DEMANDE D'AFFILIATION EMPLOYEUR

(RGIME GNRAL/ADMINISTRATIONS/COLLECTIVITS LOCALES)

Informations concernant l'identit de lEmployeur Personne Morale (Rgime Gnral/Administrations/Collectivits locales)

Raison Sociale / Dnomination Administrative:

Nom Commercial: Sigle :

Informations lies la localisation de l'employeur

Arrondissement :

Quartier :
Rue :
N TMOINS
Porte : ET TIERS RESPONSABLE

Lieu dit :

Localit :

Province :

Informations lies au contact de l'employeur

Tlphone 1 : BP :
Tlphone 2 : Fax :
E-mail :
Site web :
Informations administratives de l'employeur
jour mois anne Jour Mois Anne

Date de cration : Date de dbut de service :

Statut Juridique :

Rgime employeur :
N Contribuable : N Rgistre de commerce (RCCM) :

NIF : N abonnement SEEG :

Banque :

N Compte :
Code Banque Code Guichet N de Compte Cl RIB

Tutelle (Si Administration/Collectivit) :

Secteur d'activits :

Nombre de travailleurs : Hommes : Femmes :

(au jour de la demande d'affiliation)

Mode de paiement des cotisations : Espces Chques Virements bancaires/Trsor

Mode de paiement des prestations par l' Employeur : Bordereau /Direct socit Guichet CNSS (Espces)
( partir de 10 salaris)

Pices fournir
1 Copie de la carte d'identit, Permis de conduire ou passeport en cours de validit du Responsable ou grant (pour les nationaux)
2 Copie de la carte de sjour ou passeport en cours de validit du Responsable ou grant (pour les trangers)
3 Fiche circuit dlivre par le Centre de Dveloppement des Entreprises (joindre galement si possible statuts, autorisation d'exercer, etc.)
4 Dcret portant Cration de l'Administration ou Collectivit locale (pour le rgime Administration / Collectivits Locales
5 RIB (rlv d'identit bancaire ) pour le Rgime Gnral/Nomenclature comptable (N Compte au trsor pour les Administrations et Collectivit)
 Informations concernant le contact du responsable

Propritaire : Grant : Billeteur : Autres prciser :

_____________________________________

Nom de naissance:

Prnoms:

Jour Mois Anne

Date de naissance:
Lieu de naissance:

Pays d'origine:

Nationalit:
Pice d'identit: Passeport CNI Carte de sjour Permis de conduire

N de la pice d'identit :

Adresse personnelle : B.P : Quartier :

Tlphone personnel : Fax :

E-mail personnel :

N assur (si dj immatricul) :

Je soussign_______________________________________________________________________,

agissant en qualit de _____________________________________________________________,

Jour Mois Anne
atteste que les informations contenues dans cette fiche Date
engagent la responsabilit du dclarant.
Signature et cachet de l'employeur
NB: Toute demande non conforme sera purement et simplement rejete.

Cadre reserv la CNSS

Motifs de rejet N d'Affiliation si dossier Conforme

Nous ne pouvons honorer votre demande d'immatriculation au motif de :

Absence de cachet et/ou signature de l'employeur
Absence de date d'embauche
Absence de Boite Postale/N Tel

Absence de la pice d'identit (Responsable)

Absence d'adresse e-mail

Autres prciser
Jour Mois Anne
Date
Signature et cachet du superviseur / chef de service

Boulevard de lIndpendance B.P : 134 Libreville - Gabon Tl : (+241) 01 79 12 00 Fax : (+241) 01 74 64 25 www.cnss.ga Centre dappels : 1432
 ETAT DE RECENSEMENT

N ASSURE
SI ANCIEN NOMS ET PRENOMS DATE POSTE OCCUPE SALAIRE
TRAVAILLEUR DEMBAUCHE MENSUEL

SIGNATURE ET CACHET DU VISA DE LAGENT ENQUETEUR

RESPONSABLE DE LA SOCIETE