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M. Patrick LEBRETON/Mlle Anne LAJOUX

5, rue Henri-Dubouillon
75020 Paris
Mairie du XXe arrondissement
Place Gambetta
75020 Paris

Paris, le 6 juin 2017

Madame, Monsieur,
Engagés dans une démarche auprès de la caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) du XX e arrondissement, nous
nous sommes vu réclamer un certificat de concubinage.
Nous nous connaissons depuis dix ans et vivons maritalement depuis huit ans, comme l’attestent les documents ci-
joints : quittances de loyer pour notre appartement, factures de mobilier et carte grise de la voiture à nos deux noms.
Nous vous serions reconnaissants de bien vouloir établir ce certificat attestant de la réalité de notre vie commune.
Veuillez accepter, Madame, Monsieur, nos plus vifs remerciements.
Patrick LEBRETON/Anne LAJOUX

M. Patrick LEBRETON/Mlle Anne LAJOUX

5, rue Henri-Dubouillon
75020 Paris
Paris, le 6 juin 2017
DÉCLARATION SUR l’HONNEUR
Nous soussignés, Patrick LEBRETON et Anne LAJOUX, domiciliés à Paris au 5, rue Henri-Dubouillon, Paris XX e,
déclarons sur l’honneur vivre maritalement depuis le 3 mars 2007, date à laquelle nous avons décidé de vivre en commun.
Pour faire valoir ce que de droit.
Patrick LEBRETON Anne LAJOUX

© Groupe Eyrolles