01/99

AUTORISATION PARENTALE DE SORTIE

DU TERRITOIRE METROPOLITAIN DE MINEUR ETRANGER
PARTICIPANT A UN VOYAGE SCOLAIRE
(document à faire compléter par les familles en vue de l’utilisation des autorisations collectives)

Je soussigné (e)

NOM : PRENOMS :

Né(e) le :

Domicilié(e) à :

agissant en qualité de (*) :

 père  mère  parent exerçant le droit de garde  tuteur

autorise le (ou les) mineur (s) de nationalité :

NOM : PRENOMS :

Date et lieu de naissance :

à participer au voyage organisé par (1) :

Dates du voyage :

Pays de destination et éventuellement de transit :

Je déclare sur l’honneur(2) :

a) avoir plein exercice de l’autorité parentale à l’égard de ce mineur et n’être ni divorcé(e), ni séparé
de corps, ni en instance de divorce ou de séparation de corps ;
b) être investi du droit de garde ou de la tutelle de ce mineur.

Pièces à joindre : - copie du titre de séjour du parent

- 1 photo de l’enfant non titulaire d’un passeport.

Date :

Signature :

(*) cochez la case correspondante

(1) école ou établissement scolaire
(2) en cas de divorce, séparation de corps, de délégation ou déchéance de l’autorité parentale ou de
tutelle : justificatifs à produire et à vérifier.