L'arrêt de Travail

L'ARRET DE TRAVAIL
Les conditions d’indemnisation
1 CPAM du Calvados - service

réglementation - 24/10/2006
Sommaire
 Les obligations de l’assuré / les sanctions

 Les obligations des prescripteurs et des employeurs
 L’attestation employeur
 Les conditions de prise en charge
 Les modalités de calcul, majorations, revalorisations
 La maîtrise médicalisée des dépenses / contrôles
des Caisses
CPAM du Calvados - service

2 réglementation - 24/10/2006
Les obligations de l’assuré
 La loi du 13 août 2004 (JO du 17/08/2004)

portant réforme de l’assurance maladie a
prévu une série de mesures renforçant les
contrôles et les sanctions pour corriger les
comportements déviants.
 Elles ne concernent pas le risque AT/MP sauf

celles relatives aux contrôles médicaux.

 Doitenvoyer son avis d’arrêt dans un délai

de 48 heures (volets 1 et 2 => service médical).
 Doit respecter les heures de sorties fixées

par le prescripteur.
 Doitobtenir l’accord préalable de la Caisse

pour un départ hors circonscription.
 Doit consulter le même médecin en cas de

prolongation (sauf situations particulières…)
Exceptions (décret du 23 décembre 2004 - JO du 30/12/2004)
- La prolongation est prescrite à l'occasion d'une hospitalisation
- Prolongation prescrite par le spécialiste consulté à la demande du médecin
traitant,
- En cas de remplacement du médecin traitant ou du médecin prescripteur de
l'arrêt initial.
En dehors de ces cas, l’assuré doit justifier de l'impossibilité de faire
établir la prolongation par l'un de ces médecins.
 Doit se soumettre aux contrôles de la Caisse.

 Doit s’abstenir de toute activité non autorisée

Les sanctions applicables aux
assurés
 Délai d’envoi non respecté : avertissement puis sanction de 50%

si récidive dans un délai de 24 mois.
 Heures de sorties non respectées, départ hors
circonscription sans autorisation : avertissement, puis
sanctions de 20 et 50 %.
 Arrêt initial et prolongation établies par deux
médecins différents sans motif recevable: refus
d’indemnisation de la seconde période d’arrêt.
 Non présentation à convocation du service médical :
(suspension immédiate avec application d’une échelle graduée de
sanctions pouvant aboutir à un refus total d’indemnisation si absence
non justifiée à 3 convocations).

Les obligations des prescripteurs
 Le praticien doit renseigner la pathologie ou les éléments

symptomatiques à l’origine de la prescription d’arrêt de travail
sur le volet 1 de l’imprimé S 3116e (indication obligatoire).
 Doit indiquer si cet arrêt est en rapport avec une affection de

longue durée ou à un état pathologique résultant d’une
grossesse.
 Peut autoriser le patient à sortir, dans la limite de 3 heures

consécutives par jour. Les mentions « sorties libres » ne sont
plus admises.

Les pénalités applicables aux
prescripteurs
Si les obligations ne sont pas respectées, le

prescripteur peut se voir appliquer :
- des pénalités financières
- voire une mise sous « entente préalable »
en cas de comportement particulièrement
déviant.
(article 25 loi du 13/08/2004)

Les droits et obligations des
employeurs
 Obligation de remettre au salarié l’attestation employeur ou
envoyer la DSIJ à la Caisse, dès réception du volet 3 de l’avis
d’arrêt de travail.
 En cas de doute sur la justification médicale de l’arrêt de travail,
l’employeur peut :
- soit adresser un signalement à la Caisse (à l’attention du délégué aux
relations avec les employeurs).
- soit faire procéder à une contre-visite au domicile de l’assuré par un
médecin de son choix sous certaines conditions (application des
dispositions de l’article L 315-1 du code de la Sécurité Sociale).

Les droits et obligations des
employeurs
 En cas de reprise de travail à temps partiel,

l’employeur doit notifier au salarié son accord après
avis du médecin du travail.
 Remarque : l’indemnisation ne peut intervenir que si cette activité fait

suite à un arrêt à temps complet. Une seule exception est admise
lorsqu’il s’agit d’une rechute d’une affection de longue durée.

