences se rpartissent, quel
endroit sarrte la libert du patient, jusquo lon a le droit de pntrer
dans son intimit, et inversement, quel moment le mdecin peut
lgitimement se dprendre de la relation de dpendance quil contribue
instaurer. Soulignons cependant que l'enqute ralise par Boullier
concerne des mdicaments spcifiques, utiliss souvent dans le cadre de
pathologies chroniques: il semble dans ce cas que l'espace de
ngociation entre le mdecin et son patient soit beaucoup plus ouvert
que dans le cas des affections aiges, ce qui est susceptible de modifier
le rle et l'importance de la notice, phnomne dont les fabricants
tiennent peut-tre compte dans la manire dont ils rdigent ce type de
notices.
Il est difficile en ltat actuel du travail de mesurer le poids de la
notice dans ltablissement ou la consolidation de certaines relations:
son importance ne doit pas tre sous-estime si lon en croit la fois les
ractions des mdecins assaillis par les appels tlphoniques (Lambert et
Lambert, 1991-1992) et le tmoignage des pharmaciens qui voient
revenir vers eux les clients inquiets devant tel ou tel symptme qui
voque les effets secondaires signals dans la notice. Dautres lments,
quune tude plus pousse permettrait dapprhender en pratique,
militent en faveur de la notice: lide assne par lducation, les
mdias, les mdecins, les notices elles-mmes selon laquelle tout
principe thrapeutique est potentiellement dangereux; le fait, moins
vident mais peut-tre plus fort, que la notice est bien souvent le
premier, voire le seul document objectif, cest--dire externe la
relation personnalise mdecin-patient, sur lequel lusager peut
sappuyer pour interprter ce qui lui arrive, autrement dit pour inscrire
son exprience particulire dans un cadre gnral.8 Or, si la confiance
est un terme commun pour qualifier positivement les relations tablies
entre le mdecin et le patient, la simple observation de ce qui se passe
dans une pharmacie - nombre de clients questionnent le pharmacien sur
le pourquoi de telle ou telle prescription, sur les indications habituelles
du mdicament - devrait inciter sinterroger sur la dfinition et la place
de ces mcanismes de confiance:
Pour dpasser lambivalence qui rsulte du diagnostic et de la prescription,
cest--dire pour attnuer lindcision du patient vis--vis de la mise en uvre de

8 Les discussions entre collgues, amis, proches qui portent sur les problmes de sant

constituent une autre voie importante par laquelle les individus peuvent situer leur
exprience et qui leur permet de se constituer une expertise mdicale distincte de celle que
proposent les mdecins. Il y aurait une vritable ethnologie des conversations sant
faire, linstar de celle que Boullier (19 ) a propos autour des conversations tl: cela
conduirait probablement redfinir les notions dintimit et proposer une gographie du
corps en socit peut-tre inattendue.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

son traitement, deux conditions paraissent ncessaire, la confiance dans le

prescripteur et lexplication donne du traitement et de la maladie. La confiance
dans le mdecin, cest--dire la bonne approche relationnelle, est une condition
vidente tant il est vrai que le mdicament demande tre soutenu par la
comprhension et le savoir dun autre. Savoir indispensable, mais qui ne lest pas
moins que la comprhension de la vie du patient, de son histoire personnelle, de
son vcu actuel, dans lesquelles viendront prendre place les paroles du mdecin
accompagnant le traitement. (Lambert et Lambert, 1991-1992)

On ne saurait mieux rendre compte de lambivalence de la relation

mdicale elle-mme: peut-tre parce qu'en mdecine comme en d'autres
domaines, la qualit n'est pas rductible au simple respect de rgles, la
confiance est alors ncessaire; mais on remarque que cette confiance
n'est pas aveugle et qu'elle se construit autour d'un certain nombre
d'preuves qui visent les connaissances et les comptences proprement
techniques du mdecin. Suivre le mdicament, considr alors comme
un des marqueurs constitutifs de la relation mdecin-patient, peut
permettre de comprendre la fois ce qui fait tenir cette relation et ce
quelle produit; on sintresse la confiance-prsence comme modalit
de coordination (Callon, 1994) et lassociation mdicament- mdecin,
dcrite par certains auteurs9, prend ici tout son sens:

le mdicament, (qui) rpond lattente du patient et aux prvisions du mdecin,

et (qui), grce lamlioration, rpare la faille, peut devenir personnalis et vcu
comme la petite pilule rouge du Dr X. () daucuns penseront quune
conviction magique prend lepa sur une action pharmacologique; certains
valoriseront leffet placebo; dautres encore expliqueront comme Balint que le
mdecin a eu cette qualit de se prescrire lui-mme en plus du remde.
(Lambert et Lambert, 1991-1992)

LINDTERMINATION DE LUSAGER OU LE PARADOXE DE LA NOTICE

De faon premire vue paradoxale, alors quelle va assez loin dans
la spcification des acteurs, la notice maintient la plus grande
indtermination quant aux usagers et leur environnement. Ceux qui
sont destins les mdicaments sont simplement qualifis par les
pathologies qui justifient le traitement. Le lecteur de la notice, celui qui
elle sadresse parfois explicitement, est dfini comme un non-enfant
qui doit maintenir les mdicaments hors de porte des enfants. Tout se
passe comme si la notice navait connatre que le rpondant autoris
qui est suppos se confondre avec le patient: mme lorsquil sagit de
mdicaments destins exclusivement aux enfants, donc a priori
9 Richard et de Lapouge (1988) notent aussi: le mdicament est ce qui reste quand le

mdecin est parti et citent un auteur qui ils font dire: si le mdicament est une formule, il
est avant tout - pour le malade - de lapprhension, mais aussi de la confiance, de la
croyance. De ce point de vue, on peut sinteroger sur la frontire communment admise
entre mdecine allopathique et mdecine homopathique: comment qualifier la diffrence si
elle existe entre la faon dapprhender les mdicaments et dune et de lautre mdecine?
On peut voir larticle dEmilie Gomart dans ce numro.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

administrs par une tierce personne, rien nest dit ni sur cette personne,
ni sur sa relation lenfant, ni encore sur la manire dont elle peut ou
doit grer ladministration du mdicament. Ainsi, par exemple, dans le
cas du Solacy pdiatrique, la seule mention du mot enfant est faite
dans le commentaire standard Ne jamais laisser porte des enfants.
Le tlescopage entre deux rubriques produit mme un effet curieux:
POSOLOGIE ET MODE DADMINISTRATION
Dissoudre le comprim dans un peu deau ou tout autre liquide froid. A prendre
de prfrence au cours des repas.
La posologie usuelle est:
- de 6 mois 30 mois:
1 comprim par jour.
- de 30 mois 5 ans:
2 comprims par jour.
- partir de 5 ans:
3 comprims par jour.
En cure continue de 3 mois.
Dans les cas, se conformer strictement lordonnance de votre mdecin
CONDITIONS DE DELIVRANCE
Ce mdicament vous a t personnellement prescrit ()10

