5e&$3,78/$7,)

de votre demande de
&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQ
GX4XpEHF
/HSUpVHQWGRFXPHQWFRQWLHQWWRXVOHVUHQVHLJQHPHQWV
TXHYRXVQRXVDYH]IRXUQLVDXPRPHQWRYRXVDYH]VRXPLV
YRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHFGDQV
0RQSURMHW4XpEHF

Ce document vous est fourni pour votre usage personnel.

Nous vous conseillons de l¶imprimer et de le conserver dans
vos dossiers. Vous ne devez pas nous le retourner.

9RWUHVLWXDWLRQIDPLOLDOHDWHOOHFKDQJpGHSXLVTXHYRXVDYH]VRXPLVYRWUH
demande?

Si c¶est le cas, vous devrez nous en informer en faisant une demande de

PRGLILFDWLRQGDQV0RQSURMHW4XpEHF&HWWHIRQFWLRQQDOLWpQ
HVWSDV
DFFHVVLEOHDFWXHOOHPHQWPDLVQRXVYRXVDYLVHURQVGqVTX
HOOHOHVHUD

&HGpODLQ
DXUDSDVGHUpSHUFXVVLRQVVXUOHWUDLWHPHQWGHYRWUHGHPDQGH

'DWHGXGpS{WGHYRWUHGHPDQGH
2016-08-16
1XPpURGHYRWUHGHPDQGH
D0000011432
 AVIJIT DASGUPTA
5HTXpUDQWSULQFLSDO‡5HTXpUDQWHSULQFLSDOH

RENSEIGNEMENTS SUR L¶,'(17,7e

Renseignements sur la personne

¬TXHOWLWUHODSHUVRQQHHVWHOOHYLVpHSDUFHWWH
Cette personne vous accompagnera-t-elle?
demande?
5HTXpUDQWSULQFLSDO Oui

,GHQWLWp
Noms de famille inscrits dans le passeport 3UpQRPVLQVFULWVGDQVOHSDVVHSRUW
DASGUPTA AVIJIT

Sexe Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

Masculin 1986-01-01

Ville de naissance Pays de naissance

Chittagong Bangladesh

&LWR\HQQHWpRXQDWLRQDOLWp $XWUHFLWR\HQQHWpRXQDWLRQDOLWp
Bangladesh

3UHPLqUHODQJXHPDWHUQHOOH 'HX[LqPHODQJXHPDWHUQHOOH
BENGALI

eWDWPDWULPRQLDODFWXHO
0DULpRXPDULpH

2QQHYRXVFRQQDvWVRXVDXFXQDXWUHQRPRXSUpQRP

5HQVHLJQHPHQWVFRPSOpPHQWDLUHV
1XPpURGHSDVVHSRUW 3D\VpPHWWHXUGXSDVVHSRUW
BL0223457 Bangladesh

1XPpURG¶identification nationale 3D\VRXWHUULWRLUHpPHWWHXUGHO¶identification nationale

2694256376357 Bangladesh

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 2 de 16
5HTXpUDQWSULQFLSDO‡5HTXpUDQWHSULQFLSDOH
 1XPpURG¶LGHQWLILFDWLRQDXSUqVGH&LWR\HQQHWpHW
1XPpURGHUpIpUHQFHLQGLYLGXHOGX0LQLVWqUH
Immigration Canada
30020976

Courriel
avijitgic@yahoo.com

'HPDQGHDQWpULHXUHUHMHWpHSRXUUHQVHLJQHPHQWVRXGRFXPHQWVIDX[WURPSHXUV
/H0LQLVWqUHYRXVDWLOGpMjIDLWVDYRLUSDUOHWWUHTX¶il pourrait refuser de traiter vos demandes parce que vous avez
fourni un renseignement ou un document faux ou trompeur?
Non

Date de la lettre

ADRESSE DU DOMICILE ACTUEL

Adresse
35, NawabSiraj-U-Dola Road

Adresse (ligne 2)
AdalatKha Colony

Adresse (ligne 3)
Sub Area, Dewan Bazar,

Pays ou territoire 3URYLQFHRXeWDW

Bangladesh

Ville Code postal

Chittagong

7pOpSKRQHjGRPLFLOH
Indicatif international 1XPpUR

7pOpSKRQHDXWUDYDLO
Indicatif international 1XPpUR Poste

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 3 de 16
5HTXpUDQWSULQFLSDO‡5HTXpUDQWHSULQFLSDOH
 ',3/Ð0(6

