LA CONSERVATION DES CELLULES SOUCHES DE VOTRE ENFANT

LES MOYENS DE PAIEMENT

UNE FOIS EN POSSESSION DE VOTRE CODE DECHANTILLON (SAMPLE CODE)
MERCI DE LINSCRIRE A CHAQUE PAIEMENT.

1. Virement bancaire
CHF
Titulaire:
Banque:
No de compte:
No IBAN:
SWIFT Code:

Future Health Biobank SA

UBS
240-873145.00V
CH03 0024 0240 8731 4500 V
UBSWCHZH80A

Pour un virement par poste, veuillez ajouter le numro de compte postal de la banque UBS : 80-2-2

2. Carte de Crdit
Pour un paiement par carte de crdit, veuillez remplir le formulaire instructions pour un paiement
par carte et nous le renvoyer nos bureaux de Chtel-St-Denis.

3. Modalits de rglement
Si besoin, il vous suffit de nous contacter et nous conviendrons ensemble dun paiement chelonn.
Sachez toute fois que les frais administratifs initiaux sont rgler avant lenvoi du kit votre
domicile.

En cas de questions, nhsitez pas contacter notre comptabilit.

Tlphone:

+41 21 948 2 948

Email:

Future Health Biobank S.A.

Route de Pra de Plan 3
CH-1618 Chtel-St-Denis
Tlphone: +41-(0)21- 948 2 948
info@futurehealthbiobank.ch
www.futurehealthbiobank.ch

ppauchard@fhbb.com

INSTRUCTIONS POUR UN PAIEMENT PAR CARTE

Echantillon / Numro de compte:

Montant payer: EURO / CHF (merci dencercler la devise qui convient)

Type de carte: Visa / MasterCard
(merci dencercler ce qui convient)

Nom sur la carte:

Numro de la carte:

Valide jusqu:

Code de scurit (CVV2): ce sont les trois derniers chiffres au dos de votre carte sur la bande
signature.

Adresse du dtenteur de la carte:

..
..
Numro de tlphone de contact:
..
En signant ci-dessous, vous le dtenteur de la carte donnez permission Future Health Biobank S.A.
de dbiter votre compte du montant ci-dessus.

Nom en
majuscule:...

Signature:

MERCI DE BIEN VOULOIR RENVOYER CE DOCUMENT AU BUREAU DE CHTEL-ST-DENIS