A qui sadresse la prescription? Il ny a pour la notice quun tre

collectif auquel, par commodit, nous donnons lappelation dusager,
collectif qui englobe le patient, le lecteur, celui qui dissoud, celui qui
prend, celui qui sadresse la prescription etc. Remarquons au passage
que la notice contextualise la prise mdicamenteuse dans le cadre d'une
relation mdecin-patient dont elle est seulement l'un des prolongements:
il est possible que l'indtermination de l'usager soit voulue par les
rdacteurs de la notice qui considrent que le travail de spcification
revient au mdecin.
Ceci tant, l'on relve la mme indtermination dans la notice de
STERIMAR, produit d'hygine plus que mdicament et qui ce titre
peut parfaitement chapper la relation mdecin-patient: la
spcification de ceux qui reoivent le produit ne se fait dans le texte que
par lintermdiaire du terme petites narines(/grosses narines), qui
renvoit dailleurs une spcification technique, inscrite dans le dispositif
du flacon: nous reviendrons sur le point dans la suite. Seule la rfrence
visuelle, un schma qui montre un adulte tenant un enfant dans ses bras,
permet deffectuer le lien entre les petites narines et le statut denfant:
Encore ce lien est-il facultatif, laiss la convenance du lecteur qui
choisit lembout le mieux adapt.
De faon parallle, si les manipulations ncessaires avant labsorption
du mdicament font lobjet de traitements variables11, labsorption elle10 soulign par nous.
11 De ce point de vue, les notices de mdicaments ne semblent pas fondamentalement

diffrentes des modes demploi classiques: on retrouve les mmes difficults propres la
description de laction technique et les mmes stratgies pour essayer de contourner ces
difficultsprsentation graphique en particulier. On retrouve aussi les mmes hsitations
quant au choix dun niveau de comptences de lusager. Ainsi par exemple, dans le cas

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

mme est peu contextualise. Quand il sagit de formes solides avaler,

la notice fournit gnralement une indication du moment (au dbut du
repas par exemple) et une indication de laccompagnement (un peu
deau, un demi-verre deau etc.). Mais ces indications nont rien voir
avec les dtails donns par un article dans un magazine grand public
(Finger, 1994) qui dfinit, en fonction du type de mdicament, le
meilleur moment pour la prise et accompagne ces conseils dune
explication, ce qui est rare dans les notices: les mdicaments pour lutter
contre la fivre doivent tre pris jen pour agir rapidement, les
mdicaments pour lulcre doivent tre pris le soir pour protger un
systme digestif qui nest plus protg par les aliments, certains
mdicaments indigestes comme les anti-inflammatoires peuvent tre pris
en milieu de repas dautant que ce nest pas la rapidit de laction qui est
recherche etc. Dautres conseils renvoient une dfinition plus fine,
plus prcise de lusager en situation: il faut boire au moins un verre
deau pour viter que la glule ou le comprim ne colle lsophage ou
lestomac, il faut le prendre debout ou assis pour viter quil ne stagne
dans lsophage. Il faut faire se laver les dents aux enfants aprs
labsorption dun sirop. Quelles quen soient les raisons, la notice
apparat donc par contraste trs avare de tout commentaire susceptible
dancrer laction dans un environnement plus intime.
En rsum de cette analyse des notices, on retiendra que la notice
effectue essentiellement un travail de liaison qui, selon les circonstances
peut tre plus ou moins active, entre les diffrents acteurs impliqus
dans laction thrapeutique; elle rinscrit le mdicament dans le rseau
qui le dfinit, mais laisse indtermin tout ce qui concerne lusager et
son environnement proche. Ceci implique de fait quelle dfinit un
espace propre lusager o celui-ci, loin dappliquer mcaniquement des
consignes, doit dployer une certaine activit, mobiliser des ressources
tires de sa propre exprience, voire des comptences externes comme
celles du mdecin et du pharmacien ou dautres acteurs, et effectuer un
travail de traduction et de contextualisation des lments fournis par la
notice. Ce qui ne peut manquer dtonner dans la mesure o plus que
tout autre objet technique, le mdicament est inclus dans une relation
prescriptive: il faut que le patient se soumette aux modalits du
traitement qui a t dfini pour lui, alors que dans le cas de dispositifs
techniques ordinaires, lutilisateur est, premire vue, plus impliqu
dans la dfinition de ses besoins et de ses usages. Nous allons voir dans
la partie suivante qu la diffrence des notices, les formes

dEffidose, gamme de produits en phytothrapie prsents en ampoule plastique, la notice

prcise: agitez et diluer dans un demi-verre deau. Absorbez aussitt aprs. On a un
contraste dans la prcision du aussitt aprs dont on ne connat dailleurs pas les raisons
(problme daltration du produit, problme de mlange instable?) et labsence mme de
mention du fait quil faille sparer les ampoules les unes des autres et les ouvrir.

mdicamenteuses bauchent une spcification des usagers et surtout une

diffrenciation dans la population large des utilisateurs.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