,QIRUPDWLRQVXUOHGLSO{PH
Pays ou territoire 3URYLQFHRXeWDW
Bangladesh

eWXGHVFRPPHQFpHVOH Date d'obtention

(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
2004-03-20 2009-03-23

5HFKHUFKH]OHWLWUHGHYRWUHGLSO{PH
BACHELOR'S DEGREE

5HODWLYHPHQWjFHGLSO{PHDYH]YRXVREWHQXDX4XpEHFXQHDWWHVWDWLRQG¶pTXLYDOHQFHGXPLQLVWqUHGHO¶eGXFDWLRQ
du Loisir et du Sport ou un permis d¶H[HUFLFHGpOLYUpSDUO¶RUJDQLVPHFRPSpWHQW"
Non

,QGLTXH]ODGXUpHRIILFLHOOHGHFHSURJUDPPHG
pWXGHVF¶HVWjGLUHOHQRPEUHG¶DQQpHV
4XDWUHjFLQTDQV

eWDEOLVVHPHQWG¶enseignement
BANGLADESH UNIVERSITY OF ENGINEERING & TECHNOLOGY

Domaine de formation
MECHANICAL ENGINEERING

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 4 de 16
5HTXpUDQWSULQFLSDO‡5HTXpUDQWHSULQFLSDOH
 EMPLOIS OU STAGES

Emploi ou stage
Titre Type d¶emploi ou de stage
MANAGER (MECHANICAL) $XWUHHPSORLVDODULp

Nom de l¶entreprise ou de l¶organisme ÇWHVYRXVSURSULpWDLUHGHO¶entreprise?

SUPER PETROCHEMICAL (PVT.) LIMITED Non

'DWHGHGpEXW Date de fin

(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
2013-12-01 J¶occupe encore cet emploi ou je suis encore en stage

Pays ou territoire 3URYLQFHRXeWDW

Bangladesh

Code (CNP) de la profession Appellation d¶emploi

2132 ,QJpQLHXUVPpFDQLFLHQV

Nombre d¶heures de travail par semaine

45,00

Emploi ou stage
Titre Type d¶emploi ou de stage
INSPECTOR (MECHANICAL) $XWUHHPSORLVDODULp

Nom de l¶entreprise ou de l¶organisme ÇWHVYRXVSURSULpWDLUHGHO¶entreprise?

LAFARGE SURMA CEMENT LIMITED Non

'DWHGHGpEXW Date de fin

(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
2011-10-20 2013-11-30

Pays ou territoire 3URYLQFHRXeWDW

Bangladesh

Code (CNP) de la profession Appellation d¶emploi

2132 ,QJpQLHXUVPpFDQLFLHQV

Nombre d¶heures de travail par semaine

48,00

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 5 de 16
5HTXpUDQWSULQFLSDO‡5HTXpUDQWHSULQFLSDOH
 Emploi ou stage
Titre Type d¶emploi ou de stage
PROJECT ENGINEER (MECHANICAL) $XWUHHPSORLVDODULp

Nom de l¶entreprise ou de l¶organisme ÇWHVYRXVSURSULpWDLUHGHO¶entreprise?

SUPER PETROCHEMICAL (PVT.) LIMITED Non

'DWHGHGpEXW Date de fin

(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
2010-06-01 2011-10-16

Pays ou territoire 3URYLQFHRXeWDW

Bangladesh

Code (CNP) de la profession Appellation d¶emploi

2132 ,QJpQLHXUVPpFDQLFLHQV

Nombre d¶heures de travail par semaine

48,00

352)(66,21280e7,(5(19,6$*e$848e%(&

4XHOPpWLHURXTXHOOHSURIHVVLRQHQYLVDJH]YRXVG¶H[HUFHUDX4XpEHF"
,QJpQLHXU

$YH]YRXVREWHQXXQGLSO{PHGHPpGHFLQHG¶XQpWDEOLVVHPHQWVLWXpjO¶H[WpULHXUGX&DQDGDRXGHVeWDWV8QLV"
Non

Exercez-vous la profession d¶enseignant ou d¶HQVHLJQDQWHRXDYH]YRXVODIRUPDWLRQQpFHVVDLUHSRXUOHIDLUH"

