Douleurs de la hanche Mise

jour: 5/02

Arthrose de hanche
Tendinite du moyen fessier
Douleurs irradies la hanche
Ressaut de hanche
Pubalgie
Ostoncrose de la tte fmorale

Arthrose de hanche:
L'arthrose de hanche ou coxarthrose est la
2me arthrose la plus frquente, aprs celle
du genou. Elle est longtemps inapparente ou
responsable de douleurs trs modestes. Et
quand elle devient franchement invalidante,
c'est toujours qu'elle est trs avance. C'est
important car si vous avez des douleurs
affreuses de la rgion de la hanche et que les
Coxarthrose
radios montrent une arthrose modre, ce
n'est probablement pas votre hanche qui est
responsable mais plutt vos vertbres
lombaires (voir douleurs projetes la
hanche). Attention, certaines arthroses trs
localises peuvent tre difficiles voir sur les
radios habituelles. Si votre mdecin a
vraiment l'impression que c'est la hanche qui
est responsable, il vous prescrira des
examens plus dtaills.
La douleur d'arthrose de hanche est une
douleur d'appui. Elle survient
essentiellement la marche, et augmente
d'autant plus que vous insistez pour
continuer. Dans certaines localisations
d'arthrose, ce peut tre la station assise qui
est la plus pnible. La douleur nocturne n'est
pas habituelle. Une mauvaise position peut
vous rveiller, mais vous arrivez en trouver
une meilleure pour vous rendormir. Les
anti-inflammatoires sont efficaces, surtout
chez ceux qui n'en prennent pas trop
systmatiquement. Comme il n'y a aucune
dmonstration qu'ils puissent ralentir le
processus de l'arthrose, il vaut mieux les
prendre en cures courtes, et faire un crneau
sans mdicament pour voir s'il vous sert
rellement quelque chose. L'idal serait
qu'on vous le remplace de temps en temps
par un placebo, surtout si vous avez
tendance esprer beaucoup des
mdicaments.
Les traitements de fond sont trs dcevants.
Aucune pilule n'a boulevers le visage de
cette maladie (voir anti-arthrosiques de
fond). On pose de plus en plus de prothses.
Le problme du rhumatologue est qu'il est
consult souvent un stade de douleurs
invalidantes, et donc d'arthrose volue,
devenue plutt une cliente pour le
chirurgien. Les injections
dehyaluronate sont prometteuses mais
devraient dans notre exprience tre
pratiques assez tt, un stade de douleurs
modestes. Or, cette priode o les anti-
inflammatoires sont trs efficaces, vous
n'tes gure tent par un investissement de
200 non rembourss, sans garantie
l'heure actuelle d'viter un jour la prothse.
A la hanche l'injection se pratique sous
contrle radioscopique et avec des
prcautions d'asepsie particulires.
L'hygine de vie de l'arthrose de hanche est
importante, mais souvent, de la mme faon,
amliore trop tardivement. Il faut viter le
pitinement sur place, qui surmne
longtemps une mme zone de cartilage. La
marche est recommande. Marchez d'un bon
pas, voire courez un peu si vous pouvez, cela
semble avoir, dans notre exprience, un effet
stimulant pour la rparation du cartilage**.
Nous avons vu plusieurs cas d'arthroses trs
rapides qui semblaient conscutives l'arrt
complet du sport depuis dix ans et non la
pratique assez intense de ces sports un plus
jeune ge comme le pensaient ces anciens
sportifs. Dans tous les cas il s'agissait de
personnes passant une bonne partie de leur
journe debout. Signalons pour les
matresses de maison hyperactives que les
travaux domestiques sont ranger dans le
cadre du pitinement et non de la marche
bnfique.
Les semelles visco-lastiques absorbent les
chocs sur la hanche et sont conseilles pour
les arthroses des personnes encore trs
actives.
La coxarthrose est la plupart du temps dite
"primitive", c'est--dire qu'elle n'a aucune
cause prcise. L'ge est le principal facteur
de risque, nous ne vous apprenons rien. Des
facteurs gntiques sont certainement en
cause. Certaines coxarthroses sont
"secondaires", dclenches par une maladie
antrieure de la hanche: traumatismes du
bassin, ostoncroses (pouradhrents) et
ostochondrites, malformations de la
hanche, arthrites. Dans certains cas, on peut
proposer une intervention prventive pour
viter l'volution vers une arthrose volue
et une prothse. Cela devient rare, car ces
interventions sont plutt pnibles, et la
prothse totale donne d'excellents rsultats,
en tant pose chez des personnes de plus en
plus jeunes avec nanmoins une excellente
dure de vie.
La prothse totale de hanche est traite
chirurgie.

