Cadre Rserv l'Administration

DIRECTION ANIMATION
ET RAYONNEMENT

Conservatoire Rayonnement Dpartemental ______________________________________________

Musique et Danse Observations et Visa
12 avenue Gambetta
Studios de danse: 9 rue Milliaux
89000 Auxerre
03 86 40 95 10 - 03 86 52 80 80 (Studios de danse)
mail: conservatoire@auxerre.com
Site web: www.auxerre.com

DOSSIER D' INSCRIPTION 2017/2018

ELVE
Inscrit en Classe Horaires Amnags (CHAM) au Collge Denfert-Rochereau : Oui Non

NOM : Prnom : .

Date de naissance : . Age : . ans Sexe M F

Adresse : .

Code postal : . Ville :

( Domicile : ( Portable de llve : ..

Mail de l'lve @

Autre contact en cas d'urgence (nom et lien parent) : ....................................................................

( .......................................................................

tablissement scolaire frquent : ....... Classe : ............

ou
Profession (lve adulte) : . .............................................................................

FAMILLE (pour les lves mineurs)

Responsable de Famille Responsable 2

Nom et prnom : ...................................... Nom et prnom : ...........................................

Adresse : ................................................. Adresse : ............................................................

Code postal et ville : ............................ Code postal et ville : ..................................

( Domicile : .............................. ( Domicile : ........................... .

( Portable : ............................... ( Portable : .................................

( Travail : .............................. ( Travail : ..................................

Adresse mail : @ Adresse mail : @

(Seule l'adresse du responsable de famille sera
utilise pour l'envoi d'informations)
Profession du responsable 1 : Profession du responsable 2 :

.................................................................................. ...................................................................................
 inscription au CRD d'Auxerre Anne scolaire 2017-2018

M U S I Q U E
Cochez les cases qui correspondent votre situation ou votre choix

Enfant scolaris en maternelle et au cours prparatoire

Inscription en Musique et Danse q veil 1 (Moyenne section) q veil 2 (Grande section) q Initiation (CP)
Prfrence du jour de cours: Mercredi aprs-midi Samedi matin

Enfant partir du CE1, adolescent et adulte : inscription en cursus (cycle)

Le cursus comprend au minimum 3 cours : instrument, formation musicale et pratique collective.

Dbutant
Instrument1 Choix 1 : ...................................................... Choix 22 : ...........................................................
Instrument non encore dtermin, j'aimerais que l'on m'aide le choisir.

Formation Musicale (FM)

Les groupes de formation musicale seront organiss par le conservatoire. La liste de ces groupes sera affiche au
plus tard dbut septembre. Possibilit de demande de changement lors de la semaine de rencontres avec les
professeurs (du 11 au 16 septembre 2017), sous rserve de validation par la Direction.

Pratique collective3 : .......................................................................................................................................

2me pratique collective (facultative) : ...............................................................................................................

Non dbutant. Indiquez quelle a t votre formation (lieu d'enseignement, nombre d'annes...) : ..............................................
..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

Instrument : ............................................................................... Niveau en 2016-2017 : ...............................

Formation musicale. Niveau en 2016-2017 : ...................................................................................................

Pratique collective3 : ..........................................................................................................................................

2me pratique collective (facultative) : ................................................................................................................

Hors cursus - Adultes (voir guide inscription / rinscription)

Inscription un parcours libre : instrument 30' + une pratique collective ou/et un cours collectif
Instrument : .................................. professeur : .................................................

Pratique collective (prcisez) : ............................... Formation musicale. Niveau : ................

Inscription une pratique collective aide : 1 pratique collective + instrument4 15'

Pratique collective (prcisez) : .................................................... Instrument : ...............................

1
L'inscription ce cours suppose de disposer d'un instrument chez soi (sauf exception) notamment en piano pour
lequel un piano mcanique est demand. Demandez conseil au professeur avant de louer ou d'acheter votre instrument.
Des rendez-vous avec eux sont prvus afin de dterminer le jour et l'heure du cours.
2
Attention : ce choix sera dfinitif en cas de non attribution du choix n 1
3
Voir sur le guide inscription / rinscription joint au dossier quelles sont les pratiques collectives obligatoires suivant votre
instrument et votre niveau.
4
Sous rserve de place disponible. L'instrument est obligatoirement celui de la pratique collective principale.
 Inscription au CRD d'Auxerre Anne scolaire 2016-2017

Inscription sans cours d'instrument : pratiques ou cours collectifs seuls

1 Cours de ........................................................Niveau :.................. Professeur : ....................................

2 Cours de ........................................................Niveau :.................. Professeur : ....................................

Information, demande...

D A N S E
Cochez les cases qui correspondent votre situation ou votre choix

Enfant scolaris en maternelle et au CP (cours prparatoire)

Voir page prcdente
Enfant scolaris en CE1 (cours lmentaire 1re anne)
1 cours par semaine
q Inscription en Initiation 2

Enfant partir du CE2 et adolescent : inscription en cursus (cycle)

Rappel : le cursus comprend 2 cours en cycles 1 et 2, et 3 cours partir du 2C4.