Non

&203e7(1&(6(1)5$1d$,625$/

-HQHVXLVSDVHQPHVXUHGHGpPRQWUHUPHVFRPSpWHQFHVHQIUDQoDLVRUDOSDUXQHDWWHVWDWLRQRXXQGLSO{PH-H
FRPSUHQGVTXHOH0LQLVWqUHQHSRXUUDSDVP¶DWWULEXHUGHSRLQWVSRXUFHVFULWqUHV

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 6 de 16
5HTXpUDQWSULQFLSDO‡5HTXpUDQWHSULQFLSDOH
 &203e7(1&(6(1)5$1d$,6e&5,7

-HQHVXLVSDVHQPHVXUHGHGpPRQWUHUPHVFRPSpWHQFHVHQIUDQoDLVpFULWSDUXQHDWWHVWDWLRQRXXQGLSO{PH-H
FRPSUHQGVTXHOH0LQLVWqUHQHSRXUUDSDVP¶DWWULEXHUGHSRLQWVSRXUFHVFULWqUHV

&203e7(1&(6(1$1*/$,625$/

6pOHFWLRQQH]OHWHVWTXHYRXVDYH]SDVVp
International English Language Testing System (IELTS)

,QIRUPDWLRQVXUOHWHVWTXHYRXVDYH]SDVVp
Date du test
1XPpURGXWHVW
(AAAA-MM-JJ)
16BD000387DASA400G 2016-07-30

1XPpURGXFHQWUHDJUpp 3D\VRXWHUULWRLUHRHVWVLWXpOHFHQWUHDJUpp
BD400 Bangladesh

5pVXOWDWVREWHQXV
5pVXOWDWHQFRPSUpKHQVLRQRUDOH 5pVXOWDWHQH[SUHVVLRQRUDOH
6,5 6,0

&203e7(1&(6(1$1*/$,6e&5,7

6pOHFWLRQQH]OHWHVWTXHYRXVDYH]SDVVp
International English Language Testing System (IELTS)

,QIRUPDWLRQVXUOHWHVWTXHYRXVDYH]SDVVp
Date du test
1XPpURGXWHVW
(AAAA-MM-JJ)
16BD000387DASA400G 2016-07-30

1XPpURGXFHQWUHDJUpp 3D\VRXWHUULWRLUHRHVWVLWXpOHFHQWUHDJUpp
BD400 Bangladesh

5pVXOWDWVREWHQXV
5pVXOWDWHQFRPSUpKHQVLRQpFULWH 5pVXOWDWHQH[SUHVVLRQpFULWH
7,0 6,0

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 7 de 16
5HTXpUDQWSULQFLSDO‡5HTXpUDQWHSULQFLSDOH
 HISTORIQUE DES STATUTS

¬SDUWLUGX$$$$00-- Jusqu¶au (AAAA-MM-JJ)

1986-01-01 J'ai encore ce statut

Pays ou territoire 3URYLQFHRXeWDW

Bangladesh

Statut dans ce pays ou territoire Date d'expiration du visa (AAAA-MM-JJ)

Citoyen

6e-2856$848e%(&

Je n¶DLIDLWDXFXQVpMRXUDX4XpEHFGDQVOHVGHUQLqUHVDQQpHV

)$0,//($848e%(&

-HQ
DLSDVGHIDPLOOHDX4XpEHFRXMHQHSHX[OHGpPRQWUHU

'(0$1'(6$17e5,(85(6

Demande d¶LPPLJUDWLRQSHUPDQHQWHDX4XpEHF
$YH]YRXVGpMjSUpVHQWpXQHGHPDQGHG¶LPPLJUDWLRQSHUPDQHQWHDX4XpEHF"
Non

Demande d¶immigration permanente au Canada (ailleurs qu¶DX4XpEHF

$YH]YRXVGpMjSUpVHQWpXQHGHPDQGHG¶immigration permanente au Canada (ailleurs qu¶DX4XpEHF"
Non

Demande d¶asile au Canada

$YH]YRXVGpMjSUpVHQWpXQHGHPDQGHG¶asile au Canada?
Non

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 8 de 16
5HTXpUDQWSULQFLSDO‡5HTXpUDQWHSULQFLSDOH
 PRIANKA DAS
Conjoint ‡Conjointe