Tendinite du moyen
fessier:
La tendinite du moyen fessier est une
douleur de l'extrieur de la hanche, un peu
en dessous du pli de l'aine. Le point
douloureux sige sur une protubrance
 osseuse cet endroit (il faut palper
profondment) qui est la zone d'attache du
tendon. Le muscle moyen fessier est un
muscle important de la station debout. Cette
tendinite est donc une douleur de l'appui et
de la marche. Rarement, en cas de
calcification sur le tendon, peut survenir une
crise aigu avec des douleurs permanentes,
qui s'attnuent progressivement au bout de
quelques jours, rappelant une crise de
goutte. Cela correspond la dsagrgation
Mcanisme de la pubalgie
de la calcification.
Mais habituellement la tendinite du moyen
fessier est une douleur de mise en tension du
tendon, quand on se lve et quand on
marche. Si nous insistons lourdement, c'est
que beaucoup de douleurs tiquetes
"tendinite du moyen fessier" sont en fait des
douleurs irradies cet endroit.
Voir douleurs projetes. Les tendons sont
Canal inguinal riches en terminaisons nerveuses, et celui du
moyen fessier est la projection habituelle de
nerfs irrits au niveau des vertbres
lombaires. La vraie tendinite de surmenage
de ce muscle est rare. Elle concerne des
personnes ayant une activit de marche ou
sportive trs importante (et inhabituelle au
moment o la tendinite se dclenche), ou des
personnes marchant mal (boterie) du fait
d'une autre maladie: malformations du
bassin et du membre infrieur, maladies
musculaires, suites d'oprations
(raccourcissement d'un membre), de
paralysie.
Le traitement est d'essayer d'amliorer la
boterie s'il y en a une. La tendinite elle-
mme peut tre traite par massages
et physiothrapie. Le traitement le plus
spectaculaire est l'infiltration locale de
cortisone. Une trois peuvent tre
ncessaires, bien cibles sur le point
douloureux. Mais les 2me et 3me servent
complter l'effet de la premire. Si vous avez
chaque fois l'impression de revenir la
case dpart, c'est qu'il existe une cause
favorisante non prise en charge ou que c'est
une douleur projete.

