VIE PROFESSIONNELLE
Mieux comprendre le rôle
des agences régionales
de santé
E. Senbel*
L
es agences régionales de santé (ARS) ont été
créées lors de la publication de la loi HPST1
(article 118) et ont fait, depuis, l’objet de
nombreux décrets d’application, car ce sont les
piliers – d’aucuns diront “le bras armé” – de la
réforme. Leur création est présentée comme un
moyen de “renforcer l’efficacité collective et [de]
garantir l’avenir du service public de la santé”. De
fait, il s’agit bien d’une concentration extraordi-
naire de services de l’État et de l’assurance maladie
à l’échelon régional, puisqu’il existe à ce jour 26 ARS
employant plus de 9 000 personnes.
Pour mieux comprendre le “mastodonte admi-
nistratif” avec lequel nous – médecins libéraux
et hospitaliers et, en fait, toutes les professions
de santé – allons devoir cohabiter, nous devons
connaître le champ de compétences étendu qu’il
est censé couvrir, les moyens dont il dispose ainsi
que, comme nous le verrons par l’intermédiaire de
quelques exemples, ses objectifs et ses priorités, bien
différentes selon les régions concernées.
Constitution
et gouvernance des ARS
D’après le site Internet des ARS, celles-ci regroupent
en une seule entité plusieurs organismes chargés des
politiques de santé dans les régions et les départe-
ments : direction régionale des affaires sanitaires
et sociales (DRASS) et direction départementale
des affaires sanitaires et sociales (DDASS), ARH,
groupements régionaux de santé publique (GRSP),
unions régionales des caisses d’assurance maladie
(URCAM), missions régionales de santé (MRS) et
volet hospitalier de l’assurance maladie, composé
d’une partie du personnel des caisses régionales
d’assurance maladie (CRAM), du régime social des
1Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et
relative aux patients, à la santé et aux territoires.
indépendants (RSI), de la Mutualité sociale agri-
cole (MSA) et des directions régionales du service
médical (DRSM).
On peut imaginer que les attributions précédentes
des organismes regroupés seront dorénavant affec-
tées aux agences. Ces entités sont pilotées par les
directeurs d’ARS qui, même s’ils sont appuyés par des
commissions, dont le Conseil de surveillance (présidé
par le préfet de Région, qui approuve le compte
financier et émet un avis sur le plan stratégique
régional de santé et les résultats de l’action menée
par l’agence) ainsi que la conférence régionale de
la santé et de l’autonomie (CRSA, qui rassemble
l’ensemble des acteurs concernés par les politiques
de santé dans la région, usagers et professionnels),
deviennent de véritables préfets de la santé.
Ainsi, il est du domaine des directeurs d’ARS (nommés
en avril 2010 par décret en conseil des ministres) :
➤ au niveau budgétaire : de préparer et d’exécuter le
budget de l’ARS, d’approuver les budgets des établis-
sements ou des projets, de verser les subventions ;
➤ au niveau du projet régional de santé : d’arrêter
le projet de l’ARS, de recourir à des procédures
d’appel à projets, notamment dans le domaine du
médico-social, de développer les évaluations des
établissements ;
➤ au niveau représentatif : de signer les conven-
tions, par exemple les outils de contractualisation
pour mettre en œuvre des solutions à des problèmes
d’organisation des soins (actions de prévention dans
des maisons de retraite, mobilisation de profession-
nels pour faire fonctionner des plateaux techniques
hospitaliers, permanence des soins, etc.), de repré-
senter l’ARS en justice et dans tous les actes de la
vie civile, de signer le contrat d’objectif et de moyen
avec les ministres de tutelle.
Il faut bien constater que, bien que soutenu par un
complexe organigramme composé de multiples
commissions, ils peuvent au final prendre la plupart
des décisions de manière “unilatérale”, ce qui fait
* Rhumatologue, Marseille.
craindre aux syndicats et aux représentants des
La Lettre du Rhumatologue • No 370 - mars 2011 | 35
VIE PROFESSIONNELLE
professions de santé que la politique soit téléguidée
par le ministère. Fort heureusement, la loi a prévu
un partenaire de négociation avec les professionnels
de santé au travers des unions régionales des pro-
fessions de santé (URPS), dont on peut espérer que
l’avis soit considéré, avant toute décision engageant
le rôle des médecins – notamment – dans la gestion
de la politique régionale de santé publique.
