HYPOPITUITARISME ANTERIEURS Linsuffisance globale (panhyropituitarisme) ou partialla des stimulines hypophysaires caractérise I'hypopituitarisme. Elle peut étre assocl6e & une Insuffisance post-hypophysaira forigine hypophysaire ou hypothalamique. 4, CLINIQUE Les aspects cliniques sont trés évocateurs. 41. Caractéres Cliniques chez I'Adulte Linsutfisance de chacune des hormones hypophysaires posséde des caractéres particuliers,cliniques et biologiques, qui peuvent étre isolés ou associés. 1.1.1.Insuffisance thyréotrope . Contrairement a ce qui s'observe dans Vhypothyroidie primaire, la peau est fine et non infiltrée, L'aspect myxoedémateux est rarement obsarvé, reste discret ou d'apparition tardive. Les ongles sont cassants, les cheveux secs. la pilosité corporelle rédulte, les aisselles sont glabres et sdches. Il existe une frilosité et une lenteur générale avec un certain désintérét pour lentourage. Le réflexe achilléen est lent ; le pouls est ralenti. 1.1.2.Insutflsance corticotrope Asthénie avec hypotension modéré par opposition & linsuffisance primaire Car la fonction minéralo-conticolde persiste) Autre différence avec linsulfisance primaire, Il existe une dépigmentation, & rechercher au niveau des aréoles mammalres at des 01ganes génitaux. Oligodipsie avec retard d’élimination de l'eau, une hyponatrémie de dilution &st parfois présente.1.1.3.Insuffisance gonadotrope Hypoandrisme régressif chez "homme avec raréfaction de jg ie ; , ssance, réduction de volume des testicules. 5 impui . Aménorrhée secondaire, muette, sans bouffées de chaleur, nj ™olimen cataménial régression mammaire avec frigidité et atrophie de ja flidrg génitale. 4.1:4.Insuffisance somatotrcrope. Peu évocatrice chez I'adulte, elle contribue avec I'hypocorticisme a provoquer une tendance hypoglycémique chez ces malades. 1.1.5. Insuffisance lactotrope. Absence de montée laiteuse, dans le cas de la nécrose hypophysaire du post-partum. 1.1.6. L'atteinte post-hypophysaire dans le panhypo-pltuitarisme : le diabéte insipide n'est pas apparent dans ce cas, il est masqué par lopsiurie de I'hypocorticisme. L'hypopituitarisme antérieur global sera 6voqué chez un malade pale (dépigmenté et non ou Peu anémique), asthénique, frileux, modérément hypotendu, avec hypogonadisme et rar6fication de la pilosité. Ce tableau est longtemps compatible, avecun tat général satisfaisant, sans troublé pondéral, mais le patient est fragile et tout stress peut le précipiter dans un tableau dramatique avec collax Us et troubles de I'hydratation. Les formes symptomatiques, Caractérisées par un symptéme dominant, posent parfois le difficile diagnostic d'une a : ; . | iménorrhée, d'une impuissance, —_ d'une infertilité, d'une hypoglycémie ou d'une asthénie. 1.2. Caractéres Particullers chez l'enfantLa mémo symptomatologie d'insuffisance anté-hypophysaire peut s‘observer iT choz lontant. Le tabloau sora alors dominé par lo retard da croissance. 4.2.1.Insuffisance staturale Isolée Le nanisme est harmonieux, l'acromicrie et l'adiposité du tone sont classiques. 4.2.2.Infantilo-nanisme . Persistance a I'age pubertaire des caractéres morphologiques, génitaux et psychologiques de l'enfant. 1.2.3.Insuffisance gonadotrope isolée 1.3, Hypopituitarisme avec Signes. Hypothalamiques Dautres manifestations peuvent apparaitre lorsque Ihypothalamus est lésé : - troubles neuro-psychiques, caractériels, vaso-moteurs, thermiques _+ troubles de la régulation du poids (maigreur avec anorexie ou obésité avec hyperphagie) . . : + troubles glucido-lipidiques. + troubles de la régulation de la soif (adipsie ou polydipsie) - galactorrhée. 