Douleurs irradies la
hanche:
Une grande partie des douleurs qui touchent
la hanche ne proviennent pas de cette
articulation. Il s'agit des douleurs dites
"projetes", c'est--dire survenant distance
de leur vritable origine. Ce qui vous fait
souffrir, ce sont les terminaisons nerveuses
d'une zone de peau plus ou moins tendue,
mais ce nerf est en ralit irrit son dpart
de la colonne vertbrale ou plus rarement
sur son trajet au milieu du corps. L'exemple
le plus connu de douleur projete est la
sciatique, dont la cause principale, la hernie
discale lombaire, vous est bien connue. La
sensibilit de toutes les rgions du corps est
assure par des nerfs qui partent de la
colonne vertbrale. La hanche comme
d'autres rgions peut tre sige d'une
douleur projete. C'est trs frquent en fait.
Ces nerfs partent de la partie la plus
surmene de la colonne lombaire. Une
morphologie particulire prdispose ce
surmenage: cambrure importante, surpoids,
bassin large, affaiblissement de la ceinture
musculaire abdominale. Ce sont en grande
majorit des femmes qui prsentent ces
douleurs projetes.
Leurs caractristiques: vous pouvez ressentir
des lancements trs localiss, mais c'est en
gnral une zone assez large qui est
dsagrable, typiquement elle fait le tour
extrieur de la hanche et remonte un peu
vers les lombaires. Souvent c'est une douleur
de l'aile iliaque (le rebord osseux en haut du
bassin, au dbut du flanc); la hanche est en
ralit plus basse, un peu au-dessus du pli de
l'aine. C'est une douleur extrmement
dsagrable, d'autant plus que les calmants
n'arrivent pas vous soulager ou trs peu.
Vous cherchez parfois spontanment
appliquer un baume, du froid ou du chaud,
sur la zone sensible, et vous en tirez un
bnfice aussi efficace que les comprims
bien que cela ne soit pas trs durable. Vous
avez essay les anti-inflammatoires, parfois
en piqres devant l'intensit de votre gne,
sans aucun rsultat. La douleur n'est pas
tellement lie aux efforts ou la marche,
mais plutt aux positions, et
particulirement aux changements de
position: vous extraire du lit, d'un sige,
d'une voiture, sont des moments trs
difficiles.
Le mdecin peut se rendre compte assez
facilement que la hanche n'est pas en cause,
car la mobilisation de cette articulation est
normale (en prenant soin de ne pas prendre
appui sur les lombaires). En cas de doute,
une radiographie de la hanche vrifiera son
intgrit. Les choses ne sont pas toujours
simples et vous pouvez avoir une arthrose de
hanche modre, qui n'est pas forcment en
cause dans vos douleurs actuelles. La
recherche de points douloureux sur vos
lombaires apportera des arguments sur leur
responsabilit. En cas de doute persistant,
inutile de se lancer dans de complexes
examens complmentaires qui ne
permettront pas de trancher. Il faut faire un
test par injection d'anesthsique sur le
meilleur coupable, hanche ou vertbre, qui
fera provisoirement disparatre votre
douleur si l'on est au bon endroit. Ce test se
pratique sous contrle radioscopique (pour
vrifier l'emplacement de l'injection).
Le traitement est une infiltration de
cortisone au mme endroit, dont l'effet sera
plus durable et souvent met un terme votre
crise. Pour viter plusieurs "agressions", elle
sera souvent faite en mme temps que le test
anesthsique si celui-ci est positif. Vous
pouvez refaire des crises du mme type, et il
faudrait alors profiter d'une priode
tranquille pour entreprendre un srieux
traitement de fond sur votre colonne
lombaire ou votre hanche: perte de poids,
rducation active, adaptation de vos
activits quotidiennes ces problmes.

Ressaut de hanche:
Le ressaut de hanche est une sensation de
claquement perue sur l'extrieur de
l'articulation lors des mouvements. La
plupart du temps ce ressaut est indolore et
peut tre nglig. Il correspond au passage
d'une bandelette tendineuse, la bandelette
ilio-tibiale, sur le grand trochanter, un relief
osseux sur l'extrieur du fmur. Rarement ce
ressaut est ressenti comme douloureux. Le
traitement le plus simple est empirique:
dmarrez une activit sportive rgulire, ou
changez-en si vous en pratiquez dj une. Le
but espr est de changer les conditions
anatomiques locales par musculation,
modification de la musculation, ou variation
de l'axe de travail de votre cuisse, et de
dvier la course de cette bandelette
tendineuse. Dans certains cas exceptionnels,
on peut tre amen proposer un traitement
chirurgical. Mais posez-vous bien la question
de savoir si ce n'est pas plutt nervant que
vritablement douloureux car vous pourriez
tre du du rsultat.

Douleurs de la rgion
pubienne:
Ce terme est prfrable "pubalgie" car il
existe plusieurs causes de douleurs cet
endroit:
-la tendinite des adducteurs
-la souffrance de l'articulation du pubis
-les douleurs de la paroi abdominale
(l'orifice du canal inguinal, par o sortent les
hernies inguinales, est tout proche)
Ces causes sont frquemment mlanges,
mais leur traitement est diffrent.
D'autres douleurs de l'aine peuvent
ressembler une pubalgie: arthrose de
hanche, kystes, fissure osseuse de fatigue,
douleur de nerf irrit au niveau de la colonne
vertbrale ou du petit bassin et se terminant
l'aine.
C'est avant tout l'examen clinique du
mdecin qui permet de prciser le
diagnostic: testing des articulations, des
tendons, de la colonne. Les examens
complmentaires se rduisent une
radiographie du bassin, qui permet de voir le
pubis et les hanches. Les autres examens ne
sont ncessaires que devant des douleurs
peu typiques voquant autre chose qu'une
pubalgie.
Le contexte de survenue de la douleur est
trs vocateur: la pubalgie est quasiment
l'apanage de l'homme sportif pratiquant
intensivement, voire professionnel. Il est trs
peu probable que ce soit votre diagnostic si
vous tes sportif du dimanche ou une
femme.

