ble d'une unité (attending-physician). Le médecin conserve alors sa clientéle de re et médecine de ville. qui permet de comprendre, dans le cas pré- senté dans le texte sur le travail d’articulation, que la malade — Madame Price — puisse tenter de jout lent également & Phdpi t la traduct - Pour ne pas alour- sommes pas entrés jot Freidson — La pro- Jession médicale (traduction francaise aux Editions Payot, 1984) — une analyse détaillée de organisation de la méde- cine aux Etats-Unis, LA DYNAMIQUE DES PROFESSIONS*! L’approche des professions en termes de (procéssug pré- sente une ressemblance frappante avec un point de vue dl sens commun. Elle utilise le langage or goriser des types d’événements dont déb: informelle, mais souvent avec une cert également uti- ivé par les sociologues, lorsqu’ils sont person- nellement mis en cause par leurs pairs ou par des collé- gues d'autres disciplines. Nous nous proposons ici de déve- lopper les premigres étapes de la construction d’un schéma, d'étude explicite. On verra que cette approche différ « fonctions ment répandu, parce qu’ ‘ance sur les conflits * © Rue Bucher, Anselm Strauss : « Professions in Process », American Journal of Sociology, 1961, 66 1. Lrorigine i de ce type d'anaiyse se trouve a la fois dans nos propres recherches et dans diverses publications de nos pre écesscurs et de nos collegues. Ces idées spele, une profession est pour ‘elativement_homogéne dont artagent identité, valeurs, ae des roles, a tte conception Taisse certes “pour certaine diversité et une differenciation, pour des membres hétérodoxes, et méme pour des conflits;mais, de mani¢ énérale, la profession est-définie par un fevau cena \ gt Jeg tenets nar rt A ici constituent seulement socialisation des nouveaux membres consiste initier a ce noyau central. Il y a ticiens par rapport a lew 4a cohésion et Structure sociale (et/ou de Porga- | des diverses professions. Ce sont ces sujets ie structuro-fonctionnaliste cherche a étu- lle les étudie relativement bien. et_de.théorie conduit a des professions iculier done tains des traits ‘organisation » des professions, ainsi né importance des répercussi diversité des intéréts protessionnfls sur lee membres ag (2 profess nes a celle-ci. , s wypothése de l'homo- généité rela sur d’une profession n'est pas abso- » ainsi que les valeurs et les inté- eset ne se rédulsent pas @ une simple tion. Ils tendent a étre structurés Partagés ; des coalitions se développent et prospérent sant a d'autres. Nous utiliserons le terme Pour désigner ces groupements qui émergent fn d'une profession. On pourrait étre tenté considérer les ¥pécialités médicales Comme les rincipacs segments ; un examen attentif dément cependant leur pré- 2, William J. Goode : « Communit 2 waitin 2 «Community within a Comm Professions», American Sociologia! Review 33 (See 8 une unité, révéle que les spécialités con- (3 s-mémes des segments, et montre que, leurs membres s'accordent & un moment sur la défini- jon des diverses dimensions de lidentité professionnelle, c'est probablement & une époque particuliére et proche la naissance de cette spécialité. Nous développerons une oe a ie poursuivant des objectifs divers, plus ou moins subtilement maintenus sous une appellation commune & une période particuliere istoire. t article se propose de présenter les premiéres é1a- pes de la formulation d’un modéle intégré, d’étudier les professions comme processus. Ce modéle peut étre con- sidéré soit comme un complément, soit comme une alter- native au modéle fonctionnel actuellement prédominant. Certains lecteurs préféreront sans aucun doute le considé- rer comme un complément, et ’étape suivante qui s'impose ‘st alors la construction d’un modeéle transcendant. Nous chercherons seulement ici A présenter les grandes lignes d'une approche en termes de processus, en suggérant quel- {ques concepts potentiellement utiles et en attirant l’atten- tion sur certains problémes de recherche qui découlent de notre schéma d’analyse et de nos concepts. LA « MEDECINE ORGANISEE » lement la_médecine_comme , Pexemple sur lequel s"appuiént / pplions sociologiques ordinaires de la notion de profession. Nous emprunterons en conséquence nos trations a la médecine, mais nous aurions pu tout, aussi ion. On peut décrire On considére hal Varchéty (médecins et personnels para-médi professionnelles (I’American Medi Ciations des différents Etats et comtés) ;des exhortations pour i i ir que les médecins soi apparait particuliéres i on fait le rappro- sion traditionnellle de la médecine ne ce qu’ Vy a de s subtil dans : témoigner trop d’intérét ee nae ie une véritable trahison. an Silesia le travail. Une grande variété de taches el es, -méme d'entre elles (comme la pathol 2 thésie ou la santé put ‘rale comme la médecine interne, on trouve de ses formes différentes d'exercice, dey d n a , depuis celle du « m \Icin de famille », jusqu’a la cons tres specials, qui correspond un service pour d'autres médecins. Ces differences dans Pimportance accordée aux divers éléments le la pratique ne prennent pas encore en compte la di sité supplémentaire qu’introduit portance inégale attri- buée p a des activités comme | 7 Fenseignement et le service du public. aon point apparait plus clairem 2 ia * diferences organisation des actives de (aval 3 tieur d'une méme spi ité. Parmi ceux qui ea one des pathologistes, on trouve : ‘a) des mede. | cis aul partagent & peu prés également leur temps entre werche, et qui n’ont que peu o a avec le traitement de malades ; ‘o) des méde. 6 gui divisent (en principe) également leur temps entre recherche, enseignement et réalistion de diagnostics pout tres: fa des médecins qui adr trent un ', effectuent de consultations d'autres médecine pariipnt a dee ache vités de formation. (Ces activités denseignement ne sont lement destinées aux étudiants en médecine et aux 2 résidents, mais elles s'adressent aussi & d'autres praticiens de I’h6pital. Ces pathologistes peuvent éventuellement exa- miner eux-mémes des malades et offrir des consultations fen cours de traitement.) Considérons de nouveau les radiologues. Il y a une grande variété dans types d’exercice qui elévent de la radiologie. Le « radiologue de quar tend a exercer comme un généraliste du diagnosti prétant des résultats d’examen qui concernent un large champ de situations médicales. Dans les grands centres ‘ces médecins peuvent fait comme le font les internistes ou les urologu Ces exemples suggérent que les membres d’une profes sion n’accordent pas seulement une importance variable iliaires mais qu’ils ont aussi des concep- jérentes de ce qui constitue le centre de leur vi nelle — Facte professionnel qui en est le plus’ tigh agit de Vatta- que des tumeurs par des irradi pour d’autres, iterprétation de clichés radiographiques. Pour de nombreux pathologistes, il s’agit de Vobservation au travers de l'oculaire d'un microscope ; pour d’autres, de recherche expérimentale. La psychiatrie offre un/exemple frappant de la diversité de l’acte professionnel caractéris- tique. Pour une partie des praticiens, elle signifie psycho- thérapie, un ensemble complexe d'interactions avec le malade. Cependant d'autres psychiatres ont aussi peu @interaction que possible avec leurs patients et se consa~ rent aux thérapies physiques. D’autres encore passent une bonne partie de leur temps administrer et & diriger les activités autres personnels qui exécutent diverses ther ‘Tous les segments des professions ne peuvent étre con- sidérés comme constitue une activi tifient pas si complétement une adans la mesure ott des segments développent i des activités centrales caractéristiques diverses, ils tendent également a développer des caractéristiques associées et des ques sont entre membres a encore, de di lités, mais pas avec une partie de I ta iets Tassie Pi le leurs collégues de la Dans la mesure oii ces différences méthodologi | ues tra- duisent des divergences