LES FORMES MDICAMENTEUSES

Par formes mdicamenteuses, jentends ici les caractristiques
matrielles du produit auquel lusager a affaire, y compris les
caractristiques des dispositifs - conditionnement, systme de dlivrance
des doses, instrument de mesure etc. - qui se trouvent placs en point de
passage oblig dans la prise. Dans un premier temps, nous nous
intresserons aux relations entre la forme mdicamenteuse et lefficacit
thrapeutique; puis nous essaierons de voir dans quelle mesure
lexistence de diffrentes formes peut tre rapporte la prise en compte
de certaines caractristiques propres lenvironnement de lusager.
DE LOBSERVANCE LEFFICACIT THRAPEUTIQUE
en juger par les enqutes quils commanditent et les efforts quils
dploient pour trouver des formes innovantes, la galnique est un
domaine qui intresse fortement les laboratoires: la forme est considre
comme un facteur cl dans lobservance du traitement et comme un des
moyens de contourner lambivance des sentiments du patient lgard
des mdicaments (Lambert, 1991-1992). Elle reprsentera un avantage
concurrentiel important, si le malade est sensible lagrment ou la
commodit quelle confre la prise, et que le mdecin y voit un moyen
de maximiser ensemble la satisfaction de lusager-client et lefficacit de
la cure. La forme constitue en tous cas un objet de ngociation entre le
mdecin et le patient: selon un sondage ralis par lIFOP (Jullien,
1991) 37% des patients interrogs affirment demander une forme prcise
leur mdecin, 36% mentionnent par ailleurs le fait que leur mdecin
leur laisse le choix entre plusieurs formes.
Les enqutes sur les prfrences des patients sintressent
essentiellement la forme galnique, cest--dire la forme du
mdicament lui-mme, dcline en multiples catgories: comprims,
drages, glules, sirops, ampoules, suppositoires etc. Elles produisent
des rsultats qui se traduisent par des noncs du type: les patients
trouvent les comprims difficiles avaler, que les hommes, les
personnes de 50 64 ans, les malades souffrant de troubles cardiaques et
digestifs prfrent les glules, alors que les femmes ont un got
prononc pour les drages et apprcient les sachets de poudre honnis par
les hommes, et que les employs et les ouvriers sont favorables aux
formes liquides etc. (Richard et de Lapouge, 1988) Comme on le voit
ces enqutes reprennent des catgories explicatives classiques en
sociologie quantitativiste, lge, le sexe, la catgorie socio-

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

professionnelle auxquelles est ajout le type de pathologie. Les rsultats

de ces sondages peuvent tre ensuite croiss avec les donnes de march
(Delegue et Uchida-Ernouf, 1993): par la comparaison entre la part de
march et le taux de prfrence, les analystes en dduisent les
possibilits de segmenter loffre des produits pharmaceutiques en jouant
sur la forme galnique. (X, Formes galniques, 1990)
Ces enqutes qui prforment les relations quelles mesurent12
construisent des systmes dquivalence ou de prfrence entre des
catgories de patients et des formes de mdicaments. Ces relations
peuvent ensuite tre renforces par les choix que font les laboratoires au
vu des rsultats de ces enqutes, choix qui se prsentent comme des
compromis entre deux formes complmentaires defficacit, lefficacit
sociale, cest--dire la capacit du mdicament se faire prendre par
le patient et lefficacit biochimique, cest--dire le contrle du parcours
corporel effectu par le mdicament et de ses interactions avec les
diffrents lments quil rencontre.
Au del de ces deux sortes defficacit, les spcialistes sinterrogent
aussi sur lefficacit quon pourrait qualifier de symbolique du
mdicament; il est question du mdicament comme rconfort, de la
perception affective du mdicament, du mdicament comme signe
ou mtaphore, des effets non techniques de la prescription
pharmaceutique, toutes faons de considrer les liens possibles entre les
caractristiques de prsentation et la manire dont le patient construit
une signification son exprience13, signification susceptible davoir un
effet mesurable en termes mdicaux:

Une exprience intressante a t mene dans un service de cardiologie. Le

mme bta-bloquant a t administr sous forme de comprim, de glule blanche
et de glule rouge trois groupes de malades souffrant dhypertension et recevant
ce traitement pour la premire fois: les patients du groupe recevant la glule
rouge ont eu une amlioration de leur tension, aprs un mois de traitement, alors
que ceux recevant la glule blanche et le comprim avait des rsultat plus tardifs
et moins importants. Les malades recevant les glules rouges ont prcis quils
recevaient un dosage fort! Ils ont t les plus satisfaits de la couleur du
mdicament reu, les autres groupes tant assez indiffrents quant la couleur.
(Richard et de Lapouge, 1988)

Les laboratoires ne ngligent pas cet aspect, mme si le traitement

quils en font se situe un niveau peu labor: des comprims dantiinflammatoires destins aux arthritiques sont ainsi prsents sous forme
dosselets, ce qui facilite la prhension chez des patients qui ont des
difficults avec leurs articulations mais renvoie aussi la dfinition de la
maladie; ailleurs, un comprim indiqu pour les atteintes cardiaques a
une forme de cur stylis. Dans tous les cas, la forme choisie est
12 sur ce point, on peut voir Madel (1989).
13 Sur cet aspect, un parallle peut tre effectu avec les activits de design, on peut voir

Dubuisson.(1995)

justifie sur plusieurs plans la fois, symbolique certes mais aussi

pratique - elle facilite la prise, ou permet un reprage simplifi des
mdicaments et donc vite les erreurs etc. On retrouve ici toute
lambigit accorde par les mdecins aux phnomnes deffets placebo
qui nont de sens que dans le cadre dun systme explicatif qui construit
leur exclusion.14

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

LA PRISE EN COMPTE DES UTILISATEURS

Dans ce qui prcde, nous avons vu comment la relation

thrapeutique, et donc le statut de patient de celui auquel le mdicament
est destin, se trouve inscrite dans la forme du mdicament. Mais le
patient nest pas seulement patient; il mne diverses activits dans des
environnements varis. Le mdicament incorpore aussi un certain
nombre de contraintes et de caractristiques supposes de ces
environnements. Pour allger le travail des crches ou simplifier la vie
des personnes qui travaillent, les laboratoires essaient de mettre au point
des produits dont on peut concentrer la prise une fois par jour. Par
ailleurs, ils proposent plusieurs versions du mme produit qui
correspondent des clientles diffrentes; laspirine (ou le paractamol)
reprsente un cas extrme: il existe des formes croquer, des
comprims avaler, des comprims dissoudre, des comprims
effervescents, toutes ces formes avec ou sans association de vitamine C,
des sirops pour les nourrissons, des poudres diluer pour les petits, des
suppositoires avec ou sans association dun calmant etc. Certains
mdicaments sont prsents en poudre de manire pouvoir tre
incorpors dans la nourriture des personnes ges. Aux Etats-Unis,
certains mdicaments pour enfants sont prsents avec diffrents armes
afin de rpondre leurs prfrences; en France, les laboratoires ont
essay de remplacer les sirops nocifs pour les dents et trop apprcis des
enfants du point des vue des adultes par des soluts buvables au
saccharose: il sagit l de trouver un compromis entre les aspirations
ventuellement contradictoires des mdecins, des parents et des enfants.
Au del de ces exemples qui montrent une prise en compte positive
de lexistence dune pluralit dusages et dusagers, il existe des cas dans
lequels certaines caractristiques lies la composition du mdicament
ou ses mcanismes daction introduisent des contraintes sur les
14 Certains auteurs sopposent compltement lide dune efficacit symbolique; ainsi