Champ de compétences
des ARS
La mission globale de l’ARS est de mettre en œuvre
la politique régionale de santé afin de répondre
au besoin de santé des populations en veillant à
une gestion efficiente du système de santé. Cela
implique une gestion de la santé publique au plus
près du terrain, avec la mise en place de poli-
tiques de prévention, d’organisation des soins, de
gestion des établissement et des acteurs impliqués
dans l’accompagnement médico-social et dans le
domaine de la veille et de la sécurité sanitaires. Cela
s’opérera au travers de la commission de coordina-
tion des politiques dans le secteur de la prévention
et de la commission de coordination de la prise en
charge et de l’accompagnement médico-social.
L’ARS reprend donc la maîtrise de l’offre de soins
en milieu libéral, dans les établissements de santé
publics et privés et les structures d’accueil médico-
social. Cette gestion par l’ARS la conduira à réor-
ganiser et à réorienter l’offre de soins pour pallier
l’insuffisance de cette offre (les déserts médi-
caux…) ou remédier à sa redondance en veillant
à en établir une meilleure répartition : l’ARS pourra
agir en ouvrant ou en fermant des lits – voire des
établissements – et, selon les besoins estimés, en
encourageant les professionnels de santé à s’ins-
taller dans un endroit donné – ou même en les dis-
suadant de le faire, comme les futures directives
issues des différents rapports sur la médecine de
proximité le laissent augurer. L’ARS pourra agir
aussi – et surtout – en renforçant la transversalité
entre établissements de santé (publics ou privés
– hospitaliers ou libéraux) afin d’optimiser le tissu
sanitaire de son territoire. Chaque agence régio-
nale détient le pouvoir d’approbation ou de rejet
des comptes des établissements hospitaliers et peut
même prononcer une pénalité financière en cas de
non-exécution d’une obligation contractuelle. Elle
devrait en cela être aidée par l’amélioration du cadre
législatif des groupements de coopération sanitaire
(GCS) et par la création des communautés hospi-
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talières de territoires (CHT). Ces CHT permettent à
des établissements publics, principalement de taille
moyenne, de développer une stratégie territoriale
commune, sur la base d’un projet médical partagé
avec les autres établissements.
L’ARS dispose d’un pouvoir coercitif sur les établis-
sements publics, le directeur d’hôpital devenant le
subordonné du directeur de l’ARS. Avec les médecins
libéraux, on se situe plus dans une logique de négo-
ciation, par l’intermédiaire des URPS – le schéma
régional d’organisation des soins (SROS) n’étant,
pour l’instant, pas opposable.
Les attributions des ARS en matière d’organisation
des soins serviront de leviers pour orchestrer les
objectifs de la loi HPST : validation des protocoles
d’éducation thérapeutique, développement des
pratiques collaboratives interprofessionnelles, uti-
lisation des fonds d’intervention pour la qualité
et la coordination des soins (FIQCS, notamment
lors des dotations aux réseaux), organisation de
la permanence des soins, expérimentation de
nouveaux modes de rémunération et de finan-
cement des centres de santé. Il existe clairement
une volonté de rééquilibrage vers la médecine de
premier recours vis-à-vis de laquelle l’ARS souhaite
plus être perçue comme un partenaire que comme
un gendarme.
L’ARS a ainsi, au niveau régional, en plus de son rôle
de “grand organisateur” de la santé publique, un rôle
de décideur concernant la validation et le finance-
ment d’expérimentations de nouvelles pratiques
ayant vocation à être diffusées dans la région. On
note cependant le flou des financements, qui sera
nécessairement à l’origine d’arbitrages complexes.
Les moyens
Le financement des frais de fonctionnement des
ARS est relativement limité, provisionné à hauteur
d’environ 1 milliard d’euros, ce qui représente à peu
près 40 millions d’euros en moyenne par ARS.
Bien plus conséquent est le budget alloué à la réa-
lisation des objectifs de santé publique précédem-
ment énoncés, puisque 40 milliards d’euros environ
sont prévus. Ces crédits portent sur les champs hos-
pitalier et médico-social, la prévention et le finan-
cement des réseaux.
La loi a donc prévu, pour un pilotage plus perfor-
mant dans le cadre des missions précédentes, de
développer des systèmes d’information spécifiques
avec, notamment, la mise en place de 2 opérateurs
complémentaires : l’Agence des systèmes d’informa-

tion partagés de santé (ASIP) et l’Agence nationale
d’appui à la performance des établissements de
santé et médico-sociaux (ANAP).