aigués sur la ré ft occu la profession, les divisi psychiatrie, le conflit entre les théses qui attribuen maladie mentale un fondement biologique, et ele qu it attribuent un fondement psychologique continue de prc duire des médecins qui parlent des langages presque tota- Jement différents. La situation s'est encore compliquée dans les années réventes du fait de I'apparition de perspectives sur la maladie mentale inspirées par les sciences sociales Centrant leur attention sur des aspects différents de la réa- Tht es psychiatres appatenant a es divers courants pour suet at pete de resherces ot applique’ des cations diverses, et es. publ quel poser que la psychiatrie, parce qu Sciences sociales par son objet, serait la seule branche de la médecine concernée par des conflits méthodologiques Profonds (nous ne voulons pas dire que ces conflits devraient étre évités). Les pathologistes affrontent actuel- 74 reposant sur des techniques bioc! des deux métho- des se comprennent un peu mieux que les de psychiatres entre eux, ils ne s'appr ‘complétement. Les morphologistes sont enclins & rester sur et les expérimentalistes a étre un peu décon- certés par la présence continue de ceux qui sont les plus exclusivement orientés vers la morphologic. De méme, dans les spécialités principalement combi- nent des techniques médicales et propres opportunités particuliéres de controverses. Les pra- ticiens peuvent différer par le degré selon lequel ils met- tent Paccent sur l'approche médicale ou chirurgicale en matiére de traitement. Par exemple un vieil urologue se plaignait dans un article de revue que ses collégues plus jeunes avaient « le bistouri fa Une antienne analo- gue se trouve chez les désapprouvent une dépendance trop grande a I’égard des tec! ‘gnostic de laboratoire et accusent nombre de leurs col gues d’étre incapables de mener & bien un examen physi- que complet, dans le grand style des ns. ‘Les clients. En régle générale les membres des profes: yns sont pris dans des réseaux de rel i sont fiques de leur propre segment. De nou de personnes peuvent étre impliquées dans leur travail, dont! d'autres segments n’ont pas a tenir compte. Nous nous stant @ considérer les relations avec les trop facilement les affirm: médecin-malade » telle qu’elle est avancée par les segments de la profession médicale qui ont un intérét au maintien d’une relation singuliére avec les malades. En fait les rel: malades sont extrémement vari ine image de médecin-malade a envahi rofession médicale ; mais, pour autant qu’on puisse lui faire correspondre un groupe ( 45) Uylade parti Les spécialités, ou les segments & lités, développent des images de malades qui les distinguent d’autres grouper cins. Leur interprét avec les ; de méde- de leur mission et leurs activités ent dans de nouvelles relations avec d explicitent ultérieurement et a il se réterent une mane iéalsée En outs ne aes n ent le mode de relation, mais peuvé laborer finement la relation avec ses malades. que peut W leur porte-parole, limplication particulié dans ; Particuliére des parents 4a maladie de leur enfant erée les conditions ou poset. tent aux pédiatres de développer une relation avec toute \ cellule familiale. On observe la méme chose en psychia- \ tie: ce n’est pas lade ment: al | 2 regardé comme unique ou méme ) mais la famille. C'est probablement au: qu’existe la ion médecin-malade la plu: borée, depuis que les psychothérapeutes ecient comers” ment leurs relations avec les malades comme moyen thé- itique. Le plus important ici, c'est que le jeune ee apprend I’art de la psychothérapie doit les i asta emaos Ge eet du malade acquises au cours De plus, il y a des médecins dont on oer des malades que dans ‘un sens partic sr. On est tenté de penser aux pathologistes, aux anesthésistes et aux radio- logues comme @ des médecins sans malades : certes n’avoir que peu ou pas de contact avec les patients, tmais is entetennent cependant une relation avec eux. Les Pathologists exercant dans un h6pital ont un ensemble | determine obligations a I’égard du patient qu’ils ne ren- | @ contreront peut-étre jamais en face, et les groupes de pres- sion parmi les pathologistes se préoccupent de rendre le public conscient des fonctions du pathologiste dans les cou- lisses. Dans les trois spécialités, les praticiens sont soucieux avec les patients. La confrai est peut-étre un des meilleurs indices de la segmentation a 'intérieur d'une profession. De la position occupée dans la profession dépend en dernigre analyse la liste de ceux qui sont con- sidérés comme des collégues. Il existe chez les sociologues 1¢ ambiguité considérable sur le sens du terme « utilisé pour désigner ceux qui ‘autres fois il indique simplement un métier — 1a possession des tenance. Dans ce cas tous les mem- ier sont collégues. Mais I'analyse socio- Jogique attire aussi_parfois attention sur le_collégue comme confrére.-Gross, par exemple, traite du groupe de collégues caractérisé par un esprit de corps* et le senti- ment « d’étre sur le méme bateau ». Cette relation trés appuie sur des sees au métier, ‘communauté et la formation profonde avec les collegues, ajoute-t caractéristiques comme le contréle de le développement d’une mission uni itudes envers les clients et la so métier. Une fois que I pose que tous les membres du métier peuvent étre col gues et se retrouver autour de symboles communs. La dif- ficulté réside toutefois dans le fait que ces mémes aspects de la vie professionnelle qui, selon Gross, unifient la pro- fession, la dissocient aussi en segments. Ce qui lie quelqu’un plus étroitement a un membre de sa profess autres membres de cel groupe auquel il appartient développe une mission p: culiére, il risque de ne plus en partager une autre avec les autres membres de la profession. 3. Nous traduisons dans ce développement les mots colleagueship, ‘colleague par confraternite et confrére. Ailleurs nous avons parfois femployé au méme sens le terme collégue (NDT) “4. En francais dans le texte 3. Edward Gross : Work and Society, New York, Thomas Y. Cro- well, 1958, p. 223-235. nmécanismes i ; cael donne une importance donné du reste de la méd eee ee ale particule et une dignité no et, ce qui est plus d'entreprise qui cara ‘en ce qui nous concerne, sue le groupe des domaine des aut édecins. Dans la revendique un domaine pour ses mem- tellectuels qui prennent bres, & en exclure les autres médecins. « médecine organisée Bien que les spéci ‘s s’organisent autour d’une mis- les membres ont pu sem- jon unique, au fur et a mesure que le temps passe, des ien la médecis res peuvent naitre en leur sein. En radio- emple, on trouve des groupes de médecins st presque complétement centré sur le dia- gnostic. existe aussi en cours de é ‘organisation véri- groupe de radiologues dont la te des divers segments de la profession. per les appl ns des radiations a des fins thérapeuti- fins partagées par les médecins ne sont pas Ques. Cette différence de mission est si fondamentale mae ee, Profession médicale, ni en relation qu'elle a donné naissance a des revendications en faveur fot aves le travail de nombreux médecins. Ce qui est un programme différent de formation de spé et tains de ses sesmente nt oo 12 médecine appartient a cer- ‘cussions sur I’éventualité d’une séparation d’avec ine constituent ara — des groupements de fait qui i d’ — une des plus f gostituent pas méme nécessairement des spécialités — anciennes spé& Fae d'autres médecins. Nous examine- nelle était de représenter les sciences fondamentales & Y Rete ae valeurs qui ne sont pas parta- rieur de la médecine, et qui met relativement peu I’accent 2 Ifo dee oes seements, et sur lesquelles peuvent por- iniques —, un nouveau groupe com- Teles ts svagit des praticiens qui se consacrent stale au développement de la pathologie comme un service spé- cialisé pour les jens ; ce nouveau groupe menace ceux z ution que la spé- i attachés & la mission