dans un compte-rendu dune tude peut-on lire: Les produits ne crent pas de contexte
affectif fort, ils restent rationnels, ils nont pas de pouvoir sugestif qui soutiendrait la
motivation du patient dans la dure. Il ny a pas dassimilation imaginaire entre la prise
mdicamenteuse et lamlioration de ltat de sant. Le mdicament nest pas investi des
qualits de soin attendues par le malade dans son cas personnel. (X, Formes galniques,
1990) On notera que cest le mdicament lui-mme qui dfaut dtre investi par le malade,
lest par la rationalit.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

usagers. Par exemple, le fait que ce soit une forme liquide susceptible de
se renverser, que le produit soit contenu dans un flacon en verre, fragile,
quil faille le conserver au froid ou labri de la lumire, quil requiert
des accessoires, que sa prparation ncessite des manipulations, que les
prises soient plus ou moins nombreuses dans la journe tous ces
lments dfinissent des spectres privilgis quant lenvironnement
suppos du patient et ses habitudes.
Enfin, le travail sur la forme est lun des moyens privilgis par
lesquels on essaie de prvenir des usages dviants: certains
mdicaments passent dune forme ventuellement injectable une forme
non injectable de manire ne plus tre utiliss par des toxicomanes. En
prison, un certain nombre de mdicaments sont dilus et prsents sous
forme de fioles, afin dviter dun ct, le stockage et la prise suicidaire,
et de lautre, la circulation et le trafic. La dfinition des mdicaments
prsents en fiole varie selon les tablissements, de mme que les
modalits de la prise: dans certaines prisons, seuls les psychotropes sont
dilus; ailleurs, ce sont tous les mdicaments ou plus rarement, aucun;
souvent, le dtenu doit absorber le contenu de sa fiole devant le
surveillant ou linfirmire, mais dans certains tablissements, on lui
laisse la fiole de manire ce quil absorbe son somnifre lheure la
plus propice. Chacune de ces solutions reprsente un compromis
diffrent entre des lments htrognes, efficacit mdicamenteuse,
droits de la personne, responsabilit lgale, organisation du travail etc.
En conclusion, on notera quau travers du choix de telle ou telle
forme mdicamenteuse est luvre un processus de segmentation et de
spcification de lutilisateur-patient, spcification active quand il sagit
dadapter finement des mdicaments des usages supposs,
spcification passive quand ce lien forme-usage rsulte dautres
considrations que celles portant sur les usages eux-mmes,
spcifications proscriptives lorsquil est question dviter certains
usages.
LE MDICAMENT COMME ACTION
Comme cela a dj t soulign, la prise dun mdicament suppose de
la part de lusager le dploiement dune activit et la mobilisation de
ressources; mais nous avons vu plus haut que le mdicament et sa notice
prparent dans une certaine mesure ce moment crucial; de faon plus
gnrale, ce que nous appelerons les accessoires du mdicament
prennent en charge une partie du travail ncessaire au bon droulement
du traitement qui dborde la question de la prise. Autrement dit, pour
comprendre ce quengage le suivi dun traitement mdicament, il faut se
situer larticulation entre les dispositifs et les usages: dans cette partie,
nous chercherons reprer et analyser les diffrentes modalits par

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

lesquelles les formes de coordination associes au traitement se trouvent

rparties entre les dispositifs et les usagers. La prise mdicamenteuse
nest, comme nous lavons dj not, quun lment dans la liste longue
des actions et des dispositifs qui vont du chercheur au patient: or, pour
quen bout de course une certaine efficacit thrapeutique puisse tre
attribue au mdicament, il est ncessaire que les actions des uns et des
autres soient coordonnes dune manire juge convenable. Cette
exigence de coordination nest pas impose de lextrieur par lanalyse,
elle est clairement dsigne par tous les acteurs, au moins jusquau
patient, et inscrite dans un certain nombre de dispositifs comme le Vidal
ou lordonnance. Si, comme nous allons le faire ici, nous nous plaons
du point de vue dun usager a priori docile et cherchant se conformer
la prescription, nous pouvons nanmoins nous demander ce quun tel
programme suppose comme dispositifs de coordination. Une enqute
(Jonville et Autret, 1994) ralise au sein dun centre anti-poisons
partir de tous les appels concernant des erreurs dutilisation des
mdicaments en pdiatrie, dmontre que cette proccupation nest pas
vaine: on y relve en particulier la diversit des erreurs (qui portent sur
la posologie (31,5%) le mdicament (30%), le dosage du mdicament
administr (15%), la voie dadministration (11%), le non respect des
contre-indications dues lge (4%), la forme galnique (2%), la vitesse
dadministration (1%), la dilution (1%), et mme sur la personne
(0,5%)!), la varit des personnes, des dispositifs et des actions en cause
(la famille, le pharmacien, le mdecin, linfirmire, lautomdication, la
mauvaise excution de la prescription, lerreur de dlivrance,
lincomprhension de lordonnance ou sa mauvaise rdaction).
Autrement dit, les exigences de coordination dans la bonne ralisation
dun traitement foisonnent, leur satisfaction engage des acteurs et des
dispositifs multiples et, de ce fait, est susceptible de nombreux rats.
Dans un premier temps, nous nous intresserons aux dispositifs de
coordination entre mdecin-laboratoire et patient qui permettent
dassurer le respect de la posologie et du dosage. Puis, nous
envisagerons les dispositifs de coordination du patient avec lui-mme:
le traitement suppose des prises rptes, intervalles de temps fixs,
ventuellement de plusieurs mdicaments; quels sont les moyens dont le
patient dispose pour grer ces diffrents paramtres? Enfin, nous nous
placerons dans le cas, somme toute frquent, o le traitement ncessite
des formes de coordination entre plusieurs acteurs, comme, par exemple,
lorsque les patients sont des enfants.
LES SYSTMES DE MESURE.