L’attestation employeur
 Doit être établie sur l’imprimé cerfa N° S3201n ou S6202 en

cas d’AT-MP.
 Doit comporter toutes les informations nécessaires à la
Caisse pour déterminer la période indemnisable et le
montant de l’indemnité journalière (date dernier jour de travail,
date de reprise, période de subrogation si besoin, nombre d’heures de travail,
salaires…)
 En cas de subrogation, les périodes de maintien du

salaire doivent être indiquées avec précision.
 Doit être établie et transmise à la Caisse dès réception
de la prescription d’arrêt.

L’attestation employeur
 Quels sont les salaires à faire figurer ?
Ils varient en fonction du risque :

Risque maladie : salaires bruts des 3 mois précédant
l’arrêt.
Risque maternité : salaires nets des 3 mois précédant
l’arrêt – idem pour congé paternité.
Risque AT-MP : salaire brut du mois précédant l’arrêt +
primes éventuelles.
Les conditions administratives de
prise en charge
 L’assuré doit avoir cessé toute activité salariée quel que

soit le risque.
 En maternité, le congé est indemnisé sous condition de
durée d’activité (cas général : 200 heures de travail salarié ou
assimilé).
 En maladie, même conditions que ci-dessus pour les arrêts
de moins de 6 mois. Au-delà, des conditions
supplémentaires sont requises (800 heures de travail salarié
ou assimilé au cours de l’année dont 200 heures au cours du
premier trimestre).
 En AT-MP, aucune durée d’activité n’est exigée

Modalités de calcul
 L’indemnité journalière maladie est égale à :

- ½ du gain journalier de base (égal à 1/90 ème du montant des
salaires soumis à cotisations) avec un plafond de 43,15 €par jour.
 L’indemnité journalière maternité est égale au GJB

(déterminé à partir des salaires nets des 3 derniers mois) avec un plafond
de 69,31 €par jour.
 L’indemnité journalière AT-MP est égale à 60% du
GJB (1/30ème du salaire du mois précédent) pendant les 28
premiers jours puis 80% avec éventuellement
écrêtement. (plafonds journaliers respectifs de 155,46 et 207,28 €)
Modulation du montant de l’IJ
 L’indemnité journalière peut être :

- majorée à compter du 31ème jour d’arrêt de travail
maladie, si l’assuré(e) a au moins 3 enfants à charge.
Elle est portée aux 2/3 du gain journalier de base (plafond de 57,53 €au 1er
janvier 2006)
- revalorisée à compter du 1er jour du 4ème mois d’arrêt de

travail en cas d’augmentation générale des salaires dans
l’entreprise. A défaut, un coefficient annuel de revalorisation
fixé par arrêté est appliqué.

Modulation du montant de l’IJ
Pour compenser l’impact du relèvement de 2,8 % de la

CSG en 1998 une majoration applicable à compter du 7ème
mois d’arrêt maladie avait été instituée.
Cette majoration a été supprimée par la Loi de financement

du 19/12/2005.
Cette disposition n’est cependant pas applicable aux

arrêts de travail en cours d’indemnisation depuis plus de 6
mois au 1er janvier 2006. Les taux restent fixés à 51,49 % du
GJB pour l’IJ normale et 68.66 % pour l’IJ majorée.

Fiscalisation des indemnités versées
 Les indemnités journalières servies par les Caisses

sont soumises, comme les salaires, aux
prélèvements sociaux obligatoires (CSG et RDS).
 Toutes les indemnités journalières servies par les

Caisses doivent être déclarées, à l’exception des
seules indemnités journalières servies au titre du
risque AT-MP.

Durée de l’indemnisation
 Maladie : application d’un délai de carence de 3 jours (sauf si

rechute affection de longue durée). L’indemnisation est limitée à
360 IJ au cours d’une période quelconque de 3 ans, voire 1095 IJ
si l’arrêt de travail est en rapport avec une ALD.
 Maternité : la durée d’indemnisation varie en fonction de

plusieurs critères : nombre d’enfants à charge, date réelle
d’accouchement. Les périodes de congés sont notifiées à
l’assurée par la Caisse.
 AT-MP : l’indemnité journalière est versée jusqu’à la date de

guérison ou de consolidation fixée par le médecin traitant, ou le
médecin conseil.