traditionnelle de la . ‘ut apporter ion Pour expliquer en quoi ries a — une mis: tens eo cette tache. La reven- ie, probabalement ° cece parce qu’el i ane cepa hn aa : X geal iu elles. s*intéressaient exi- anciennes spécialités, meee ines fone in, béciale et que seuls les médecins pos- les publications professionnelles offrent de nombreux indices - i formation particulier éaient compétents en la de ce type de clivage. Un vieux chirurgien peut ainsi se tion similaire. Ce type de ree obperent_ une argumenta- plaindre de ce que les jeunes sont beaucoup trop intéres- ~ Ce type de revendication sépare un domaine és par la recherche. En médecine interne, on trouve G ww Ala confraterni haut degré symboles communs, tous les membré sont rarement confréres, méme potent mieux ut la notion de cercles de é me le contréres réres, mais du point de vu z le vue de linfluence de l'apparte- lance a de ses ou a des groupes ethnit Ti tité professionnelle partagée avec les confrér pas cependant aux caractéristiques souhait Pairs. Plus fondamentalement les confréres conception des fins poursuivies dans le travé tudes et des problémes centées sur cel que nous avons appelé segments li . i la fraterni a ication & des ‘segments n’oriente pas seulement imtérieur dune profession, elle est aussi aux relations avec les Nous pourrions utiliser le terme guer ce phénoméne de la confratert et structure ainsi llaborent avec des iques, alors que les patho- iciens de diverses spéci Ineréts professionnel et a mesure et quelles conditions pouvons i nou! a les membres d'une profession ont do ntrts cm commu 4 sociologues ont négligé un domaine de recherche trés rop rapidement 'idée d’une com- : les membres d'une profes {st clair que les intéréts sont divergents a Pinterieur une profession pour tout observateur attentif. Non seu ci peuvent se développer selon différentes snes, mais ils sont susceptibles da frequen: ‘ment, antagonistes. a a meses Patholosistes offrent une illustration partculére- ment frappante de confit entre les segments d'une spé- lité qui portent sur des intéréts essentels. Les patholo- fs praticiens sont attentifs & accréditer une représenta- | 8 tion du pathologiste qui sape ident recherche. Plus ‘A promouvoir services d’une valeur inestimal fissent a élargir leur champ d’ac istes qui veulent faire de la recherche doivent demandes de prestation de service qui ém institutions. Le partage des honoraires en it un exemple d’un autre type de confit d’ nombreux chirurgiens pe fagner leur vie simplement ‘en s’engageant dans des tage d’honoraires. Les chirurgiens qui Jeure réussite et dominent les ass Jes considérent que cette pratique porte tort la réputa- jon de la 5 dans son ensemble et tentent de la iscréditer dans les codes de déontologie, mais ji ne peuvent essayer de l’interdire. ‘intéréts les plus fréquents entre membres n portent probablement sur I’accés A une ition, sur les questions de recrutement, et sur les relations avec l’ext dans ces domaines que les segments et les spécis cours d’établissement rencontrent des problémes récurrents favec les autres membres de la profession. Pour survivre segment doit étre représenté dans les ss. Les cursus des études médicales ‘médi- sent pour obtenir le temps et ts, Elles cherchent a recruter, ou, au moins, a socia- ser les futurs médecins a une égard. (Certaines spécialités considérent daceés au temps des étudiants qu’elles uti , dans certaines universités mé les convaincre que les spécialistes seuls peuvent en toute sécurité effectuer certains actes — en bref pour persuader les étudiants de l'importance et de la nécessité de la spé- cialité particuliére du conférencier.) Les segments doivent parvenir a des arrangements dif- férents, e. méme & des relations contractuelles différentes avec les clients et les institutions. Une partie des associa- tions professionnelles sont issues de conflits comme celui- t dans les années vingt, il y avait une grande efferves- "American Medical Association dans la spé- 0cialité naissante de la pédiatrie, a propos des projets gou- vernementaux de Kégislation concernant la santé des enfants (les pédiatres étaient favorables au Sheperd-Towner Act). Prenant conscience du besoin d’une organisation qui repré- senterait leurs propres intéréts indépendamment de ’Ame- rican Medical Association, ils finirent par fonder I'Ame- rican Academy of Pediatries. Les principales associat professionnelles de pathologistes sont toutes dominées par — et existent pour — les praticiens de cette dis. Ainsi, quand les pathologistes orientés vers la recherche d’accroitre le potentiel de recherche dans cidemment, d’obtenir certains finance- ments que le National Institutes of Health attribuait & la pathologie, ils formérent des commissions spécialement des- tinées & fonctionner comme des associations temporaires. Une Society of Medical Psychiatry s'est constituée ré ment, sans aucun doute en réaction contre le pouvoir sant de la psychiatrie psychanalytique, et contre le di de Pimportance des psychiatres somatiques dans de nom- breux établissements universitaires. __Selon cette perspective, il semble que les associations doivent étre rapportées aux intéréts essentiels interes a la Profession qu’elles servent. associations ne sont pas indépendantes de leur base, elles représentent un segment ‘ou une alliance particuliére de segments. Les sociologues doivent par exemple se demander 4 propos de la méde- cine : qui a intérét a penser la médecine comme une unité ? quels segments exercent les fonctions de porte-parole vis- avis du public ? Unité apparente et relations publiques. Il reste A exa- miner les relations des professions avec le public ainsi que Vunité de facade dont témoignent des dispositifs comme les codes de de logie, les autorisations d’exercer et les if ions professionnelles. Ces produits de professionnelle ne sont pas nécessairement des lomogénéité et du consensus interne, et elles reflétent plutét le pouvoir de certains groupes : au fur et A mesure que Tes différents-segments-en-cours de consti- tution entrent en compétition pour les dominer, les asso- ions établies deviennent des de conflits. De ce point de vue, les codes de déontologie et les procédures de certification constituent une sorte de caution histori- que déposée par certains segments puissants. 80 jui dominent les associations peuvent uti- ser fferentes sanctions pour obtenit la soumission de Vensemble des membres aux codes qu’ils sont parvenus & promulguer. Par exemple, 1’ pratique de la pathologie a contractuelles des pathol jon aux membres qui ne se soumettent pas, en dépit fi fait qu’une forte proportion des pathologses Draticiens n’ont pas de telles relations contractuelles et ne consi ent méme pas que celles-ci soient désirables. Mais l'opposition plus ou moins organisée aux codes imposés par certains groupes peut conduire de temps en temps & la révision de ces codes. Des changements se pro- jon de certains comités est Pec ygistes orientés vers la clinique sont parvenus les exigences des examens de certification en. ce qui con- cerne la pratique du métier, rendant progressivement plus ficile on d'une certification aux jeunes patho- tes formés pour la recherche. Les procédures de cer- tification évoluent ainsi avec le pouvoir relatif des seg- ments, conférant plus de valeur a tel type de formation ‘et récusant tel autre type. Ceux qui dominent les assi ddominent aussi les organes de relations pub ju put ‘de la profession. Ils des efforts du groupe dirigeant rement conscience de l’existence de ce groupe et des I tes de pouvoir cachées derriére Punité de facade. Lor considére les activités des associations professionnelles, jent se poser en permanence sont ceux qui manipulent A qui appartiennent ces 2 Que représente e= type de s aussi demander, lorsqu’une cation ? Nous devrion: oon eee ‘car ce probleme est éga- 81LES SEGMENTS D'UNE PROFESSION CONSIDERES COMME MOUVEMENTS