Comme nous lavons mentionn plus haut, les erreurs de posologie et

de dosage reprsentent prs de la moiti des causes de recours au centre
anti-poisons. Pour des raisons comprhensibles, elles concernent

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

principalement les prparations liquides, quoique, comme nous le

verrons plus loin, certaines formes solides spcifiques peuvent aussi
entraner quelques difficults. Il existe toute une gamme de dispositifs de
mesure, certains qui appartiennent lunivers domestique et servent
occasionnellement la prise mdicamenteuse, dautres, au contraire,
provenant du laboratoire et insrs sous des formes diverses dans
lunivers domestique. Ainsi, nombre de notices utilisent la cuiller caf,
la cuiller dessert et la cuiller soupe comme talons de mesure: nous
avons affaire ici une chane de traduction lche entre le laboratoire et
la maison - les contenances de ces objets usuels sont variables - peut-tre
est-elle mme inadquate: la cuiller dessert constitue-t-elle toujours un
accessoire indispensable dans lquipement quotidien? Pour pallier
cette difficult, des traductions plus strictes sont parfois proposes, dans
les notices ou dans les ouvrages grand public: encore faut-il pour
mesurer les 7gr de sirop que contient une cuillre caf mdicalise
disposer dune balance de prcision! Deux formes de traduction entre la
mesure de laboratoire et la mesure domestique, plus solidement ancres
dans les objets, sont aussi utilises: des dispositifs de mesure
spcifiques chaque mdicament et des dispositifs gnraux.
Les cuillres doseuses, les mesurettes, gnralement incluses dans
lemballage, constituent les prototypes les plus rpandus des dispositifs
spcifiques: ces objets se prsentent comme des objets hybrides, dont la
forme voque celle dobjets domestiques mais dont la prcision et le
calibrage les rapprochent des objets de laboratoire. La pipette intgre au
bouchon des flacons de certains sirops pour enfant et gradue en kg de
lenfant opre un compromis dun autre genre: ici, cest la forme qui est
issue du laboratoire et le systme de mesure qui est cens se rapprocher
de lusager. Ce systme qui a t conu en principe pour faciliter le
travail des parents appelle en fait une explication systmatique du
pharmacien; linstallation de la pipette, le geste ncessaire pour la
dgager du bouchon une fois remplie, auquel sajoute le caractre
inhabituel de lchelle de mesure, tous ces lments rompent avec les
savoir-faire communs et reconfigurent le rseau de relations: ils rendent
ncessaire une tape dapprentissage technique intermdiaire entre
lordonnance et la prise, alors que, dans le mme temps, parce quils
fusionnent dans un seul geste dtermination de la posologie et dosage, ils
transforment une dcision mdicale en manipulation de lusager.
Enfin, les dispositifs gnraux, cest--dire qui sont affranchis de la
relation un mdicament particulier, sont de deux types: des dispositifs
de laboratoire simplement transports dans lunivers domestique comme
la pipette classique gradue en ml, ou des dispositifs hybrides comme la
med-T-spoon (dont lappellation marque dailleurs le caractre
hybride): constitue dun manche gradu en millilitres et en quivalent
de cuillres caf, pourvue de deux crochets de fixation destines la
suspendre un verre, permettant le dosage dune seule main et

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

lempchant de se renverser lors de la position couche. On ne peut

rver dun plus bel instrument combinant la fois une grande capacit
constituer et maintenir des quivalences et une adaptation trs fine un
environnement particulier.
Les diffrents dispositifs de mesure que nous avons envisags
peuvent tre dcrits selon deux axes principaux: lunivers de rfrence
de lobjet-instrument de mesure qui peut, par sa forme mme voquer
lunivers domestique, ou celui du laboratoire, ou encore qui se prsente
comme une combinaison de diffrents lments, et lunivers de rfrence
du systme de mesure dans lequel lusager est appel effectuer son
dosage - l encore, on retrouve une oscillation entre les mesures
exprimes en ml (ou en gouttes) qui renvoient plutt au laboratoire, et
celles exprimes en cuillres ou en kg denfant qui inscrivent laction
dans un environnement domestique quotidien.
objet-instrument-> domestique
\
systme de mesure
l

laboratoire

domestique

cuiller caf,
soupe, dessert

med-T-spoon

pipette en kg
denfant

cuillre doseusemesurette
laboratoire

cuillre retraduite med-T-spoon

par lusager (et ses
sources dinformation) en gr ou en
ml et mesure avec
un instrument de
prcision

pipette

Selon les configurations, la coordination entre le mdecin, le

laboratoire et le patient quexige un dosage en concordance avec la
posologie indique se trouve ainsi diversement rpartie: elle est parfois
effectue par une simple conversion dun systme de mesure
scientifique un systme de mesure domestique ce qui ne demande
quun faible dplacement de lusager par rapport des pratiques
quotidiennes; dautres fois, elle est ralise par un dispositif hybride ou

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

encore est assure par le transfert dun dispositif de laboratoire qui

requiert des savoir-faire spcifiques.
Dans ces derniers cas, lacte par lequel le mdicament est dos
contribue instaurer une rupture entre lingestion de mdicaments et
dautres formes dingestion. Un espace de pratiques proprement
thrapeutiques se trouve ainsi dlimit, en continuit avec dautres
pratiques externes lunivers domestique. Pourtant marque par une
place trs diffrente accorde au mdicament, lhomopathie se construit
elle aussi un espace propre laide, entre autres choses, de dispositifs de
comptage. De nouveaux tubes de granules munis dun compte-granules
intgr viennent de faire leur apparition; pour faciliter lapprentissage
des patients face un dispositif trs peu explicite, le laboratoire fabricant
propose aux pharmaciens des petites cartes-modes demploi distribuer
leurs clients: prcaution apparemment utile, car un des clients qui,
devant la sociologue en observation, le pharmacien remettait cette carte
a avou avoir jet son tube prcdent faut davoir russi sen servir!
Au dos dune de ces cartes, un homoplanning qui permet lusager
de noter pour chacun des jours de la semaine et six moments diffrents
de la journe les diffrentes prises; sur lenvers dune seconde carte, une
sorte de fiche-conseil:

Faut-il viter de toucher les granules avec les doigts?

Aujourdhui, la technique trs labore de fabrication des granules et leur
imprgnation en trois fois, amliorent considrablement lhomognit et la
stabilit des mdicaments homopathiques.
Mais pour des raisons dhygine, il est prfrable dutiliser le COMPTEGRANULES INTGR BOIRON qui permet de porter les granules directement
sous la langue.