La maîtrise des dépenses : objectifs
 Selon le protocole d’accord signé 03/03/2006, les

parties signataires à la convention médicale
nationale ont convenu des objectifs de maîtrise
médicalisée portant sur un certain nombre de
thèmes dont celui des dépenses liées aux arrêts de
travail.
 L’objectif fixé est de faire baisser les dépenses 2006

de 1% par rapport aux dépenses 2005.

Maîtrise des dépenses : constat
L’assurance maladie a mis en place des

programmes d’actions visant à réduire le nombre
d’arrêts non justifiés médicalement.
Malgré le renforcement en 2006 des contrôles, tant

au plan administratif que médical, nous enregistrons
une dérive importante des dépenses liées aux
indemnisations des arrêts de travail dans le
Calvados.

La maîtrise des dépenses : résultats
Evolutions cumulées arrêtées au 31/08/2006 des montants d’IJ versées :
CPAM Médecins libéraux Médecins hospitaliers
14 + 2.2 % + 2,9 %
50 - 0.6 % + 1,3 %
61 - 3,3 % + 2%
B.N + 0,1 % + 2,2 %
FRANCE - 3,6 % - 0,5 %
La maîtrise des dépenses : chiffres du
Calvados
Montants des Arrêts de travail
e
br
br
br
re
m
m
r
r
ie
ie
b
t
s
ve
ce
ille
ût
to
pt
nv
ril
vr
ar
ai
ao
se
no
dé
av
oc
ju i
fé
m
ja
ju
1,9% 2,2%
2% 1,0% 1,2%
0,1%
0%
-1,00%
-2% -0,5%
-1,2%
-4% National 2006
-3,60%
-6% -4,40%-4,60%-4,10% -4,00%
Calvados 2006
-6,2%
-8% Objectif National

Les contrôles exercés par les Caisses
 En 2005, 4 770 contrôles ont été effectués par le service

médical dont 60 % sur personnes.
 Plusieurs axes de contrôle :
 les pathologies anxiodépressives (29%)
 les pathologies rachidiennes (23%)
 les arrêts itératifs (14%)
 les signalements des employeurs (5%)
 les arrêts sans motifs (22%)
 les autres contrôles (7%)

Contrôle des arrêts de courte durée en
2005 - dénombrement
CPAM Objectifs Nb contrôles Taux Avis favorables Avis défavorables ATI
effectués réalisation Nb % Nb % Nb %
14 2443 2857 116,90% 1559 54,6% 475 16,6% 823 28,8%
50 1396 1850 132,50% 1429 77,3% 150 8,1% 271 14,6%
61 931 937 100,80% 838 89,6% 48 5,2% 51 5,4%
Totaux 4770 5644 118,30% 3826 67,8% 673 12,0% 1145 20,8%
ATI = avis techniques impossibles (l'assuré ne s'est pas présenté à la convocation)

Maîtrise des dépenses : les actions
déjà entreprises
 Un plan d’action été mis en place dès le 1er trimestre visant

à sensibiliser les assurés et les prescripteurs :
 courriers d’information, affiches, dépliants sur les droits et

obligations de chacun, points presse...
 Les délégués de l’assurance maladie, lors de leurs visites,

remettent à chaque praticien leur profil en matière de prescription
d’arrêt.
Une distinction est faite selon la durée des arrêts (< 3 mois, = ou
> 3 mois) et le risque (maladie – AT/MP).