SOCIAUX Notre mode de présentat teur A consi pourrait conduire le lec- rer les segments comme Ie simple produit enciation opérée selon plusieurs critéres. Au la notion de segment renvoie a des identités orga- ~ |nisées. Ladi s loption d’une position sur ’une des dimension: Padoption des positions correspondantes a pr oe ne didentités qui se révélent dans les cercles de confrater C’est ce qui permet de parler de types de pathologistes ou de types de pédiatres, c’est-a-dire de groupes de méde- i organisent leurs act i ‘ontinuellement & des change- ments, Is prennent forme et se développent, se modifient et disparaissent. Ces changements sont imposés par des transformations de | technique et par di Sreass See ene et d'autres métiers. Chaque génération entreprend de déchiffrer & nouveau sa raison d'étre et son avenit. Au cours de ce processus s se brouillent avec le che- Yauehement des sénrations, et la profession lique d différentes de la situation de trav ceptible d’entrainer lémergence de nouveaux iveaux groupements, cette représentation de la diversité et du changement constitue une description réaliste de oe qui se passe & Tinté- eur des professions, comment peut-on analyser ? Tout paabord, Peffervescence des segments peut etre analysée ANGE ProMt par anaogie ave les mowvements sociaux Jusqu lyse en termes de mouvement social a été limitée aux mouvements religieux, “eto, 82 ques. On peut se poser les mémes ques mouvements qui se développent & sions. L*identité Vhomologue de l’idéologie d'un mouvemel ‘ce sens les segments possédent une idéologie. Nous avons ont des missions. Is tendent aussi @ développer lun sens de la confraternité avec les collégues, des phéno- mines de domination, des formes d’organisation et des tac- tiques pour renforcer leur positi ‘A toute période, les segments d’une profession peuvent se trouver dans des phases différentes de développement et choisir des tactiques appropriées @ leur position. En pathologie, par exemple, le segment orienté vers la que, que l'un de ses adversaires a qual teur » et qui est encore en phase d’expansion, a déja créé des organisations importantes, s'est emparé de nombreux départements universitaires, a promulgué des codes de déontologie et s'approche du moment oi il livrera bataille pour Pobtention d'un statut avantageux pour les patholo- gistes exergant a I. Par contre le segment orienté vers la recherche ique se trouve dans une position un peu défensive contraint de réaffirmer certains ‘aspects de son identité, d’en modifier d'autres, et de ins des tactiques destinées & renforcer ses sou- té ou de sous-spk Segments en cours de Ja directs Topper. Mais les deviendront des spéciali ‘en va de méme des ques- tions du-developpement relatif, du degré de changement, d'influence et de pouvoir — ces questions auxquelles les membres des professions font allusion quand ils parlent de domaines abandonnés ou « de pointe ».) Nous avons considéré les professions comme un amalgame flou de segments en cours d’évolution. plus, les professions mettent en jeu un certain nombre de mouvements sociaux, en relations variées les uns avec les autres. Quoique la méthode d’analyse élaborée pour l'étude des mouvements politiques ou de réforme fournisse un modéle pour "étude des phénoménes de vie professionnelle négligés par les recherches contemporaines, on peut rele- 83ver certaines différences entre les mouvements ines differen profession- nels et l’objet traditionnel de ce type d’analyse. Premié- rement les mouvements professionnels se développent dans : ils sont peut-étre plus interdépendants ne le sont les autres types de mouvements sociaux. Test probablement impossible d'étudier de maniére adéquate un Segment sans prendre en compte ce qui arrive aux autres. Troisiémement, les dirigeants reconnaissent les statuts cons- dans le champ, agissent a partir de positions de pou- titutionnel et contrélent les sources institutionnali- sées de recrutement. Enfin, il faut remarquer que tous les segments ne prennent pas la forme d'un mouvement social Pour certains ce sont les activités organisées qui font défaut ; dautres sont encore si rudimentaires qu'ils appa- raissent plus comme une sorte d’agitation a l'intérieur de la profession que comme de vrais segments. Dans tous les cas l’existence de segments, leur émer- ‘gence, acquiérent une signification nouvelle dés qu’on les 0 nts sociaux a d'une profession. Les poches de résistance et tés en lutte peuvent se révéler étre les hi 6 \retranchées derriére leurs ition: peuvent aussi conespondre a Pavant-garde de nouvealx mouvements qui ygressent vers le pouvoir. Ce qui res- yn Ou a une pure dévis a resi et un pout cos a les pathologistes orientés vers la cl nique en donnent un bon exemple : oust aujourd’hui une menace pour la position des. Pathol istes orientés vers la recherche alors qi étaient, il y a trente ans, considérés comme les ratés, ou Hes parents pauvres de la spécalite. . lous avons signalé les nouvelles recherches qui pour- raient prendre comme point de départ la conception des Professions que nous avons présentée. Cette perspective a aussi prolongements dans quelques domaines ro che tout a fait traditionnels. So 1. La situation de travail et linstitution comme con- 84 fexte. La situation de travail et l'institution elle-méme ne sont pas simplement des lieux od les membres de métiers se rencontrent et remplissent des rOles professic nels standards, conflictuels ou ajustés. Ces lieux consti- tuent le contexte ott nai développent de tels rl La situation de travail et institution doivent étre analy- sées par référence aux segments professionnels part ‘qui ¥ sont représentés : dans quel sens évoluent ces seg- ments et quelles conséquences ont sur leur développement lultérieur les lieux ot se rencontrent les segments ? Puis- que les professions se transforment, les situations de tra- vail et les institutions mettent blement leurs mem- bres dans de nouvelles relations. 2. Les carrieres. Les types de d res et les contextes dans lesquels celles-ci s'inscrivent Vent étre rapportés au segment dont elles relévent. De plus ‘on peut s’attendre & trouver des changements non seule- ‘ment dans les étapes des carriéres, mais aussi dans leur éroulement. Le systéme dans lequel s'inscrit la carriére peut changer pendant qu’elle se déroule et prendre une Girection entigrement nouvelle. Le destin des carriéres indi- imement lié au destin des segments, et les pour la génération suivante. La socialisation. Une investigation portant sur la socialisation ne doit pas étre centrée exclusivement sur la conceptions et les techniques sont trans- mises, elle doit également s’intéresser aux conflits d’opi- nions parmi les agents chargés de la socialisation, pour les- ituent un des enjeux. Les segments pour obtenir Vallégeance des étu- és ou simplement des départements peuvent étre le champ d’un tel conflit, ou une arme pour celui-ci. Au cours de leur formation professionnelle, les tudiants choisissent leur voie & travers un enchevétrement de modéles divergents, et par la, ils contractent des enga- gements provisoires. ‘4. Le recrutement. Le programme de base pour le recrutement tend en général a étre défini par les segments les plus puissants de la profession. Cependant des segments différents exigent différents matériaux bruts, et leur main- tien dépend d'un flux de candidats qui sont des succes- ‘seurs potentiels. Ainsi le recrutement peut étre un autre 85sujet de conflit car les segments choisissent des candidats & eur image, ou tentent d’obtenir un controle suffisant sur les procédures de recrutement pour y parvenir. Il faut aussi vu que les représen- ic tendent a étre con- iets de la profession. Quel- quefois, cependant, des segments rejettent ces images publ ques comme inadéquates, en ce qui les concerne spéci . Dans tous les cas, les segments doivent s’engager de temps & autre dans des tactiques pour diffuser leurs images auprés du public. La Des segments peuvent s'appliquer contrecarrer les ges que dautres ont d’eux-mémes a I’intérieur de la pro- fession, et tenter de créer une alternative. 