FICHE D’ENQUETE

Auteur du questionnaire:..................................................................................................

Informateur :

1. Région:

2. Sexe: M F

3. Age : >20 [20-40[ans [40-60[ans >60 ans

4. Connaissez-vous la plante ? Oui Non

5. Utilisez-vous la plante ? Oui Non

6. Quelle est la source de votre information ?

Famille Étude Média Autres ………………………………………

7. Quelle est la provenance de cette plante ?

Herboriste Cueillette Culture Autres ………………………….

8. Quelle est la partie utilisée?

Feuille Tige Racine Plante entière Autres ……………………...

9. Quel est le mode de préparation? Décoction Infusion Macération

Autres ………………………………………………………………………………

10. Quelles sont les maladies ou les affections traitées par cette
plante ?...............................

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11. Recettes………………………………………………………………………………

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