FORMULIR PERMOHONAN PAS BANDARA SMB.

II PALEMBANG
SMB. II Airport Pass Application Form

1. NOMOR Diisi Petugas A A A A A A A A A A A A A A A

Number Official Use

2. NAMA LENGKAP
Full Name
Jenis Kelamin X Laki-laki Perempuan
Sex
Alamat
Address

3. T. TANGGAL LAHIR Kota

Place, Date of Birth city
Tgl, Bln, Thn
Date, Month, Year
Nomor Telepon
Telp. Number

4. KARTU IDENTITAS KTP (WNI)

ID Card Passport (Foreigner)

5. JABATAN
Job Title

6. INSTANSI
Office

7. KATEGORI Pemerintahan Pengelola Bandara Penerbangan

Category Goverment Airport Management Airlines

Pnj.Penerbangan Pnj. Ops. Bandara Umum

Aeronautical Non Aeronatical General

8. WILAYAH KERJA
WOKING AREA R.Keberangkatan Check in Area Cargo Service Area
Depature Hall Shopping Arcade Customs Area
Boarding Lounge Air Side

R.Kedatangan T.Pengam.Brg Vital Proj Operation

Arrival Hall Baggage claim Area Service

9. MASA BERLAKU
Expiry

10 PERNYATAAN SEBAGAI PEMEGANG PAS BANDARA SAYA AKAN MEMATUHI SEMUA PERATURAN DI
BANDARA DAN APABILA MELAKUKAN PELANGGARAN SAYA BERSEDIA DIKENAKAN SANKSI
SESUAI KETENTUAN YANG BERLAKU

As an airport pass holder should obey to all of airport regulation

otherwise I should be punished againts the law

TGL BLN TAHUN

11 PALEMBANG
Date Month Year
TANDA TANGAN PEMOHON
12 Aplican’t signature

13 DIISI PETUGAS
Official Use
KADIN SECURITY DANRU SECURITY

MENYETUJUI
OPERATION SERVICE MANAGER

KODE AREA
Area Code