RENSEIGNEMENTS SUR L¶,'(17,7e

Renseignements sur la personne

¬TXHOWLWUHODSHUVRQQHHVWHOOHYLVpHSDUFHWWH
Cette personne vous accompagnera-t-elle?
demande?
Conjoint Oui

,GHQWLWp
Noms de famille inscrits dans le passeport 3UpQRPVLQVFULWVGDQVOHSDVVHSRUW
DAS PRIANKA

Sexe Date de naissance (AAAA-MM-JJ)

)pPLQLQ 1989-05-19

Ville de naissance Pays de naissance

CHITTAGONG Bangladesh

&LWR\HQQHWpRXQDWLRQDOLWp $XWUHFLWR\HQQHWpRXQDWLRQDOLWp
Bangladesh

3UHPLqUHODQJXHPDWHUQHOOH 'HX[LqPHODQJXHPDWHUQHOOH
BENGALI

eWDWPDWULPRQLDODFWXHO
0DULpRXPDULpH

2QQHYRXVFRQQDvWVRXVDXFXQDXWUHQRPRXSUpQRP

5HQVHLJQHPHQWVFRPSOpPHQWDLUHV
1XPpURGHSDVVHSRUW 3D\VpPHWWHXUGXSDVVHSRUW
BL0191419 Bangladesh

1XPpURG¶identification nationale 3D\VRXWHUULWRLUHpPHWWHXUGHO¶identification nationale

1594121396336 Bangladesh

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 9 de 16
Conjoint ‡Conjointe
 1XPpURG¶LGHQWLILFDWLRQDXSUqVGH&LWR\HQQHWpHW
1XPpURGHUpIpUHQFHLQGLYLGXHOGX0LQLVWqUH
Immigration Canada
30020975

Courriel

'HPDQGHDQWpULHXUHUHMHWpHSRXUUHQVHLJQHPHQWVRXGRFXPHQWVIDX[WURPSHXUV
/H0LQLVWqUHYRXVDWLOGpMjIDLWVDYRLUSDUOHWWUHTX¶il pourrait refuser de traiter vos demandes parce que vous avez
fourni un renseignement ou un document faux ou trompeur?
Non

Date de la lettre

ADRESSE DU DOMICILE ACTUEL

Adresse
35, NawabSiraj-U-Dola Road

Adresse (ligne 2)
AdalatKha Colony

Adresse (ligne 3)
Sub Area, Dewan Bazar,

Pays ou territoire 3URYLQFHRXeWDW

Bangladesh

Ville Code postal

Chittagong

7pOpSKRQHjGRPLFLOH
Indicatif international 1XPpUR

7pOpSKRQHDXWUDYDLO
Indicatif international 1XPpUR Poste

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 10 de 16
Conjoint ‡Conjointe
 ',3/Ð0(6

,QIRUPDWLRQVXUOHGLSO{PH
Pays ou territoire 3URYLQFHRXeWDW
Bangladesh

eWXGHVFRPPHQFpHVOH Date d'obtention

(AAAA-MM-JJ) (AAAA-MM-JJ)
2007-07-01 2012-05-24

5HFKHUFKH]OHWLWUHGHYRWUHGLSO{PH
BACHELOR'S DEGREE

5HODWLYHPHQWjFHGLSO{PHDYH]YRXVREWHQXDX4XpEHFXQHDWWHVWDWLRQG¶pTXLYDOHQFHGXPLQLVWqUHGHO¶eGXFDWLRQ
du Loisir et du Sport ou un permis d¶H[HUFLFHGpOLYUpSDUO¶RUJDQLVPHFRPSpWHQW"
Non

,QGLTXH]ODGXUpHRIILFLHOOHGHFHSURJUDPPHG
pWXGHVF¶HVWjGLUHOHQRPEUHG¶DQQpHV
4XDWUHjFLQTDQV

eWDEOLVVHPHQWG¶enseignement
UNIVERSITY OF SCIENCE AND TECHNOLOGY CHITTAGONG

Domaine de formation
COMPUTER SCIENCE & ENGINEERING

352)(66,21280e7,(5(19,6$*e$848e%(&

Je n'envisage pas d¶H[HUFHUXQPpWLHUUpJOHPHQWpRXXQHSURIHVVLRQUpJLHSDUXQRUGUHSURIHVVLRQQHO