2. COMMENT CONFIRMER L'HYPOPIT UITARISME jologie précédente, il-faut pratiquer une En présence de la symptomat exploration hypophysaire. 2.1. Examens Non HormonauxNon-spécifiques, “ont pordu de leur Importance depuls que tes exam, anémie discréte, on ja. décompensation, hyperkaliémig en Ique fols modérément altérés, hormonaux sont réalisés en routine parfois considérable en période d poussée, cholestérol, triglycérides que! 2.2. Examens Hormonaux 2.2.1. A un niveau périphérique mise en évidence de l'insuftisance endocrinienne : - 14 basse,T3 limite inférieure - Cortisol urinaire et plasmatique trés bas - Testostérone basse chez I'homme. Oestradiol. Plasmatique ou urinaire ainsi que Progestérone bas chez la femme. 2.2.2. Appréciation directe des hormones hypophysalres et de leur comportement sous stimulation : - association d'une hormonémie périphérique basse a des taux de base des hormones hypophysaires également bas affirme la nature secondaire de finsuffisance - les épreuves de stimulation confirmeront le déficit hypophysaire : Je test a la TRH apprécie les fonctions TSH et PRL, le test a 1a LHRH les fonctions FSH et LH, -le test a la CRF (LVP)la fonction ACTH 'hypoglycémie insulinique apprécie les fonctions. ACTH, GH, Prolactine et également Cortisol. Cependant cette épreuve n'est pas recommandée dans les insuffisances antéhypophysaires en raison du risque ¢' hypoglycéri# grave.Jo test & la métopyrone est & l'origine d'une stimulation da la séerétion @’'ACTH. Ces différents tests peuvent étre combings (ex : TRH-LHRH-insuline avec étude do TSH, PRL, FSH, LH, ACTH, Cortisol, GH). 2.3, Résultats des Explorations Dynamiques 2.3.1. Insuffisance hypophysaire globale Taux de base bas des stimulines ; pas de réponse aux différents tests. 2.3.2.Insufflsance hypothalamlque globale Réponse au test couplé, TRH-LHRH, absence de réponse a L’hypoglycémie. Cette distinction théorique n'est pas toujours retrouvée en pratique. 2.3.3.Dansles Insufflsances partielles, seule la ou les stimulines intéressées ne répondent pas a la stimulation. 3. ETIOLOGIES En présence d'un hypopituitarisme global ou partiel, il faut demander systématiquement des radiographies du crane (de face et de profil) ainsi qu'un fond d'caii et un champ visuel, a la recherche d'une tumeur intracranienne qui nécessitera une sanction chirurgicale. 3.1. Hypopltuitaisme du Post-partum ou Maladie de Sheehan 3.1.1.Circonstances d'apparition Kapparition d'un provoque Uhypophyse en fin de grossesse est hypervascularisée, Collapsus, le plus souvent hémorragique au cours de la délivrance, une ischémie puis une nécrose de thypophyse. 3.1.2.Caractares spécifiques . Absence de montée laiteuse aprés taccouchementAbsence de retour de couches llation progressive d'un hypopituitarisme le plus Souvent Go, . Instal forme gynécologique avec aménorrhée). et, parfois dissocié ( g.1.3.La selle turcique est normale sur le cliché standard de mime g résultats de l'examen ophtalmologique. 3.1.4. Une autre cause vasculaire se voit au cours du dlabite, exceptionnellement au cours d'Une hémorragie digestive, 3.2. Hypopituitarismes Tumoraux L'exploration d'un hypopituitarisme peut conduire a la découverte dune tumeur hypophysaire ou supra.-sellaire (cf. le cours sur les tumeurs). 3.2.1.Adénomes chromophobe (ou non fonctlonnels). 3.2.2cranlopharyngime : Sa fréquence chez l'enfant doit le faire évoquer au cours des retards staturaux et pubertaires 3.2.3 : les adénomes fonctionnels peuvent provoquer. - Tardivement un hypopitultarisme (adénomes A GH ou PRL notamment), téalisant alors un tableau d'hypopltuitarisme associé a& des signes @hyperfonctionnement de la lignée considérée. 