Prénom, Nom

Adresse
Code Postal – Ville

Destinataire
Adresse
Code Postal – Ville

À (Ville), le (Date)

Objet : Reconnaissance de dette

Je soussigné(e) (nom et le prénom), ci-après dénommé le débiteur, né(e) le (préciser la date de

naissance) à (ville) et demeurant à (préciser l’adresse), reconnais devoir à (Madame, Monsieur, nom
et prénom), ci-après dénommé(e) le créancier, né(e) le (préciser la date de naissance) à (ville) et
demeurant à (préciser l’adresse), la somme de (préciser le montant en toutes lettres et en chiffres),
montant du prêt qu’il (elle) m’a consenti par la remise du chèque n° (préciser), tiré sur la banque
(préciser) et daté du (préciser)(ou par virement bancaire, etc.).

Je m’engage expressément à lui rembourser cette somme en une seule fois, au plus tard le (préciser
la date), majorée d’un taux d’intérêts de (préciser).
Ou
Je m’engage à lui rembourser cette somme en … fois soit :
- un versement de … euros le (préciser la date) ;
- un versement de … euros le (préciser la date) ;
- …

Signature du débiteur