$YH]YRXVREWHQXXQGLSO{PHGHPpGHFLQHG¶XQpWDEOLVVHPHQWVLWXpjO¶H[WpULHXUGX&DQDGDRXGHVeWDWV8QLV"
Non

Exercez-vous la profession d¶enseignant ou d¶HQVHLJQDQWHRXDYH]YRXVODIRUPDWLRQQpFHVVDLUHSRXUOHIDLUH"

Non

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 11 de 16
Conjoint ‡Conjointe
 &203e7(1&(6(1)5$1d$,625$/

-HQHVXLVSDVHQPHVXUHGHGpPRQWUHUPHVFRPSpWHQFHVHQIUDQoDLVRUDOSDUXQHDWWHVWDWLRQRXXQGLSO{PH-H
FRPSUHQGVTXHOH0LQLVWqUHQHSRXUUDSDVP¶DWWULEXHUGHSRLQWVSRXUFHVFULWqUHV

HISTORIQUE DES STATUTS

¬SDUWLUGX$$$$00-- Jusqu¶au (AAAA-MM-JJ)

1989-05-19 J'ai encore ce statut

Pays ou territoire 3URYLQFHRXeWDW

Bangladesh

Statut dans ce pays ou territoire Date d'expiration du visa (AAAA-MM-JJ)

Citoyen

6e-2856$848e%(&

Je n¶DLIDLWDXFXQVpMRXUDX4XpEHFGDQVOHVGHUQLqUHVDQQpHV

)$0,//($848e%(&

-HQ
DLSDVGHIDPLOOHDX4XpEHFRXMHQHSHX[OHGpPRQWUHU

'(0$1'(6$17e5,(85(6

Demande d¶LPPLJUDWLRQSHUPDQHQWHDX4XpEHF
$YH]YRXVGpMjSUpVHQWpXQHGHPDQGHG¶LPPLJUDWLRQSHUPDQHQWHDX4XpEHF"
Non

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 12 de 16
Conjoint ‡Conjointe
 Demande d¶immigration permanente au Canada (ailleurs qu¶DX4XpEHF
$YH]YRXVGpMjSUpVHQWpXQHGHPDQGHG¶immigration permanente au Canada (ailleurs qu¶DX4XpEHF"
Non

Demande d¶asile au Canada

$YH]YRXVGpMjSUpVHQWpXQHGHPDQGHG¶asile au Canada?
Non

AUTORISATION DE COMMUNIQUER DES RENSEIGNEMENTS

6DXIH[FHSWLRQSUpYXHSDUOD/RLVXUO¶DFFqVDX[GRFXPHQWVGHVRUJDQLVPHVSXEOLFVHWVXUODSURWHFWLRQGHV
UHQVHLJQHPHQWVSHUVRQQHOVOHPLQLVWqUHGHO¶,PPLJUDWLRQGHOD'LYHUVLWpHWGHO¶Inclusion doit obtenir votre
FRQVHQWHPHQWSRXUGLYXOJXHUGHVUHQVHLJQHPHQWVSHUVRQQHOVjYRWUHVXMHW

Cette autorisation :

DQQXOHWRXWHDXWRULVDWLRQDQWpULHXUHIDLWHDXPrPHHIIHW
QHFRQIqUHSDVjPRQFRQMRLQWRXjPDFRQMRLQWHOHSRXYRLUGHPHUHSUpVHQWHURXG
DJLUHQPRQQRP

$XWRULVH]YRXVOH0LQLVWqUHjWUDQVPHWWUHjYRWUHFRQMRLQWRXFRQMRLQWHWRXWUHQVHLJQHPHQWjYRWUHVXMHWSRXUOHV
besoins du traitement de votre demande?
Oui

'DWHGHGpEXW Date de fin

2016-08-04

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 13 de 16
Conjoint ‡Conjointe
 INFORMATIONS SUR LA DEMANDE