3.2.4. Tumeurs luxta- et supra-sellalres avec retentissement hypothalamique. 3.2.5. Métastases hypophysalres, cancer du sein en particuller. 3.3, Hypopltuitarismes Non Tumoraux en dehors de !a Maladie de Sheehan 3.3.1, Hypopltultarisme essentlel avec selle turclque normalea découverte dauto-anticorps di et la mise en évidence & l'examen histoingique, gre. goulevé l'existence de possibies hypophysites 2 fi s'agit dun diagnostic Péliminatio: surveillance clinique, ophtalmolo; é souligner que le tableau simule que!quefois uns tumeur thistologie pourrait affirmer le diagnostic. 4'3.2. Arachnoidocéle infra-sellalre Elle est rarement responsable d'un hypopituitarsme. La symrtor oge rce peut se révéler par des céphalées, parfois par des troubles visue's, si bien quiew2 peut évoquer une tumeur hypophysaire. endocrinienne est le plus souvent mineure. La selle turciqu 3.3.3. Sténose de I'aqueduc de Syivius Elle peut étre révélée par un retard pubertaire et une grande selle turcique par hypertension intra-cranienne : la selle est ouverte, il peut exister une invagination.du 3° ventricule a l'intérieur de la selle. 3.3.4. Affections neuro-hypothalamo-hypophysaires -Granulomatesa éosinophile du syndrome de Hand-Schiiller-Christian, réticulopathies, Sarcoldose, causes infectieuses (séquelle .d'encéphalopathie ou de méningo- encéphalite), irradiations (Cf cours précédent), hémochromatose. 3.3.5. Les insuffisances antéhypophysaires deutéropathiques er en phase avancée un tableau diarrhées chroniques, eau méme titre Les carences nutritionnelles peuvent donn €vocateur d'hypopituitarisme global (grandes famines, anorexie mentale, cirrhose). En fait "hypophyse est déficient que les autres glandes qui subissent directement l'atteinte de la carence. 3.3.6. Les formes Idlopathiquesctéristiques de "enfant. Elles portent le plus souvent syr : ci isolé ou associé & un déficit en gonadotroph; ay, t stagir d'un défaut de la commande hypote une icit sdcrotoire en GH ou encore de sécrétion de GH inaen 4 sont en rapport -.avec des anomalies dy . Ve, in égulateur. Une autre forme est due ne Ne de ®t, je Laron) dans ce demier cag serne alg Carat en GH peut étre etou ACTH. It peu! defi dermiares formes de la GH ou du gene I récepteur de la GH (nanisme d sont élevés. 4, DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL , 4.1, En présence d'une insuffisance pluri-endocrinienne, il tay, a rinsutfisance hypophysaire d'une atteinte primaire de plusieu ve Stare périphériques. Cette éventualité peut se rencontrer dans la Paice immune : : le syndrome de Schmidt (hypothyroidie primaire + ee primaire) est fe plus caractéristique. Les taux sériques de TSH me sont alors élevés, la thyroide et la cortico-surrénale ne sont pas sims oe Il faut distinguer lors d'une atteinte uni-glandulaire une endocri / périphérique d'une atteinte hypophysaire portant sur une seule nor diagnostic est facile grace’ a la biologie : I'hormonémie ighisae basse, les taux de la stimuline hypophysaire élevés. Il existe aussi # différences cliniques : + infiltrat . simenate myxoedémateuse importante dans thypothyrotdle pars" lon cutanéo-muqueuse dans la maladie d'Addison -dans tot . Utes ces circonstantes Il existe un hyperpitultarisme reactiomes a dire une augmentation de la TSH ou de ' ACTH. 4.3. Il ; Fatma, savoir rattacher A une affection hypophysaife '@ probe vam 6 G'une impuissance, d'une hypoglycémie, dune asthonié ig hyponatrémie,5. TRAITEMENT 5.1 Traitement Hormonal Substitutif tidoit corriger le déficit endocrinien, 5.1.1. L'insuffisance surrénalienne : Hydrocortisone 10 4 30 mg/J (1&3 cpsi) en fonction du déficit. Ce traitement doit toujours étre