NO.

RM

FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN

RAWAT JALAN

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal dan jam Tanggal………/…… Usia Kunjungan ……….tahun ………….bulan
Kunjugan …./…….. ………hari
Jam
……………..WIB
Poli:
Umum 1 Anak Bedah Gigi Lain-lain ………
.
P.Dalam Kebidanan Kulit& Kelamin Syaraf
A
Tanda vital l
Nutrisi Fungsional Nama & Paraf
a Perawat
1. Tekanan darah : t 1. BB : …………..kg 1. Alat Bantu
……………………..mmH 2. TB : ………….cm :…………………
g B 3. IMT : ………….kg/M2 2. Prothesis :……………......
2. Frekuensi nadi : a Khusus Pediatri 3. Cacat tubuh :……………..
…………………….x/me n 4. LK : ……………cm 4. ADL :……………………..
nit t 5. Riw.Jatuh dalam 3 bulan
3. Suhu :…………. ºcu terakhir :
4. Frekuensi Nafas : Ya Tidak
…………………..x/menit :
5. Skor Nyeri : 2
.

P
r
o
RIWAYAT t
IMUNISASI (Disi untuk Pasien Bayi/Anak)
h
Hep BI DPTeI BCG Polio I Booster I HiB I Campak
s
Hep BII i II
DPT BCG I Polio II Booster II HiB II Varilrix
s
Hep BIII DPT III BCG II Polio III Booster III HiB III MMR
:
3
.

C
a
c
a
t

t
u
b
u
II. PENGKAJIAN DOKTER
A. Anamnesa :………………………………………………………………………………
Keluhan utama :…………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………......
Riwayat penyakit sekarang :…………………………………………………………….
B. PemeriksaanFisik
1. Kepala : Normal Abnormal

2. Mata : Normal Abnormal

3. Leher : Normal Abnormal

4. THT : Normal Abnormal

5. Mulut : Normal Abnormal

6. Jantung : Normal Abnormal

7. Paru : Normal Abnormal

8. Abdomen : Normal Abnormal

9. Genitalia : Normal Abnormal

10. Extremitas : Normal Abnormal

11. KhususPediatri
Status Gizi :

Gizi Kurang/Buruk Gizi cukup Gizi Lebih

 NO.RM

FORMULIR PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT

JALAN

Ket :
: Karies
: Tumpatan
√: GR
X: Missing Teeth
SE: SedangErupsi
IM: Impaksi
IIII: Karang Gigi
C. Status lokalis

D. Pemeriksaan fisik
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
E. Diagnosis
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….......
F. Rencana(edukasi, diagnostik,terapai, rujukan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………….......................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................