6. Les relations avec d'autres professions. Les divers segments d’une profession entrent en contact avec diffé- rents meétiers ou professions. Ils peuvent rencontrer des problémes tout a fait singuliers avec d’autres métiers, qu’ils, he partagent pas avec d’autres membres de leur profes- sion. Lorsqu’on considére la gestion des relations avec d'autres professions, il faut aussi se poser des questions telles que celles-ci : qui, dans la profession, est concerné par tel probleme, et qu’est-ce que cela implique pour eux ? qui participe aux négociations et comment ? 7. Les phénomenes de leadership. En général les phé- noménes de leadership correspondent a des secteurs res- treints de la profession plutét qu’a celle-ci dans son ensem- Ces phénoménes sont liés aux mouvements de pen- sée, au devenir et a la prospérité de certains segments. Les phénomenes de leadership, les stratégies et le devenir des segments méritent toute V’attention des études sur la professionnalisation, Traduction J.-M. CHAPOULIE L’HOPITAL ET SON ORDRE NEGOCIE* INTRODUCTION On développe, dans les pages qui suivent, un mode 1 Pétude des hépitaux en méme temps que l'on en sug~ ere certains mértes. Le modele a &é élaboré a partir des Fecherches que les auteurs ont menées sur le terrain, dans deux hdpitaux psychiatriques. Au lecteur lui-méme de juger ree grentuellement adapté a Tétude des hOpitaux a servir valablement de cadre jous le pensons et nous fen indiquerons les raisons en concl mn. Nous nous proposons, en fé pour quiconque entreprend d’examiner d’autres organisa tions que les seuls hdpitaux. ‘Notre modéle repose sur une des ématique imiser les facteurs de changement ent les aspects plus stables les régles et les statuts hié- 3S quant & nous de Mead idant en faveur dun chan- é, notait que le probleme rin Ee Saree pe The hospital ais hogotete ere Hepes moder soley. 163, New York, The Free Press, p. 147-168. 87trats en vigui ordre, prévu, sans sur aucunement ‘pour léternité. Cé réglements, tous comportent ojf annexe une clause tempo- relle. Cette clause peut, ou ngh, étre discutée explicitement par les parties contractan Paccord peut ou non étre en tout cas, ne sauraient demeurer contraignants pour tou- jours — méme si les partiés en présence le croient, des con- séquences imprévues de accords peuvent toujours réexamen | renouvellement, révisio bases d’une action contertée (V’ordre social — order —) comme on Pareilles, Vaccent sur ’imy Pl , de marchandage i€ dune organisation. Dans les pages envisagerons d’abord la relation entre + Puis nous discuterons des fondements . Puis, étant entendu que la clientéle ainsi qu’une part importante du personnel des hOpitaux sont des rofanes, nous soubaitons mettre en évidence la part par ces profanes dans les processus de négociation & tal. Ensuite, nous examinerons certains traits temporels et structurés de la négociation et nous en synthétiserons les implications quant & une vision de l’ordre social. Un résumé général de la discussion et de ses implications suivra. 1. G.H. Mead, « The pr ves », Movements of th versity of Chicago Press 88 em of society — How we become sel- the nineteenth century, Chicago, Uni- Pp. 360-61, i UN HOPITAL PSYCHIATRIQUE Avant d’entamer la jon sur la négociation dans Aes hopit est pas indifférent d’évoquer deux cho- fes : ce qui nous intéressait lorsque nous avons commencé ; ft, en second lieu, les caractéristiques générales de ’hd fal étudié*. Au début de notre investigation, trois direc- tions nous semblaient particuligrement pertinentes. La pre- imiére était un intérét explicite a l"égard des carriéres pro- fessionnelles du personnel : quelles personnes se trouvaient Ia? d’oi venaient-elles ? vers quoi pensaient carriére ? que faisai ‘aient leurs porte-parole déclarés ? Et, par ailleurs, qu’est- ‘ec que ces philosophies changent dans la vie et le tra des divers personnels? Un troisi¢me objectif était lié au fait qu’un hépital est par excellence une institution diri- igée et gérée par des professionnels. En conséquence les 2. Deux hdpitaux psychiatriques ont objet de la presente discussion, a savoir re ho Sn ee ae Ail zn pou iain ea Ihre moveme esr fn moe, Le us ee tation psychanalyt psychanalystes ou psychanalystes en formation — mais, si fun jour au hasard, en fait ‘grand nombre voire la maj Imalades sont ceux de psychiatres sans sympathie spéciale pour de vue analytique.ce que patients, ieur de cet ‘com- inverse, les pro- fessionnels intégraient les non-professionnels a leurs pro- pres modes de travail et A leurs aspirations. Ces centres dintérét ainsi que les questions qui en dérivent nous ont rapidement conduits & concevoir les hépitaux en des ter- mes que nous allons a présent développer. UN LIEU PROFESSIONNALISE Un hépital peut étre pergu comme un lieu profession- isé — un site géographique oii des personnes issues de Chaque catégorie professionnelle a recu des types de for- mation sensiblement différents et, pour parler de maniére classique, chacune occupe a PhOpital une position hiérar- chique différenciée et joue un rdle spécifique dans jon globale du travail au sein de Il faut cependant développer et nuancer cette affirma- tion. Des personnes appartenant a chaque groupe profes- sionnel peuvent se trouver, et se trouvent en fait, & des étapes différentes de leurs carriéres respectives. En outre, les plans de carriére de certaines d’entre tout a fait différents de ceux de leurs collégues mation psychanal entamé leur spéci ment dit, les membres d’une méme profession peuvent dif- férer grandement quant & leur form: t, également, quant aux positions théoriques (ou idéologiques) adoptent sur des questions aussi importantes que I’étiolo- 90 ictes pour des par exemple, n’étaient engagés da ie pour une durée suffisante pour Voyons maintenant la division du travail entre essionnels : jamais toutes les personnes appartenant une des catégories de personnel ne travaillent en cor Auroit avec toutes les autres personnes dautres catégories. Wi faut remarquer que dans notre hop! ir qui travail avec qui — jue et hiérarchique. ient pas utilisés du tout par cer- tains psychiatres, alors méme que chacun de ceux qui favaient recours a ses services le faisait de maniére quel- que peu différente. De méme, cert Fecours & la « psy s avaient davantage ‘que certains autres. De la méme issaient placer leurs services, ce qui signifiait que, ; qu’avec certaines infirmitres. Comme dans d’autres tutions, les diverses catégories possédaient un statut pouvoir distincts, mais on trouvait, Ia aussi, des différen- tes internes marquées concernant le statut et le pouvoir, fainsi que les idées sur la maniére dont « les choses doi vent Gre faites ». jent aussi de ne pas perdre de Yue que non seulement les différentes professions émet- taient des opinions sens aitferetes — sea ies statutaires — quan ine jose 3 mais que des différences satégo- rie professionn: divergentes pari travail est un concept complexe et qu hopitaux, de considérer dans sa relation avec le milieu, professionnalise. OTLES CONDUITES REGLEMENTEES ET NON REGLEMENTEES ‘ tigles de I'hdpital » pour s'opposer aux demanc jnédecins. Comme dans d'autres structures hospit ‘A Michaél-Reese, de méme sans aucun doute . que dans la plupart des établissements 4’ ine importance, ¢ resque tes les régles en vigueur ; on sait moins encore a quelles as eles s’appliquent exactement, qui elles concernent, et quelles supposent. Dans notre hépital, k 3c i, me serait-ce qu’d cause de siderable du personnel infirm ra nous apparaissait éga- — que certai promulguées 4 une certaine époque tombaient i ene tude, ou qu’el ient l’objet de rappels périodiques de la part de l’administration parce qi ‘équipe n’en avait » Comme le disait y a des moments rit