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QSE- Rapport Enquête d’accident Date ;

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QSE
Rapport Enquête d’accident
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Renseignements sur l’accidenté

Nom : Fonction :
Prénom : Matricule :
Age : Date d’entrée :
Renseignements sur l’accident
Date :
Heure :
Lieu :
Matin Apres Midi Le Soir La Nuit Heures Sup. Jour Férie Autres

Premiers soins
Oui : Non :

Prise en charge par :

Moyen d’évacuation :
Description des circonstances de l’accident

(Utiliser un schéma en cas de besoin)

Conséquences de l’accident
Nombre de journées perdues :

Equipement endommage ou défectueux :

Nature de lésion Siège de lésion Elément matériel

Témoins
Nom&prénom fonction Matricule observations

1.

2.
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Collectes des preuves de l’enquête

Eléments oui non
 Equipement endommage ou défectueux
 EPI endommage ou intact
 Dossier médical
 Permis de travail s’il y a lieu
 Procédure détaillée du travail exécute
 Photos ou enregistrement vidéo des lieux de l’accident et de
l’équipement endommage
Audition des témoins
 Qui a ordonné le travail ?
 Quelles instructions avaient-t-il été données ?
 Où Etait le superviseur au moment de l’accident ?
 quand le superviseur a t-il visité le chantier pour la dernière fois ?
 Est-ce que tous les dangers potentiels avaient été identifies et matérialisés par
une signalisation adéquate ?
 Quelles sont les précautions qui ont été prises ?
 Est-ce que les instructions de travail avaient été comprises ?
 Est-ce que les employés étaient dotés d’ EPI ?
 Est-ce que les employés étaient informés aux risques et les mesures de sécurité
nécessaires ?
 Y a-t-il un agent de sécurité sur site ?
 est-ce que la zone de travail était dégagée et proprement nettoyée de tous les
déchets ou autres obstacles au moment de l’accident ?
 est ce qu’il existe un accès sécurise ?
 qui était en train de travailler avec l’accidenté ?
 quelles règles de sécurité ont été violées ?
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CONCLUSIONS
Causes de l’accident :

Origines de l’accident

Mesures correctives :

Actions correctives :

Rapport établi par :

Fonction : Date : visa