$872120,(),1$1&,Ê5(

Le contrat d¶DXWRQRPLHILQDQFLqUHHVWXQDFWHMXULGLTXHSDUOHTXHOYRXVYRXVHQJDJH]jVXEYHQLUjYRVEHVRLQV
HVVHQWLHOVHWjFHX[GHVSHUVRQQHVTXLYRXVDFFRPSDJQHQWDX4XpEHFjVDYRLUYRWUHFRQMRLQWRXFRQMRLQWHHWYRV
HQIDQWVjFKDUJH\FRPSULVFHX[TXLRQWODFLWR\HQQHWpFDQDGLHQQH,OV¶agit d¶un contrat de trois mois qui prend effet
OHMRXUGHYRWUHDUULYpHDX4XpEHFjWLWUHGHUpVLGHQWSHUPDQHQWRXGHUpVLGHQWHSHUPDQHQWH

/HVEHVRLQVHVVHQWLHOVYLVpVSDUOHFRQWUDWFRPSUHQQHQWHQWUHDXWUHVODQRXUULWXUHO¶KpEHUJHPHQWOHVYrWHPHQWVHW
OHVDXWUHVQpFHVVLWpVSHUVRQQHOOHV

/HPLQLVWqUHGHO¶,PPLJUDWLRQGHOD'LYHUVLWpHWGHO¶,QFOXVLRQSRXUUDWUDQVPHWWUHDXPLQLVWqUHGHO¶Emploi et de la
6ROLGDULWpVRFLDOHOHVUHQVHLJQHPHQWVUHODWLIVDXFRQWUDWG¶DXWRQRPLHILQDQFLqUHGDQVOHFDVRVHUDLWSUpVHQWpHXQH
demande d¶DLGHILQDQFLqUHGHGHUQLHUUHFRXUVYLVDQWXQHRXSOXVLHXUVGHVSHUVRQQHVLQFOXVHVGDQVXQHGHPDQGH

7RXWHVRPPHTXLSHQGDQWODGXUpHGXFRQWUDWYRXVVHUDLWYHUVpHRXVHUDLWYHUVpHDX[SHUVRQQHVLQFOXVHVGDQV
votre demande en vertu des programmes d¶DLGHILQDQFLqUHGHGHUQLHUUHFRXUVSUpYXVSDUODORLGHYUDrWUH
UHPERXUVpH

Comme l¶exigent la Loi sur l¶LPPLJUDWLRQDX4XpEHFHWOH5qJOHPHQWVXUODVpOHFWLRQGHVUHVVRUWLVVDQWVpWUDQJHUVYRXV

GHYH]GpPRQWUHUYRWUHDXWRQRPLHILQDQFLqUHHQVRXVFULYDQWDXFRQWUDWUHODWLIjODFDSDFLWpG¶DXWRQRPLHILQDQFLqUHDX
PRPHQWROH0LQLVWqUHYRXVGHPDQGHUDGHOHIDLUHjGpIDXWGHTXRLYRWUHGHPDQGHGHFHUWLILFDWGHVpOHFWLRQQH
SRXUUDrWUHDFFHSWpH

Pour savoir de quelle somme vous devez disposer, consultez le tableau sur les besoins essentiels.

J¶ai pris connaissance des renseignements concernant l¶DXWRQRPLHILQDQFLqUHHWMHFRPSUHQGVODQDWXUHHWODSRUWpHGX

FRQWUDWUHODWLIjODFDSDFLWpG¶DXWRQRPLHILQDQFLqUH-HP¶HQJDJHjVLJQHUFHFRQWUDWHWjOHIDLUHSDUYHQLUDXPLQLVWqUH
de l¶,PPLJUDWLRQGHOD'LYHUVLWpHWGHO¶Inclusion lorsqu¶on me demandera de le faire.

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 14 de 16
Informations sur la demande
 ADRESSE DE CORRESPONDANCE

Adresse
35, NawabSiraj-U-Dola Road

Adresse (ligne 2)
AdalatKha Colony

Adresse (ligne 3)
Sub Area, Dewan Bazar,

Pays 3URYLQFHRXeWDW
Bangladesh

Ville Code postal

Chittagong

7pOpSKRQHjGRPLFLOH
Indicatif international 1XPpUR

7pOpSKRQHDXWUDYDLO
Indicatif international 1XPpUR Poste

Si vous n¶KDELWH]SDVjFHWWHDGUHVVHYHXLOOH]IRXUQLUOHVUHQVHLJQHPHQWVGHPDQGpVDXVXMHWGHODSHUVRQQHTXL\
habite
Nom de famille 3UpQRP

Quel est votre lien avec cette personne?