Une petite innovation de conditionnement qui se traduit par une

nouvelle pratique gestuelle est aussi loccasion de raffirmer
conjointement les principes de lhomopathie et la qualit des produits
du laboratoire en question, autrement dit de construire une continuit de
sens entre les diffrents moments thrapeutiques, y compris ceux qui
apparaissent les plus anodins, les plus instrumentaux. Ici encore,
lefficacit thrapeutique telle quelle est dcline au patient rsulte de
lintgration de savoirs scientifiques, de savoir-faire industriels et de
connaissances et de pratiques du ct des usagers, tous ces lments
tant articuls au mdicament et ses accessoires.
Nous sommes rests jusqu prsent colls au mdicament, mais les
dispositifs tudis ne suffisent pas eux seuls assurer le respect de la
posologie. Lusager opre ses propres ajustements: les cuillres
doseuses sont certes commodes et prcises, mais comment faire pour ne
pas risquer den renverser le contenu avant quelles parviennent leur
destination? Beaucoup dusagers prfrent remplir successivement deux
demi-cuillres, ou ne pas remplir compltement la cuiller et rajouter
dans un second temps un petit chouia pour complter. Et puis, il y a
tous ces cas o la coopration du patient, souvent un enfant, nest pas

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

assure, ce qui peut conduire la perte dune partie de la dose

correctement mesure: il y a ceux ou celles qui se servent dune
deuxime cuillre place en dessous de celle qui contient le mdicament
et destine rcuprer ce qui pourrait tre renvers ou recrach. Dautres
qui utilisent des accessoires non prvus dans le mdicament, soit
destins explicitement cet usage comme la med-T-spoon, ou le minibiberon doseur, ou dtourns de leur usage normal comme les seringues,
dpouilles de leur aiguille, qui servent la fois de mesure et de
dispositif dingestion pour des nourrissons: dans ce dernier cas, la
maternit peut servir de premier relai pour la transmission de ce savoirfaire spcifique. Des publications spcialises fournissent encore
dautres ides, ainsi ce mode demploi du sirop dispens par Enfants
magazine 15:

La posologie est gnralement dune cuillre rase par prise que vous avez
de grandes chances de renverser sil se montre rticent. Procdez donc en deux
temps et deux demi-cuillres, vous prendrez moins de risques. Remplissez la
cuillre doseuse et munissez-vous dune cuillre dessert et de deux verres.
Transvasez dans la seconde cuillre la moiti de la dose. Posez chaque cuillre en
quilibre sur le col des verres. Prenez votre enfant sur vos genous et bloquez-le
avec lun de vos bras ou enroulez-le dans un drap de bain pour viter quil ne se
dbatte. Saisissez lune des cuillres et posez-la sur sa lvre infrieure. Sil na
pas encore le rflexe de happer avec ses lvres, inclinez la cuillre et laissez
doucement couler le liquide. Procdez de mme avec la seconde cuillre.

On voit ici la complexit des oprations enchanes qui requierent

lassemblage de plusieurs dispositifs communs: la cuillre bon outil
pour lingestion dun liquide, mais qui ne peut tre pose plat sans
perdre un partie de son contenu, amnage de faon habile avec le verre
forme alors un nouveau dispositif muni de lensemble des qualits
ncessaires; le drap de bain, nouvelle camisole de force, qui vient
suppler linstabilit de lquilibre de la cuillre dans un
environnement mouvant
Dans un certain nombre de cas, les usagers choisissent de faire fi des
dispositifs de mesure classiques: certains, rveills en pleine nuit par
une quinte de toux tenace, saisissent, dans lobscurit, le flacon de sirop
laiss porte de main avant den ingurgiter une ou deux rasades, la
cavit bucale constituant alors le dispositif de mesure le plus appropri
la situation. Encore cette prise, qui laisse sans doute de ct la prcision
de la mesure, mais qui remplit tout un ensemble de conditions autres mouvement minimal, maintien de lobscurit - demande-t-elle une
prparation planifie avant le coucher.
Que lon prenne, comme point dentre, les dispositifs ou les
pratiques des usagers, on constate que, pour assurer une coordination
convenable entre le mdecin et le patient, il existe une grande varit de
15 Lison Hufschmitt, Six astuces pour lui faire prendre ses mdicaments, Enfants

magazine, dcembre 1994, p. 99-100.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

configurations possibles qui accordent plus ou moins dimportance la

prcision de la mesure, et dans lesquelles les usagers font preuve des
degrs variables dinitiative. Dans tous les cas, lexigence de la mesure
contribue faire de la prise mdicamenteuse un moment part dans le
cours des activits quotidiennes qui sinscrit dans une certaine continuit
par rapport au parcours thrapeutique.
la coordination avec soi -mme ou linscription de la cure dans le temps
La thrapie mdicamenteuse suppose une rptition et engage
lindividu dans un processus qui exige cohrence et coordination entre
ses diffrentes actions. Trs souvent, cette coordination est simplement
assure par la mmoire de lindividu, relaye ventuellement par
lordonnance ou la rinscription de celle-ci sur les emballages. Nous
avons vu plus haut lexistence de petits dispositifs de mmorisation, les
homoplannings: les usagers eux-mmes recourrent spontanment
cette formule qui consiste retraduire lordonnance du mdecin en une
srie dactions organises par un droulement temporel, de la mme
manire quils passent, par exemple, de listes dingrdients accroches
des recettes une liste dachats organises en fonction du lieu
dapprovisionnement (Goody, 1979). Un certain nombre de dispositifs
matriels effectuent le mme travail sous une forme diffrente: des
piluliers pour la journe, des trousses ou des mini-armoires
hebdomadaires qui comportent des compartiments journaliers, euxmmes diviss en plusieurs compartiments correspondant diffrents
moments de la journe, permettent de programmer lavance et pour un
temps long le traitement.
Au del de ces dispositifs qui rsultent de linitiative du pharmacien
ou de lusager, les mdicaments eux-mmes peuvent essayer de faciliter
cette coordination temporelle. Les pilules anticonceptionnelles, dont
lefficacit est conditionne par la rgularit de la prise, comportent des
repres temporels varis: sur certains blisters, il faut faire une encoche
ou coller une petite vignette pour marquer le jour de la semaine
correspondant au premier jour de cure; pour contrler sa prise, lusagre
doit chaque fois faire un petit calcul partir du nombre de comprims
dj pris et du jour de dpart. Sur dautres modles, chaque pilule est
mise en regard dune indication du jour de la prise; en croire les
professionnels, aucun de ces systmes ne russit dailleurs contourner
les difficults quont les femmes suivre rigoureusement leur cure16.
Ce dispositif est repris par dautres types de mdicaments, en particulier
dans le cas dun antidpresseur: les fabricants ont peut-tre fait
lhypothse que ltat dpressif entranait une diminution du
discernement. Dautres organisations matrielles du mdicament sont l
16 Dans un sondage ralis la demande dun laboratoire, seules 55% des femmes

prenant la pilule disent ne jamais loublier (Braud, 1994).