noir sur blanc ». est que les_membres de Téquie ne, cxsaient mn lement les ré imposées d’¢ asa els sur lesquclls is cue tres decor pour ce service ». Ainsi, selon nos observations, périodiquement, les mémes régles informelles étaient arrétées en commun Pour un service, elles étaient observées pendant une courte période, puis elles tombaient dans ’oubli jusqu’a ce qu'une autre crise dans le service ne vienne imposer & nouveau leur rediscussion, voire leur transformation. Comme dans d’autres établissements, personnel invoquaient certai souhaitaient. i, Tes infirmiéses se comportaient-elles fré- irtuelles gardiennes de I’h6pital face a des int les quemment en vit exigences exprimées par certains médecins, *@ parties respectives pour que les choses se passent ainsi médecins n’étaient que trop conscients de et accusaient de temps en temps ‘4 leur propre bien-@tre qu’a c nous semble-i et celui des irgiens, dans l’entrainement des iatres & r des termes spécialisés tels que le » ou « hypercompulsif ».) En récupérant ain: les aux moments opportuns, I’équipe se comporte évi aniére identique & celle du personnel in des réglements n’est qu’yfe v. cette tactique, qu’on peut/moins attribuer, en si fure humaine qu’a un honnéte désir de voir les choses ‘accomplir convenablement, comme ell jen entendu, des marckiés doivent @tre conclus entre les En outre, au sommet méme de la stcucture_adminis ‘on adopte une position tolérante aussi bien & xtension des régles que par rapport leur lachement. C’est ce qu’illustre une conversation avec le directeur, qui nous contait d’un air amusé que certains membres de son personnel permanent souhaitaient voir tou- {es les régles consignées dans un réglement intérieur mais que lui avait écarté toute codification. Comme nous le ver- rons mieux plus tard, I je administrative est égale- ‘ment marquée par la’croyance profonde que la prise en charge des malades exige un minimum de régles immua- bles et un maximum d’innovation et d’improvisation. De plus, dans cet hopi mme probablement dans la plu- part des autres, la mul tant des objectifs et des théories médicales que de Vinvestissement personnel est ‘uvertement reconnue : un ensemble trop rigide de régles 3, Le livre de Melvin Daltor 1959, est bourré d'exemples semt 104-107. who manage, New York, Wiley les. Voir en particulier les pages @ le devraient_ § JY, Sésaccords qui imposent la négociation n’apparaissent pas au hasard, ils suivent certains schémas. Voici plusieurs exemples de tations conduisant & négocier. Ainsi, le per- sonnel peut qu’un autre. Cette qu est une source de tension considérable entre les médecins et le personnel. Une fois de plus, ce qu’on entend par « aller mieux » est, en soi, sujet a des différences d’appré- ciation lorsqu’on évoque les progrés — ou la régression — de tel malade en particulier. Cette appréciation varie en fonction de Pexpérience professionnelle et de la con- naissance du malade mais aussi en fonction du concept ime de mieux étre accepté par les différentes catégories. Ainsi les aides-soignantes — qui sont des profanes — ont i it différentes de celles sont pas non firmigres. Mais ien les infirmiéres que les aides-soignantes considé- Tent que les patients vont mieux sur la base de signes asso- cigs 4 leurs comportements quotidiens, alors que les sychiatres ont tendance a rattacher ces signes, pour autant qu’ils les pergoivent, a des couches plus profondes de la rsonnalité ; avec pour conséquence que fréquemment wipe pereoit d'une fagon I'« évolution » du malade tan- autre maniére, K ou méme de garder le ‘Voyons a présent un autre cas : jement choisi par Propre idéologie psychiatrique. Il n'est pas indiffé exemple, que le médecin ait recu une formation ne wgique, et done qu’il ait une orientation somatique, ou qu’ soit formé et orienté dans un sens psychothérapeutique. Le premier type de médecin prescrira davantage de médi- caments, entreprendra beaucoup plus facilement une thé- rapie & base d’électrochocs, et passera beaucoup moins de temps auprés de chaque malade. A loccasion, le diagnostic et le traitement 4 appliquer a tel ou tel malade peuvent aller & Pencontre du jugement des infirmiéres et des aides- Soignantes, qui peuvent parfaitement ne pas étre d’accord 96 les directives du médecin, qui peuvent ou non expri- ‘ouvertement leur désaccord. Elles peuvent pervertir programme thérapeutique par un autre de leur cru. peuvent choisir de discuter du probléme. Elles peu- passant au-dessus de sa téte, a un-supé= ‘administratif. En fait, elles disposent pour agir d’un / considérable — chaque solution impliquant des con- i lorsque dans cet hépi- me trés grande possibi- de faire appliquer leurs dipectives, ils sont fréquem- ferme-pour s’assurer une réelle tion a leurs intentions. La tache est rendue d’autant difficile qu’en tant que professionnels, sous une certaine lumiére, alors que wes, en tant que profanes, peuvent les vi — sur des bases morales plutot rriques par exemple. : ipose car un mandat généralisé doit , elle s"impose aussi en raison de la mul- licité des objectifs rencontrés a I’hOpital. Il est incon- ible que chaque groupe professionnel a bien des rai- différentes de travailler dans cet h6pital (en premier , la plupart des « infirmiers » sont des femmes, la plu- des « médecins » sont des homme naturellement, ferent inévitablement les uns des mns qui font qu’ils travaillent & nnel_y développe et limités dans . feet endroit. En out propres objectifs & du travail de Pinstitution, & savoir non seulement quel tliches chaque personne est supposée accomplir, mais ‘qussi comment elle s'y prend pour y parvenir. Etant donné qu'une part infime de tout ca peut étre effectivement pro- vammée par les législateurs administratifs, la réalisation Mer objectts de chacun requiert inévitablement la coopé- nation des collegues de guére besoin d’étre illustré day Cependant, il est important d'insister sur un autre point : & savoir que, dans cet hépital, sans doute comme Ailleurs, l'idée que le patient est un « cas individuel » est enue pour une virtuelle profession de foi. Nous entendons ppar la que la part d’incertitude médicale est si grande, et Chaque patient est — en un certain sens — tel point con- 7négociation des entrepreneurs médicaux. Dans une certaine jout hépital employant des médecins const nomie (de fait, la mesure exacte de cette autonomie est source de tension dans les hpitaux de ce type). [Par conséquent, le champ d'action directement couvert par des régles clairement énoncées est véritablement trés réduit. En tant qu’observateurs, nous n’avons pas tardé & nous en rendre compte lorsque, en quelques jours, nous avons découvert que Ie placement de nouveaux patients a Vhopital n’était guidé que par quelques régles tres géné- rales. Ces régles, énoncées clairement et généralement peuvent étre considérées, par rapport aux objectifs, qui sont les ndtres, comme des ententes durat gées par | cédant de valables pour fal Michaél-Reese, pres- ‘que toutes ces régles internes s’apparentent beaucoup moins a des commandements qu’a des ententes d’ordre général Leurs sanctions ne sont pas méme édictées ; et, pour la plupart, elles peuvent étre étendues, négociées, discutées, aussi bien qu’ignorées ou appliquées aux moments oppor tuns. Les régles de Phépital nous semblent fréquemment i es, probablement aussi souvent négligées ou étendues que respectées, et leffort de l'admi nistration vise A en restreindre le nombre. En outre, ici ‘comme ailleurs, les régles n’ont pas le statut de prescrip- tions universelles ; elles requiérent & tout moment un juge- ‘ment quant a leur éventuelle application a tel ou tei cas. S'appliquent-elles ici? a qui ? dans quel combien de temps ? avec quelles sancti personnel ne peut pas donner de réponses universelles ; ses membres ne peuvent que se référer a des exemples analo- gues dans le passé lorsqu’ils sont confrontés & certaines situations, ou donner des