Enfant scolaris en CE2 : inscription en 1re anne du cycle 1 (1C1).

L'enseignement comprend 1 cours en danse classique et 1 cours en danse contemporaine.

Enfant scolaris partir du CM1 et adolescent.

L'enseignement comprend 2 cours dans l'esthtique choisie1.
Votre choix : Danse classique Danse contemporaine
Votre niveau : Dbutant Non-dbutant (prciser votre niveau) : ................

A partir du niveau 2C4 en 2017-2018 : 3me cours (dans l'autre esthtique)

Cours complmentaire : q Danse classique q Danse contemporaine

Cours supplmentaire
Danse classique Danse contemporaine

q Votre niveau : ......................................................

Adulte (Hors cursus)

L'enseignement comprend 1 cours d'1h30 dans l'esthtique choisie.

Inscription en Danse classique (tous niveaux)

Danse contemporaine Dbutant Non dbutant

Information sur votre demande d'inscription :

1
Les cours comprennent galement des ateliers chorgraphiques.
 INSCRIPTIONS ADMINISTRATIVES

Ce dossier dinscription doit tre retourn complet au plus tard le 9 septembre 2017. Aprs cette date, il sera trait
au cas par cas en fonction des places disponibles. Il peut tre dpos laccueil du Conservatoire dAuxerre ou
dans la bote aux lettres du Conservatoire ou envoy par courrier :
12 Avenue Gambetta 89000 AUXERRE. Tout dossier non complet vous sera retourn par courrier.

Liste des pices joindre :

Une photo d'identit rcente (merci de noter le nom de llve au dos de la photo)
(pour les lves en danse) un certificat de moins de 3 mois de non contre-indication la pratique de la danse.
Cette pice est obligatoire avant reprise des cours.
Une attestation d'assurance responsabilit civile - pice obligatoire avant reprise des cours.
Un chque des droits d'inscription, libell l'ordre du Trsor Public (merci de noter le nom de llve au dos du chque).
Montant : 50 euros pour les adultes, 42 euros pour les moins de 26 ans. Si la famille bnficie de rduction au titre du
quotient familial, le montant des droits d'inscription sera ajust lors de la facturation.
L'avis dimposition 2016 sur revenus 2015.
Il s'agit des feuillets comprenant ladresse, la composition de la famille ainsi que le montant des revenus
imposables. En cas de non-remise de lavis dimposition, le tarif de la tranche la plus leve sera appliqu.
Si vous ne souhaitez pas fournir votre avis d'imposition, merci de cocher la case ci-dessous :
Je ne souhaite pas fournir l'avis d'imposition et m'acquitterai du tarif le plus lev.
Les inscriptions sont confirmes par courrier fin aot dbut septembre.

Merci de nous signaler tout changement d'adresse ou de coordonnes (tlphone, portable, adresse mail)
qui interviendrait en cours d'anne.

Rappel des dates principales retenir :

Rinscriptions (lves dj inscrits en 2016-2017) : du 19 juin au 4 juillet 2017
Inscriptions des nouveaux lves : du 28 aot au 9 septembre 2017
Rentre des lves en CHAM : vendredi 8 septembre 2017
Rencontre lves / parents / professeurs : du 11 au 16 septembre 2017
Dbut des cours pour lensemble des lves : lundi 18 septembre 2017

L E T T R E D' E N G A G E M E N T

Je soussign(e), reprsentant(e) lgal(e) de ...

dclare avoir pris connaissance et mengage respecter les modalits du prsent dossier d'inscription.

Assiduit. Je m'engage ce que mon fils/ma fille (ou moi-mme) suive l'ensemble du cursus d'tudes et prvenir
l'administration du conservatoire (justificatif fournir) pour toute absence un cours, conformment au Rglement Intrieur de
ltablissement (consultable au Conservatoire ou sur le site auxerre.com). Toute dmission est signaler par crit
ladministration.

Frais de scolarit. Jai pris connaissance des tarifs annuels d'inscription au conservatoire d'Auxerre et je m'engage rgler les
droits d'inscription et les frais de scolarit dus pour l'anne scolaire 2017/2018.

AUTRES dclarations

DROIT LIMAGE
Je dclare avoir pris connaissance que l'inscription au conservatoire inclut par dfaut l'acceptation du droit l'image dans le
cadre des activits du conservatoire, destination des outils de communication et des diffrents supports de la collectivit
(magazine de la Ville, site internet...), ceci des fins de valorisation des activits pdagogiques et artistiques de l'tablissement.
En cas de refus, cocher la case ci-aprs

AUTORISATION D'INTERVENTION
Je soussign(e), .reprsentant(e) lgal(e) de
autorise n'autorise pas (*) le Conservatoire d'Auxerre faire procder lhospitalisation de mon fils / ma fille, en
cas de besoin. Cette hospitalisation pourra tre ralise dans ltablissement public ou priv le plus adapt la situation.

Cas particulier signaler (allergies, groupe sanguin, maladies...) : .......................................................................................

(*) cochez et rayez la mention inutile

Fait , le Signature du reprsentant lgal ou de l'lve (adulte)