Les sports concerns: essentiellement le foot,

parfois course de fond, athltisme, tennis,
escrime, hand, danse, quitation,
musculation.
Le mcanisme:
-la tendinite des adducteurs dans la pubalgie
est une tendinite d'insertion ( Pour les
adhrents: dtails sur les tendinites). C'est
une souffrance de l'ancrage d'une portion
des tendons sur l'os, par excs de traction:
les muscles adducteurs deviennent trs
costauds chez les footballeurs, mais leur
tendon ne s'paissit pas pour autant et les
contraintes augmentent pour une surface
d'ancrage identique.
La douleur est sur un ct du pubis, rveille
par l'appui sur l'attache des adducteurs et
par la mise en tension forte de ceux-ci.
-l'arthropathie du pubis est l'affection qui
mrite le mieux l'appellation "pubalgie": la
douleur est au milieu mais irradie toute la
rgion, est rveille par la palpation de l'os.
Classiquement elle vient de tractions
asymtriques sur le pubis s'exerant en haut
par les muscles abdominaux et en bas par les
adducteurs (schma). Ces derniers sont
beaucoup plus puissants que les abdos chez
les footballeurs. Le problme vient plus
prcisment d'une asymtrie droite-gauche
des tractions sur le pubis. Les efforts brutaux
de shoot se font sur une jambe prfrentielle.
Il y a un effet de cisaillement sur le pubis,
normalement une articulation trs peu
mobile. Elle le devient par force et
apparaissent des douleurs qui sont
identiques celles d'une arthrose. Pas parce
que le sportif est vieillissant (la pubalgie
arrive avant 30 ans), mais parce que le pubis
n'est pas conu pour des mouvements de ce
genre. L'insuffisance relative des
abdominaux joue seulement un rle
favorisant car normalement ils stabilisent en
haut les contraintes asymtriques sur le
pubis.
-les douleurs de la paroi abdominale sont
lies aux effets de cisaillement par l'activit
sportive et la pression des viscres sur
l'orifice du canal inguinal, sorte de "trou"
naturel dans la musculature abdominale
(schma).
La douleur est sur le ct, au-dessus de celle
des adducteurs, rveille par le fait de
tousser ou pousser comme si on allait la
selle. Un lger gonflement peut apparatre
sous la peau la sortie du canal inguinal en
toussant.
D'autres facteurs sont incrimins dans les
pubalgies: ingalit de longueur des
membres infrieurs, hyperlordose et
antversion (inclinaison vers le bas de
l'avant) du bassin, limitation des
mouvements de rotation de la hanche,
rtractions musculaires. Ces facteurs ne sont
pas dmontrs par des tudes formelles et il
ne faut pas se polariser sur des -cts,
l'activit sportive tant essentiellement en
cause. Les anomalies les plus franches feront
l'essai d'une correction, mais il est excessif
de vouloir faire entrer tout le monde dans le
mme moule.
Le traitement:
Repos sportif entre 1 et 3 mois selon le type
de lsion et l'anciennet. En fait ce repos doit
tre slectif: il concerne le sport qui a
dclench la pubalgie et toutes les activits
tiraillant au mme endroit de faon
asymtrique. Grossirement tous les sports
de raquette et de ballon sont dconseills,
par contre vous pouvez pratiquer sans forcer
la natation, le vlo, une gymnastique
slective, s'ils ne rveillent pas la douleur
habituelle. Ces sports symtriques font
mme partie de la rducation en
rquilibrant les activits musculaires
droite-gauche. Le repos complet n'est
indiqu qu'en cas de douleurs vives ou
permanentes.
Les mdicaments sont trs accessoires,
servant se rendre la vie supportable la
phase la plus douloureuse. Ils ne sont pas un
traitement de fond.
Les massages locaux, la physiothrapie, sont
utiles pour activer la microcirculation locale.
N'hsitez pas le faire vous-mme, une
grande frquence tant plus utile que des
sances prolonges espaces.
La rducation ne doit pas tre dmarre en
priode douloureuse. Elle comprend des
tirements des adducteurs, du psoas, un
renforcement des abdominaux, la correction
d'une cambrure et d'une antversion du
bassin. Ces tirements et exercices d'abdos
devraient tre effectus prventivement par
les footballeurs. Pour les adhrents: exercices
de rducation de la pubalgie.
Les infiltrations ne sont indiques que sur
une tendinite des adducteurs rsistante au
repos relatif. Elles semblent agressives aux
sportifs, mais l'alternative chirurgicale
consiste dcrocher la partie des tendons
qui n'arrive pas consolider. Bien faites sur
le point douloureux prcis, 1 3 infiltrations
successives donnent souvent un rsultat
durable, bien qu'elles ne rparent pas plus le
tendon que les autres traitements. Elles se
contentent d'inhiber la raction
inflammatoire locale et font sans doute
chimiquement ce que fait le chirurgien par
section et nettoyage local de la zone
d'attache abme du tendon**.
Les douleurs du canal inguinal rsistantes au
traitement rducatif prolong bien conduit
(3 6 mois) sont une indication une
opration plus importante: la paroi autour
du canal inguinal est renforce par des
rinsertions musculaires. L'hospitalisation
est brve, 48 H, puis repos sportif complet
d'un mois 1/2, 2 3 mois avant de reprendre
l'entranement de comptition. Bons
rsultats dans 3/4 des cas.