instauré en premier, SOUS peine de déclencher une insuffisance surrénalienne aigué. En cas dinfection, de fraumatisme ou de n'importe quel stress, les doses doivent étre doubiées ou triplées et maintenues jusqu’a disparition du stress. Si I'affection est plus sérieuse, par exemple, s'il s‘agit d'une intervention chirurgicale, ou en cas de vomissements, passer a la voie parentérale. La surveillance est surtout clinique (poids, TA, asthénie), Ces sujets, de méme que les insuffisants surrénaliens primaires, doivent porter une carte précisant Je traitement quills nécessitent en cas de malaise et le centre hospitalier vers lequel ils doivent étre adressés en urgence. 5.1.2. L'administration de minéralo-corticoides est en général inutile dans e surrénale secondaire car !a Sécrétion d'aldostérone n'est pas uniquement régulée par I'ACTH. 5.1.3. L'Insufflsance thyroidlenne : le traitement sera identique a celui de 'hypothyroidie primaire. II sera tres progressif et ne sera mis en roule que lorsque le déficit surrénalien aura été corrigé. Les doses sont en général moindres que dans Ihypothyroidia primaire (100 mcg de Lévothyroxine environ). 5.1.4, L'Insuffisance gonadique > chez I'hommo, la testostérone sera administrée sous forme retard : 250 mcg Ge propionate de testostérone en IM, tous les 15 & 20 jours.la tamme, linstauration de cycles me est Mécessai en l'absence de contre-indications, Pour on Se sychologiques et surtout pour leurs avantages sur fe plan mi psy¢ 5 Ethinyl-Oestradiot 50 mg du premier au 259 low sing (peau, os sne ou autre progestatif- du 15@ au 25e jour, Uadminigg. oy snanés des CEstrogénes permet d'éviter leur Passages ne Sa - chez femme jeune, Norethistér voie transc jeur métabolisme par le foie. Noter que l'administration d'cestro-progestatifs est Contre-indiqu 69 en . Not vy tumeur hypophysaire. L'androgénothérapie chez "homme et les oestro-progestatits chez la ae ' . ° : ne rétablissent pas la spermatogénase nl lovulation. Si te malade fen avoir des enfants, il faut utiliser les hormones gonadotropes humaines (HUG, associées a des HCG. 5.1.5. Le traitement d'un éventuel-diabéte Insipide associé (ct. Pos. Hypophyse). 5.1.6. Le traitement du déficit en GH de enfant fait appel actuellement 4a GH biosynthétique administrée en IM A la dose. de 0,30..a .0,35. Ukg & poids/semaine répartie en trois 4 sept injections. 5.2. Traitement Etiologique 52.1. Etiologies tumorales : seront confiées au neuro-chiruigien. WS chances de succés sont d'autant plus grandes que I'intervention est précoot Le Pronostic est réservés en présence d'une, atteinte hypothalamique ot associée. La chirurgie hypophysaire ne guérit pas Ihypopitutterism, tisque marne de laggraver, ical 028 5.2.2, La radiothérapie complétera souvent le traitement chirurd adénomes (en Particulier chromophobes). ,5.2.3. La surveillance morphologique et hormonologique régulidre permettra de détecter précocement d'éventuelles récidives, g, EVOLUTION 6.1, Non traltée Crest celle d'une insuffisance hypophysaire évoluant vers le coma hypophysaire en quelques mois ou années. Tableau ot dominent Je collapsus avec hyponatrémie, parfois fiévre, bradycard4e et déshydratation. Biologiquement, c’est surtout le tableau d'une insuffisance surrénalienne avec hypoglycémie, hyponatrémle et hyperkaliémie. C'est une véritable urgence qu'un traitement bien conduit permet le plus souvent de guérir (Cf. traitement de l'insuffisance surrénale aigué). 6.2, Traitée Sous traitement substitutif, ces patients sont transformés, de fagon souvent spectaculaire. lls restent cependant fragiles, tres sensibles au stress comme tout insuffisant surrénalien.