réponses de type « par exem- @ ’on les questionne sur I’application future de regle. BASES DE LA NEGOCIATION ues modifications, peut étre généralis {qu'un seul objectif vaguement ambigu. L rendre les malades au monde extérieur en meilleure 1e. Cet objectif est le ciment symbolique grace auquel termes métaphoriques, organisation se maintient : le bole auquel le personnel peut, confortablement et fré- jent, se référer — avec assurance que sur ce point moins, tout le monde est d'accord. Bien que ce bole, comme nous le verrons plus tard, masque des rds et des divergences d’objectifs considérables, il ‘eonstitue un mandat généralisé sous lequel ’hOpital peut fonctionner — Voriflamme public sous lequel tous peu- iller de concert. Appelons ca les fondementsx” contrat de fion. Ces fon- ements, ce contrat, ne sont question ; pas plus’ que d'autres objecti a soient, ne prennent le pas sur eux de maniére explicite. (il en est ainsi lorsqu’un hépital, est en méme temps, ‘comme le nétre, un lieu d’enseignement.) De Mements constitutifs peuvent étre utili wre du personnel comme rational tr Me toute action qui viendeait a éire contesté. Bref, méme i le personnel peut se disputer jusqu’a l’apoplexie sur la fagon d’assurer le mieux-étre des patients, ses membres ppartagent effectivement la valeur institutionnelle commune. Le probléme, bien entendu, est que lorsque le person- inel est confronté & un malade particulier et qu’ ide le guérir, c'est 1a que les désaccords redoublent sité — le mandat généralisé n’est d’aucun secours pour ce ‘qui est de prendre en main les cas particuliers — et un [processus compliqué de négociation, de marchandage, de idonnant-donnant se met nécessairement en place. Les 95par la clientéle dans la négocia- en entendu, en tant que profanes, cux-mémes des infirmigres ou des | s et avec leu i dans le but obtenit des privileges plus étendys (comme ar exemple une liberté plus grande de se déplacer tablissement) ; mais cherchent a peser sur le type de traitement qui est administré et sur son déroulement — ce, ‘ions auprés du = ainsi qu’auprés d'autres malades — pour mmafatenr Te volume de bruit 4 un niveau raisonnable, pour maintenir 4 son minimum la violence potent our débarrasser le service d’un malade récalcitrant, Quelquefé des sont autant les gardiens de ordre dans us les é ces ententes peuvent méme étre collectives, comme lors- aue les malades mettent la main a la pate pour venis on aide 4 un autre malade dans le besoin, ou qu’il faut svoceuper en « bande » d’une clique d'adolescents.) Celui qui concentre son mn sur les négociations une compréhension enrichie de leurs (es par les patients en retirera de maniére inattendue les tant que pat I, hors de l’hdpi vers I’ i ion, ces carriéres tendent rement paraitre ou stéréotypées & l’excés (comme na ed ce ger feguipe «compliguce «Com arce que ces malades font des dem: ‘sus Sites, savers fs pancho, 8m mina ( a (comme chez Goffman)’. Parsons)‘, ou destructri les malades « évoluant » & Encore faut-il ajouter que, nécessairement, s se transformeront aux différentes tapes ie malades. que William Caudill’ et Erving Goffman ont comme une culture des malades équivaut en gros fexigences et aux attentes des patients ; mais la des- ie grace A une conception selon Jes patients entrent, comme tout le monde, dans us global de négociation. Comment des deman- et des réclamations s’expriment-elles et sont-elles 2 par qui ? et de quelle maniére ? — qui, d’autre Jeur adresse & eux des demandes et des réclamations ? it? et de quelle maniére ? — voili autant de ques- dune extréme importance pour comprendre Ia struc- ide Ph6pital. Lorsque ceux-ci sont des malades de lon- durée ou chroniques, leur impact sur la structure est Evident encore pour tous ceux qui sont concern méme dans les établissements oi leur rotation est plus , les patients ont leur importance dans l’ordre social. TRAITS STRUCTURES ET TEMPORELS LA NEGOCIATION Pour rendre justice & la complexité des processus de ation, il faudrait beaucoup plus d’espace que nous avons ici. Pour satisfaire nos objectifs présents, il suf- 16. T. Parsons, R.C. Fox therapy_and the modern urban in family », Journ issues, 7, 1952, pp. 31-44 ME. Goffman, « The moral career of the mental patient », teraction process on. syohiatry, 22, 1952, 'E, Goffman, « On the characteris (of the symposium on preventive and social psychiatry, Was- fon D.C., Walter Reed Army Institute of Research, 1957.sidéré comme unique, que l'action & mener pour et autour de lui doit éire taillée sur mesure, et ajustée A ses exigen- ‘ces thérapeutiques . Cette exigence ne fait qu’encou- raget ce qui se produirait de toute fagon : qu’un minimum peuvent étre mises en place pour faire , Puisqu’un immense espace de con- ne peuvent servir de g part de la totalité de autour du malade. En conséquence, comme nous I déja noté, 14 ott l'action n'est pas réglementée, elle doit atre Vobjet d’un accord. ‘De plus des changements s’imposent 4 I’hépital et & son personnel en vertu non seulement de forces externes A PhOpital, mais aussi a cause des conséquences imprévues fp ,, Avant de nous intéresser certains tra {| de la négociation, nous examinerons d’abord I rofanes — tant employés que patients — cié de Vhopital. C’est un des aspects p: part des h6pitaux, bien qu’étant administrés et controlés par des professionnels, de compter aussi parmi leur per- sonne] un nombre considé: ne peut guére en étre autremer les plus prospéres pourraient personnels exclusivement professionnels. Les non- professionnels posent des problémes particuliers quant a la mise en place et au maintien d'un fonctionnement médi- cal bien régle. On peut donner l'exemple suivant pour indiquer com- et profonde peut étre influence des profa- I concerne Ia valeur centrale de meilleure forme que y sont entrés. Comme tout le monde, les aides-soignantes souscrivent a cet objectif 98 aussi ont itionnel. On leur dit constamment qu’ important & jouer pour « aider les patients aller >. Et pourtant aucun des professionnels n’assigne ‘aides-soignantes un rle excessivement important : pour , celles-ci sont considérées comme des acteurs tout secondaires dans le processus thérapeutique. Les 5 jignantes ne sont pas d’accord. Elles ne contestent/ puisqu’en fait la question n’est jamais évo-\ " cependant notre enquéte montre sans 2 ‘que, pour la plupart, elles se considérent comme ) its principaux de l’amélioration chez la plupart dest) ts. ‘Les fondements de leur conviction peuvent s’éhoncer, aller vite, de la maniére qui suit : Travgillant en ‘partie avec ou auprés des malades, elles, sOnt davan- ‘susceptibles que les autres membres du personnel de ceux-ci agir dans des situations variées et de diffé- maniéres. Les aides-soignantes se disent, non sans s qui entrent en conversation avec leurs confidences cause de leurs i les se disent, avec quel- ne peut connaitre la ‘bon sens, que personne d’auti des malades aussi bien qu’ jours plus que les infirmiéres et llades presque huit heures par jot mmiéres ont trop @ faire avec leur travail administra~ et les paresseuses se contentent de passer leur temps bureau ! Quant aux médecins : non seulement ils f ‘erreurs manifestes avec leurs patients et ne passent pi mais ils sont jwement pas de temps auprés d’et ‘en plus de s’adresser aux infirmiéres et aux aides- tes pour s‘informer sur leurs malades. réalité, les aides-soignantes admettent sans difficulté ‘ne peuvent pas strer des électrochocs — es médecins savent le faire — mais nous avons fuvert que les aides-soignantes de l’hpital ne parve- pas, A quelques exceptions prés, a distinguer tres ‘elairement entre ce que fait le médecin avec le pati Jui parlant » et ce qu’elles font elles-mémes lorsqu’elles lui 99)non spécifié comme tel par les parties contractantes. Qui- ie écoute de quelle fagon sont passés des accords a juiconque observe la maniére dont des une date d’expiration sont souvent incluses