Maîtrise des dépenses : les actions
complémentaires
Des actions complémentaires ont été décidées au 3ème trimestre

visant à corriger la dérive constatée :
 envoi d’un courrier spécifique aux plus gros prescripteurs avec un suivi
individualisé (relances téléphoniques, rencontre entre le prescripteur et le
médecin conseil chef…).
 diffusion d’affiches aux entreprises les plus importantes.

 réunions d’informations avec les associations de DRH.
 renforcement des contrôles médicaux. Tous les arrêts maladie et maladies

professionnelles sont désormais contrôlés au 60ème jour d’arrêt. Un ciblage
est également opéré sur les arrêts de courte durée en rapport avec une
pathologie du rachis.

Besoin d’informations …
 www.ameli.fr, le site de l’assurance maladie où

vous trouverez un espace dédié aux employeurs
(embauche, arrêts de travail, détachement à
l’étranger…). En ligne également, des
formulaires téléchargeables.
 www.risquesprofessionnels.ameli.fr,
ww.risquesprofessionnels.ameli.fr le site
de la branche accidents du travail et maladies
professionnelles.
MERCI DE VOTRE
ATTENTION
réglementation - 24/10/2006 28

L'arrêt de Travail

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

L'arrêt de Travail

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

L'ARRET DE TRAVAIL

Les conditions d’indemnisation

1 CPAM du Calvados - service

 Les obligations de l’assuré / les sanctions

CPAM du Calvados - service

 La loi du 13 août 2004 (JO du 17/08/2004)

 Elles ne concernent pas le risque AT/MP sauf

CPAM du Calvados - service

 Doitenvoyer son avis d’arrêt dans un délai

 Doit respecter les heures de sorties fixées

 Doitobtenir l’accord préalable de la Caisse

 Doit consulter le même médecin en cas de

 Doit se soumettre aux contrôles de la Caisse.

CPAM du Calvados - service

 Délai d’envoi non respecté : avertissement puis sanction de 50%

CPAM du Calvados - service

 Le praticien doit renseigner la pathologie ou les éléments

 Doit indiquer si cet arrêt est en rapport avec une affection de

 Peut autoriser le patient à sortir, dans la limite de 3 heures

CPAM du Calvados - service

Si les obligations ne sont pas respectées, le

CPAM du Calvados - service

CPAM du Calvados - service

 En cas de reprise de travail à temps partiel,

 Remarque : l’indemnisation ne peut intervenir que si cette activité fait

CPAM du Calvados - service

 Doit être établie sur l’imprimé cerfa N° S3201n ou S6202 en

 En cas de subrogation, les périodes de maintien du

CPAM du Calvados - service

 Quels sont les salaires à faire figurer ?

Ils varient en fonction du risque :

 L’assuré doit avoir cessé toute activité salariée quel que

 En AT-MP, aucune durée d’activité n’est exigée

 L’indemnité journalière maladie est égale à :

 L’indemnité journalière maternité est égale au GJB

 L’indemnité journalière peut être :

- revalorisée à compter du 1er jour du 4ème mois d’arrêt de

CPAM du Calvados - service

Pour compenser l’impact du relèvement de 2,8 % de la

Cette majoration a été supprimée par la Loi de financement

Cette disposition n’est cependant pas applicable aux

CPAM du Calvados - service

 Les indemnités journalières servies par les Caisses

 Toutes les indemnités journalières servies par les

CPAM du Calvados - service

 Maladie : application d’un délai de carence de 3 jours (sauf si

 Maternité : la durée d’indemnisation varie en fonction de

 AT-MP : l’indemnité journalière est versée jusqu’à la date de

CPAM du Calvados - service

 Selon le protocole d’accord signé 03/03/2006, les

 L’objectif fixé est de faire baisser les dépenses 2006

CPAM du Calvados - service

L’assurance maladie a mis en place des

Malgré le renforcement en 2006 des contrôles, tant

CPAM du Calvados - service

Evolutions cumulées arrêtées au 31/08/2006 des montants d’IJ versées :

CPAM Médecins libéraux Médecins hospitaliers

Montants des Arrêts de travail

CPAM du Calvados - service

 En 2005, 4 770 contrôles ont été effectués par le service

CPAM du Calvados - service

CPAM Objectifs Nb contrôles Taux Avis favorables Avis défavorables ATI

14 2443 2857 116,90% 1559 54,6% 475 16,6% 823 28,8%