On retrouve là des priorités d’organisation de santé
publique, avec le développement de la télémédecine,
la relance du dossier médical personnel (DMP) et le
suivi des professionnels de santé et de leurs acti-
vités grâce à l’élargissement d’un répertoire partagé
des professionnels de santé (RPPS). Figure aussi le
projet de mettre en place un guichet unique pour le
professionnel de santé afin, notamment, de faciliter
ses démarches à l’installation. Si ces structures ont
les outils et le financement à terme, on notera la
possibilité de suivi tant du travail des professionnels
de santé que des données épidémiologiques de la
population française.
Projets spécifiques
Lors de la mise en fonction des agences, il a été
nécessaire d’établir des objectifs prioritaires selon
les spécificités régionales. Pour maintenir une cohé-
rence et une bonne transmission dans les actions
entreprises, un organisme intermédiaire entre le
ministère et les ARS a été créé : le Comité de coor-
dination des ARS, chargé de fixer des objectifs aux
ARS, de gérer leurs moyens financiers et humains
et de coordonner les directions centrales du minis-
tère chargé de la santé et les services de l’assurance
maladie.
En outre, il existe un Conseil national de pilotage,
qui veille à la cohérence des politiques que les ARS
ont à mettre en œuvre en termes de santé publique,
d’organisation de l’offre de soins, de prise en charge
médico-sociale et de gestion du risque. Ce conseil
valide les objectifs et les directives ; il s’assure éga-
lement de leur application et du succès de leur
réalisation.
Une fois nommés, les directeurs d’ARS ont avant
tout pour mission d’effectuer un diagnostic des
besoins de santé publique en utilisant les indica-
teurs de l’état de santé et de l’offre de soins dans
leur région. On remarque ainsi des différences
marquantes entre les régions dans les objectifs
principaux. On peut citer la Région Centre, où il
est difficile de trouver des lits spécialisés de soins
de suite et de réadaptation (SSR) et qui souffre
plus généralement d’une pénurie médicale rendant
nécessaire la réorganisation de l’offre de soins – avec
le développement de maisons de santé pluridisci-
plinaires ou la révision de la permanence des soins.
Afin de contrer ces carences, le directeur prévoit
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d’organiser les relations entre les hôpitaux de réfé-
rence des départements périphériques et les petits
hôpitaux en zone rurale.
La Région Languedoc-Roussillon fait face à une
situation très différente : elle comporte une zone
littorale disposant d’une démographie satisfaisante
et un arrière-pays qui connaît des problèmes de
démographie et de vieillissement. La probléma-
tique est assez proche en Aquitaine, avec des zones
correctement dotées (Bordeaux, Pau) et d’autres
(Dordogne) où l’offre de soins est considérée comme
insuffisante.
De même, autres Régions, autres spécificités, illus-
trées par exemple avec la lutte contre les addictions
(alcool, tabac) dans le Nord et en Bretagne et com-
pliquées parfois par des différences intrarégionales
rendant encore plus complexes leur analyse et les
solutions à mettre en œuvre.
Conclusion
Si l’organisation et le champ de compétences des
ARS semblent confus (les agences sont parfois
qualifiées d’“usines à gaz”) et étendus, leur rôle se
concentre avant tout sur une meilleure organisation
des soins, par le développement de nouvelles moda-
lités de fonctionnement de la profession. Il peut en
résulter le meilleur : la population pourra bénéficier
d’un accès aux soins plus efficace et moins coûteux,
"ANMMDY
et les professionnels de santé pourront se recentrer
sur leur métier. Cependant, il est possible aussi que
UNTR
l’ensemble devienne ingérable – surtout si l’avis des
véritables experts de la santé que sont les médecins
n’est pas pris en compte. Il s’agit là d’un des écueils
majeurs auxquels risque de se heurter l’avenir des
ARS. Le gouvernement vient, tout récemment, de
DMKHFMD
finaliser leur feuille de route pour les 4 prochaines
années, et attendrait une économie de 500 millions #TKKDSHM
d’euros en 2011 sur 10 objectifs prioritaires : le trans- C¢@ANMMDLDMS
port sanitaire, la prise en charge de l’insuffisance
rénale chronique, la liste en sus, c’est-à-dire la maî-
CHRONMHAKD
trise des volumes par la contractualisation avec les O@FD
établissements ciblés, l’identification et le suivi de la
prise de médicaments hospitaliers exécutée en ville,
la régulation des dépenses d’imagerie convention- www.edimark.fr
nelle, le développement de la chirurgie ambulatoire,
l’efficience des établissements d’hébergement pour
personnes âgées dépendantes (EHPAD), la prescrip-
tion dans les EHPAD, la maîtrise des soins de suite
et de réadaptation, la maîtrise de la progression des
dépenses de santé des soins ambulatoires et des
urgences. ■
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