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

pour prendre en charge des contraintes temporelles spcifiques: ainsi,

un antibiotique qui se prend sur cinq jours, raison de deux glules le
premier et dune les jours suivants est prsent dans un blister
comprenant une case double avec les deux glules, puis quatre cases
simples. De la mme faon que dans le cas de la pipette gradue en kg,
cette innovation cense simplifier le travail de lusager introduit une
difficult supplmentaire: des patients qui ont lhabitude de ne pas
compltement sortir le blister du carton pour dgager le mdicament
commencent la cure par le mauvais ct et, lorsquils se rendent compte
de leur erreur, sont inquiets: ils retournent interroger le pharmacien pour
vrifier que toutes les glules sont bien identiques. Autrement dit, quels
que soient les dispositifs prvus pour prendre partiellement en charge
cette exigence de coordination temporelle, lactivit que dploie lusager
est fondamentale et ne se rduit pas laccomplissement dun
automatisme, sauf peut-tre si cet automatisme a t par lui programm.
la coordination avec autrui et avec soi-mme
Cette question, que nous avons dj aborde, se pose essentiellement
lorsque le patient nest pas considr comme dot de toutes les capacits
ncessaires au suivi dun traitement: le cas des enfants que nous
ensisagerons ici est lune des configurations possibles, mais on peut
aussi penser aux animaux, aux personnes ges, aux personnes
considres comme dmentes, aux prisonniers - nous lavons voqu
plus haut - ou encore aux personnes en tat dinsconcience voques
dans un autre article de ce numro (Timmermans, 1995).
Comment obtenir laccord dun enfant sans pouvoir sappuyer sur
lappel la raison? Les stratgies utilises par les parents ou conseilles
dans les ouvrages spcialiss, revues ou livres, dont la prolixit contraste
avec le silence des notices, parcourent tous les registres possibles:
- la flatterie: on vante la maturit ou le courage;
- lautonomie: on propose lenfant de sadministrer tout seul son
mdicament grce au nouvel accessoire qui ne se renverse pas;
- la dissimulation: le mdicament est cach dans un aliment;
- le masquage: il est mlang un produit cens en rendre le got
plus agrable;
- la participation: apprenez votre enfant se boucher le nez (cela
lamusera au moins deux ou trois fois) pour moins sentir le got17;
- la mise en scne: une cuillre pour nounours peut faire
diversion18;
- les menaces diverses et le chantage affectif, pratiques moins nobles
qui, lorsquelles sont conseilles sont aussi dlimites: il arrivera que
17 Lison Hufschmitt, op. cit.
18Lison Hufschmitt, op. cit.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

votre enfant refuse un jour de prendre un mdicament. Cette situation

parat tre lune de celles o un peu de chantage nest pas inutile. Soyez
ferme, mais sans duret, et ne punissez jamais votre enfant sil fait des
difficults pour prendre un mdicament.19;
- la crcition qui ncessite soit des accessoires, couverture ou drap de
bain en guise de camisole, soit une aide humaine: si le bb crache les
mdicaments, demandez quelquun de lui tenir la bouche ouverte
pendant que vous faites couler le mdicament au fond de sa bouche, puis
refermez lui doucement mais fermement la bouche.20;
- et enfin, lalternative technique: sil refuse douvrir les lvres ou
vomit systmatiquement aprs avoir ingurgit son sirop reste le bon
vieux suppositoire.21
Chacune de ces stratgies peut tre en certains cas combine avec
dautres; par ailleurs, leur pertinence dpend pour une part du
mdicament lui-mme, de sa forme, de son odeur, de sa substituabilit
etc. On observe en tous cas que la prise dun mdicament est considre
comme une opration suffisamment srieuse pour que (presque) tous
moyens soient bons, y compris une forme de violence, soigneusement
mesure, qui soppose dautres prceptes ducatifs, suspendus le temps
du traitement.
Dans des cas plus rares, les efforts de coordination sont motivs non
par lexistence dune rsistance mais plutt par des difficults techniques
et motrices particulires. Les traitements de lasthme en constituent un
exemple particulirement intressant22: dans les annes rcentes, les
formes inhales ont t fortement dveloppes car elles combinent une
grande efficacit et labsence deffets secondaires. Or, dans le cas des
enfants, se pose un problme de synchronisation entre la pression sur la
valve qui libre le produit et linhalation, car ces deux oprations sont
souvent assures par des individus diffrents, do la mise au point de
diffrents dispositifs comme les chambres dinhalation qui servent
dintermdiaire entre larosol et la personne qui respire, ou encore plus
radical, un distributeur de doses qui est dclench par le flux
inspiratoire. Deuxime difficult, celle de la mesure: Dick Willems
(1995) montre comment, dans le cas de lasthme, la possibilit pour le
patient de suivre finement et de faon objective lvolution de son tat
transforme son rapport la maladie: mais lon voit aussi que la mesure
elle-mme suppose un savoir-faire et un contrle moteur qui ne sont pas
la porte de jeunes enfants. La mesure de la quantit de mdicament
19Myriam Stoppard, Guide mdical du bb et de lenfant, Paris: Larousse, 1987, p. 32-35.
20Myriam Stoppard, op.cit.
21Lison Hufschmitt, op. cit.
22 On peut voir aussi larticle de Dick Willems dans ce numro.

inhal permet de suivre autrement lvolution du patient; le distributeur

de doses prcdent se recharge avec des disques comprenant chacun huit
doses de principe actif, chaque dose tant individualise et numrote:

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

La surveillance du nombre dinhalations journalires est importante pour les

parents des enfants asthmatiques, qui peuvent ainsi savoir quelle est la
consommation relle du produit au cours de la journe. Tout dpassement de la
posologie habituelle, signal dun dsquilibre, est immdiatement repr. Braud
(1994)

