LETTRE DE DEMANDE DE REMBOURSEMENT D’UN PARTICULIER

à la BANQUE MALGACHE DE L’OCEAN INDIEN (BMOI)

B.P. 25 Bis, Place de l’Indépendance Antaninarenina,
ANTANANARIVO 101

Je, soussigné(e) :

Nom et Prénoms : ……………………………………………………………………………………………………………………..………………..

Titulaire/Porteur de la carte prépayée « OCEAN CASH » N° : ………………………………………………………..…………….

Pièce d’identité (CIN / Passeport) N° : …………………………………………………………………………………………………..…….

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ai l’honneur de vous demander le remboursement du solde restant sur ma carte prépayée ci-dessus d’un

montant de MGA…………………………………………………...

• □ par virement bancaire à mon compte MGA dont les coordonnées suivent :
Code Banque Code Agence N° Compte (MGA) Clé RIB

ouvert auprès de la Banque ………………………………………………………………………………………………………………

Dès lors que j’ai été remboursé(e) dudit montant, je déclare décharger la BMOI de toute responsabilité en
la matière et renoncer sans réserve à toute revendication ou à tout recours ultérieur, quel(le) qu’il(elle)
soit, contre elle ou ses préposés.

La présente est établie à compter de sa signature sans limitation de durée, pour servir et valoir ce que de
droit.

Signature,