5e*,21'
e7$%/,66(0(17

'DQVTXHOOHUpJLRQGX4XpEHFVRXKDLWH]YRXVYRXVpWDEOLU"
5pJLRQDGPLQLVWUDWLYHQRQSUpFLVpH

5pFDSLWXODWLIGHYRWUHGHPDQGHGH&HUWLILFDWGHVpOHFWLRQGX4XpEHF1ƒD0000011432)
Page 15 de 16
Informations sur la demande
 SOURCES D'INFORMATION

Veuillez indiquer vos sources d¶information sur l¶LPPLJUDWLRQDX4XpEHF

Avocat ou consultant en immigration

SOUMETTRE LA DEMANDE

-HGpFODUHHQPRQQRPHWDXQRPGHVSHUVRQQHVLQFOXVHVGDQVPDGHPDQGHTXHOHVUHQVHLJQHPHQWVTXHM
\DL
LQVFULWVDLQVLTXHOHVUHQVHLJQHPHQWVFRQWHQXVGDQVOHVGRFXPHQWVTXHMHSUpVHQWHUDLVRQWFRPSOHWVHWH[DFWV-H
P
HQJDJHjDYLVHUOHPLQLVWqUHGHO
,PPLJUDWLRQGHOD'LYHUVLWpHWGHO
,QFOXVLRQGHWRXWFKDQJHPHQWGHPDVLWXDWLRQ

Je comprends et j¶accepte ce qui suit :

‡ OH0LQLVWqUHSHXWYpULILHURXIDLUHYpULILHUDXSUqVGHWLHUVO
H[DFWLWXGHGHVUHQVHLJQHPHQWVIRXUQLVHWTXHVLMH
FRPPXQLTXHDX0LQLVWqUHjO
HQTXrWHXURXDXYpULILFDWHXUXQUHQVHLJQHPHQWTXHMHVDLVRXTXHM
DXUDLVG€
VDYRLUrWUHIDX[RXWURPSHXUUHODWLYHPHQWjXQHGHPDQGHGHFHUWLILFDWGHVpOHFWLRQMHFRPPHWVXQHLQIUDFWLRQ
jODORL
‡ OH0LQLVWqUHSHXWUHMHWHUWRXWHGHPDQGHTXLFRQWLHQWXQHLQIRUPDWLRQRXXQGRFXPHQWIDX[RXWURPSHXU
‡ OH0LQLVWqUHSHXWUHIXVHUG
H[DPLQHUXQHGHPDQGHGHFHUWLILFDWGHVpOHFWLRQGHODSDUWG
XQHSHUVRQQHTXLD
IRXUQLGHSXLVFLQTDQVRXPRLQVXQHLQIRUPDWLRQRXXQGRFXPHQWIDX[RXWURPSHXUUHODWLYHPHQWjXQH
DPHQGHHQYHUWXGHOD/RLVXUO
LPPLJUDWLRQDX4XpEHF
‡ OH0LQLVWqUHSHXWDQQXOHUXQFHUWLILFDWGHVpOHFWLRQORUVTXHODGHPDQGHFRQWLHQWXQHLQIRUPDWLRQRXXQ
GRFXPHQWIDX[RXWURPSHXUORUVTXHOHFHUWLILFDWDpWpGpOLYUpSDUHUUHXURXORUVTXHOHVFRQGLWLRQVUHTXLVHV
SRXUVDGpOLYUDQFHFHVVHQWG
H[LVWHU

-HUHFRQQDLVpJDOHPHQWrWUHDXFRXUDQW
‡ qu¶LOSRXUUDLWrWUHGLIILFLOHSRXUPRLG¶REWHQLUDX4XpEHFXQHPSORLFRUUHVSRQGDQWjPDIRUPDWLRQRXjPRQ
H[SpULHQFHHWTXHODVLWXDWLRQGXPDUFKpGXWUDYDLOHVWVXVFHSWLEOHGHFKDQJHUG¶LFLjPRQDUULYpHDX4XpEHF
‡ qu¶il m¶incombe d¶DVVXPHUOHVGpSHQVHVOLpHVjPRQpWDEOLVVHPHQWHWOHFDVpFKpDQWjFHOXLGHVPHPEUHV
de ma famille.

En foi de quoi, je signe

Ville Pays ou territoire
Dhaka Bangladesh

Date
2016-08-16

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