Enfin, dernier point, il ne suffit pas que lentourage soit persuad que
le patient a pris une certaine quantit de mdicament: la prise doit tre
perceptible pour le malade lui-mme, ce qui dans le cas dun produit
inhaler nest pas aussi vident que pour des produits ingrer. La prise
fait lobjet de traductions sensorielles, artificiellement produites, soit
par lajout de saveurs23, soit par lintermdiaire dun sifflet qui sert de
tmoin de linhalation.
Dans ce dernier cas, nous retrouvons associes plusieurs formes de
coordination, coordination avec soi-mme et avec autrui.
CONCLUSION
Dans cet article, jai essay desquisser de ce que pourrait tre une
anthropologie des mdicaments. Deux points principaux me paraissent
mriter lattention, car ils dsignent deux axes mthodologiques
importants.
Tout dabord, lentre par les mdicaments oblige quitter un instant
des yeux linteraction mdecin-malade souvent considre comme
centrale dans la relation thrapeutique. Plus exactement, elle la
repositionne dans un cheveau large de relations qui associent les
laboratoires, de la recherche la fabrication et la commercialisation
des mdicaments, les pharmaciens, les mdecins et les patients, mais
aussi dautres mdiateurs comme les journaux grand public, les livres,
les membres dune famille, les collgues, les amis, les relations etc. De
faon symtrique, elle interdit aussi de sarrter linteraction
mdicament-corps du patient, car dans la description de tout ce qui
entoure et soutient le mdicament, nous voyons se dployer au moins en
partie ce rseau de relations. De ce point de vue, lapproche que nous
suggrons permet daborder avec les mmes outils les mdicaments
23 Le got des mdicaments est un thme trs moral et ce titre largement controvers.

En ltudiant de faon plus systmatique, on pourrait sans doute reprer diffrents modles
de ce quest la maladie et du rle que doit jouer le mdicament. Certains trouvent par
exemple anormal que des mdicaments pdiatriques soient dots de gots agrables; le
mdicament est un devoir pas un plaisir, ou bien il ne doit pas tre confondu avec un
aliment. Certains adultes disent associer un got dsagrable la prsence dun principe
actif; dautres, qui partagent lopinion prcdente sur le lien got-efficacit considrent
quun got agrable est le signe dun masquage qui lui-mme signifie le mauvais got quil
masque

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

allopathiques et les autres, voire les mdicaments dans des socits

autres que la socit occidentale moderne: comprendre le sens de la
relation thrapeutique et dgager ce qui, dans chaque cas, en fait la
spcificit suppose alors de rtablir la chane des mdiations qui met en
bout de course un individu (ou un collectif) en contact avec un principe
curatif, principe qui peut tre ou non dissociable dun rseau de
relations.
En second lieu, nous avons essay de montrer que la prise elle-mme
ne devait pas tre mise entre parenthses comme un geste anodin sans
intrt. Elle suppose une prparation, une organisation, une inscription
dans la dure qui en font un moment bien identifi dans le cours
quotidien de lexistence, la rinscrivent dans un parcours thrapeutique
auquel elle contribue donner un sens.
Une des consquences de ces deux points centraux nous parat tre de
poser en des termes particulirement complexes la question de
lefficacit: autrement dit, parce que le mdicament tisse un long rseau
de relations qui se retrouvent agrges en lui et dans lacte de prise,
lattribution univoque un seul de ses lments associs. Leffet placebo
parat alors comme un artefact de certains dispositifs exprimentaux qui
sacharnent couper certains fils dans cet cheveau serr: prendre au
srieux le mdicament dans son parcours, dans ses dispositions, il
devient beaucoup plus difficile de faire la distinction entre ces
diffrentes formes defficacit.
Rfrences
AKRICH, M. et D. BOULLIER
1991 Le mode d'emploi: gense, forme et usage. Savoir-faire et
pouvoir transmettre, Ethnologie de la France, cahier n6. Paris:
Editions de la MSH, p.113-131.
BANGA, B.
1993 Patch: avantages et inconvnients, Limpatient, n188189, juillet-aot 1993, p.55-56.
BOULLIER, D. (dir.)
1989 Gense des modes demploi : la mise en scne de
lutilisateur final. LARES-CCETT. : 121 p.
BOULLIER, D., BETAT, J.
1987 La conversation tl, Rennes: LARES
BOULLIER, D. et M. LEGRAND
1991 Evaluation comparative des notices de somnifres et de
tranquillisants, Rennes: Euristic Media, rapport pour Que Choisir?
Sant.
BRAUD,G.
1994 Conditionnements. Limagination au pouvoir., Moniteur
des Pharmacies et des Laboratoires, n2081, p.12-18.
CALLON, M.
1995 Manuel sur les rseaux, paratre

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006

DELEGUE,M. ET G. UCHIDA-ERNOUF
1993 Evolution de la forme galnique et de la composition du
mdicament franais de 1985 1992, STP PHARMA Pratiques, vol. 3,
n3, p.191-195.
DUBUISSON, S.
1995 "Le travail du designer : construction d'un mode d'existence
des objets industriels", Techniques et Culture, n26, paratre
FINGER, S.
1994 A quelle heure prendre ses mdicaments?, Top Sant,
avril 1994.
GOODY, J.,
1979 La raison graphique: la domestication de la pense
sauvage, Paris : Editions de Minuit.
HUGUET, E.
1986 Evolution de la notion dobservance, Psychologie
mdicale, vol.18, n12, p. 1887-1891.
JONVILLE, A.-P. et E. AUTRET,
1994 Les erreurs dutilisation des mdicaments en pdiatrie:
tude franaise prospective, in Lenfant, sa famille et les mdicaments,
Paris, Institut de lEnfance et de la Famille.
JULLIEN, M.
1991 De limportance de la forme galnique, Le Gnraliste,
n1236, mardi 19 fvrier 1991.
KARSENTY, S.
1994 Lenfant, sa famille et les mdicaments: approche
sociologique et anthropologique, in Lenfant, sa famille et les
mdicaments, Paris, Institut de lEnfance et de la Famille.
KERMOULIN, C.
1994 Les bnfices des patchs, Impact mdecin Hebdo, n234,
29 avril 1994, p.42-43
LAMBERT, P.-A. ET LAMBERT, G.
1991-1992 Formes, gots et condtiionnelement: habillage et
maquillage ou psychologie et prsentation du mdicament, Agora,
n20, p.111-117.
MADEL, C.
1989 De la formation des comportements et des gots : une
histoire des sondages la tlvision dans les annes cinquante,
Rseaux.
X
1990 Formes galniques. Images et perception, Industrie
Sant/ACIP, n153, aot-septembre 1990.
RICHARD, D. et de LAPOUGE, D.
1988, Lobjet mdicament, Les formes mdicamenteuses par
voie orale, Lobservance, Le praticien P.P.P. dans Impact Mdecin
Hebdo, dossier n196, 25 juin 1988, p.1-14.

halshs-00119484, version 1 - 10 Dec 2006