Ostoncrose de la tte
fmorale
La ncrose de la tte fmorale simule une
arthrose: l"appui sur la jambe dclenche une
douleur profonde de la rgion de l'aine. Mais
il s'agit d'une personne jeune: entre 30 et 50
ans: un peu jeune pour de l'arthrose...

La cause:
un obstacle la circulation sanguine dans
une partie de la tte du fmur. L'os n'est pas
inerte et est parcouru par ses propres
vaisseaux sanguins. Que cet apport nutritif
s'interrompe et il fait son infarctus, aux
consquences heureusement moins graves
que sur un coeur.
Les facteurs responsables de cette
"constipation" vasculaire: des globules de
graisse (troubles mtaboliques), des globules
formes anormales (maladies gntiques de
l'hmoglobine), injections intravasculaires
imprvues de produits dissolution lente
(responsabilit d'injections de cortisone
longue dure? Surtout utilises dans les
allergies saisonnires, elles sont
actuellement quasi-abandonnes).
Il y a galement une prdisposition
anatomique: fragilit des petits vaisseaux de
cette partie de la tte. C'est tellement
symtrique chez une mme personne que la
plupart des ncroses touchent les 2 hanches,
mais rarement de faon aussi tendue -> les
douleurs ne touchent gnralement qu'un
ct.

Aucune douleur au moment de la ncrose:

l'os est un tissu au renouvellement trs lent
et ce n'est qu'aprs plusieurs semaines qu'il
se fragilise en l'absence de rparation: les
douleurs apparaissent l'appui, comme si
vous mettiez le poids sur une fracture.
La rparation finira par survenir, mais au
bout plusieurs mois seulement, parce que les
vaisseaux sanguins sont obligs de repousser
partir de la zone saine de la tte du fmur
pour rhabiter la partie abme.
Le pronostic, vous l'avez compris, dpend
beaucoup de l'tendue de la ncrose: les
petites passent inaperues, les larges
conduisent la prothse.

La radio est strictement normale au dbut.

Le mdecin doit s'accrocher les yeux pour en
voir les premiers signes. C'est l'IRM qui fait
facilement le diagnostic: une partie de la tte
du fmur est abme et forme comme une
"caille" sa partie suprieure, prte se
dtacher... ou plutt s'enfoncer. La
rotondit de la tte est alors
irrmdiablement compromise, facteur
ultrieur d'arthrose.

Mais souvent les patients jeunes supportent

bien une tte (pas trop) dforme: le
cartilage est trs en forme et s'auto-rpare
convenablement des contraintes anormales
qu'il subit de ce plancher dform.