dans l'accord. Ainsi, un médecin peut trés bien accepter, sur la demande @’une surveillante — qui de son cdté, répond a une pres- sion de sa propre équipe — de transférer son malade dans un autre service aprés que le service actuel ait accepté « Wessayer encore deux jours », Ce que fait alors le méde- it, 1a promesse formelle au personnel du cin c'est, en transférera son malade. Quelquef ntrat, si le patient se mont turbulent ou si les choses atteignent arrive souvent que, par A nouveau pour recher- ipe, par exemple, souhaitant cher_ un compromi réduire les privileges du mal forte dose de médicament demandes afin de mieux lui. Dans des cas moins d i se peut que le médecin et la surveillante parvi un accord tacite quant a la prise en charge « jusqu’a ce qu’on voie comment il réagit ». II existe ainsi un conti nuum allant de dates d’échéances spécifiées a des pério- des d'expiration tout a fait mal préci risations explicites et long terme que les médecins don- firmigres dans tous les hépitaux — comme celle ie ou lui donner une plus outer que les termes mémes arrangements » — tous — mettent en évidence ns peuvent étre conduites de maniére tout fait explicite, alors que d’autres peu- vent étre conclues presq échange de paroles. Les contrats de style plus tacite et implicite s'appelleront plu- 106 « ententes » (understandings). La différence peut en lumiére par le contraste existant entre les situa iuivantes : lorsqu’un résident suggére & une infirmiére régle bien établie pourrait ne pas étre observée pen- quelque temps, pour le bien de tel ou tel malade, {que celui-ci devra assumer la sanction, au cas oi écouvrir leur infraction com- done étre a la fois ex d’échéance, alors que js non spécifiques quant & Ce sont plutot les régles En revanche, Yun médecin n’inspire pas con! "équipe aura ice & le pousser a formuler des directives explicites de clauses précises quant aux échéances. SOCIATION, BILAN, ET CHANGEMENT |ANISATIONNEL Venons-en maintenant a la portée réelle de l’exposé qui ,, car il souléve des problémes jons qui existent entre l'ordre négé Je véritable changement organisationnel. is sont structurés et temporels, la somme js d’aujourd’hui peut étre persue comme D’oi il suit qu’ tout moment, jidérablement difté- its de ceux qui % Un sceptique, pensant en termes de structure relative- permanente ou changeant lentement, pourrait objecter 107fit de ne noter que quelques asy it ; pects. Dans notre hdpital, comme ailleurs, les différents médecins instaurent des pro: jement et de suivi pour leurs patients. Cette comme étaient exprimées le terme de » (opposé a celui de « trait d ise au pi ‘ces enten- tes. Aussi, lorsque des membres du personnel partent en vacances ou quittent Phépital di nouveau, des discussion ment du malade ne peuve v irmiéres sont expertes se aces re len se ces Conne cin des renseignements sur son malade : elles sont égale- ment habiles & imposer et a développer des accords quant f Vaction a mener vis-d-vis du patient. Nous avons assis de nombreuses scénes au cours desquelles Pinfirmiere négocie pour obtenir de telles ententes, ainsi qu’a de nom- breuses réunions de personnel que les infirmiéres et les aides-soignantes transformaient sciemment en opérations de mise au pas des médecins récalcitrants. Les médecins ment, quand ils choisissent de le faire, cher- des accords et des ententes fermes. Ce qu'il faut souligner, c'est que ces accords ne se pro- duisent pas au hasard, et qu’ils ne sont pas non plus éta- entre des parties quelconques. Ils sont, au sens pro- Pre, structurés. Ainsi, les médecins de tendance plut6t 104 8 isposent d’accords passés de longue date avec faire qui est attachée aux deux services dans les- Jeurs patients sont_suscept fe loges ire se charge des taches variées exigées par pplutot médicale de ces médecins. Les médecins aux jions plus psychothérapeutiques utilisent rarement jces. De la méme maniére, les surveillantes et les ‘en psychiatrie affectés & chacun de ces services nent entre eux a certains types d'ententes et ids que ni les uns ni les autres ne cherchent & éta- Tavec aucun autre type de personnel. Ceux-ci sont évidents quand le résident en psychiatric est nou- j dans ce cas-la, en dé de cau pour conclure d’autres marchés encor Yun médecin consultant se montre p: jde-soignante chercheront eau plus élevé, négociant pouvoir accru. Ce genre de maniére tout a fait prévisi- médecins, & cause de leurs phi- es en matiére de traitement, utilisent jére qui jette le trouble dans les équi- nt contraintes alors de tisser tout un ide négociation autour de la situation devenue impos- , Lorsque le service est en grande fureur, c'est a ce en entendu, que la négociation sous ses diver- formes est le plus visible. < Bn somme, on peut mettre en évidence une varia furée de la négociation 4 Vhopital quant aux ques- i i passe des marchés avec qui? A pro- | cords sont. et & quels moments ce imp it que la négociation — qu’elle soit désignée sous les ter- d’« accord », d’« entente », de « contrat », de « con- ition », de « pacte » ou sous quelque autre terme que — a un aspect temporel, que cet aspect soit ou 105trée sur ce type de métaphore, et que soit élaborée une terminologie adéquate pour conduire cette méme méta- phore. Mais que I’on retienne celle-ci ou une autre, la ques: ion centrale demeure : savoir comment négociation et éva: sent l'une sur l'autre, ainsi que sur les réglements jues en vigueur. également servir compréhension d'autres types d’h6y Phpital apparait comme un lieu ou les membres du per- 16 en grande partie mais pas exclusivement Is, se trouvent engagés dans un processus mn complexe afin 4 la fois de mener a bien ts personnels et de mettre en ceuvre — dans la professionnelle spé- la position hiérarchique affectent toute la négociation : mais nous avons aussi tenté de montrer comment les non-professionnels peuvent affec- ter ce processus global. Nous avons souligné les rapports importants existant entre les arrangements de travail et la structure plus permanente. ~ Nous pensons que ce mode d’examen des h6pitaux peut une des raisons en est qu’il dirige Patten- teractions entre professionnels et_non- — en tant que professionnels » Soit d’une catégorie a l'autre, soit a I'inté- rieur de chaque catégorie. Convenablement menée a bien, cette approche exigera & I'inverse de bien des études, d'appréhender de quelle maniére le mor é sUF Ge qui se passe-dans enceinie ean | approcher elui-ci: un hopital & lui tout id) ‘compris celles des. patient Mans otre introduction, cette approche i ur les processus de changement et de bien considérer que le « non-changem a Vinerieur de Porganisation, Entre ‘considérations, elle permet un examen serré d’impor- ‘manifestations internes suscitées par 'impact des non psycl erniers partagent avec eux certaines constantes qui seta jotre approche. Les hopitaux yns — et ceci rapidement. Ce types de professionnels tra- lieux od de nom ; = et d'autres encore viennent rejoindre leurs rangs. fogénéité méme du personnel et des objectifs pro- "impact d’une technologie médicale jue assez bien le genre de monde ns, surtout lors et de structure jais qu’en est-i tr ‘eelles-ci sont de dimen: 7 Ce genre de modéle ‘appliqué ? La réponse, selon nou: . jions courantes organisa. rmelles ont tendance 4 minimiser — ou a lai ccs — les aspects interactifs soulignés dans les pages précedent'. Cependant ces aspects interactifs faient sauter aux yeux pour peu qu’ils soient recher-des adolescents en traitement dans les services souleva de nombreux problémes ,, et suscita chez les divers acteurs impliqués dans ‘quotidien une activité febrile de négociation i, au bout de quelques mois d’une intense sat la population adolescente, une commi rative de rang moyen dans la hérareie reconnut jent ce qui se passait dans tout parce que les adolescents, dans | ‘beaucoup plus difficiles & maitriser qu’un nombre jon, cependant, offrait des com- que ’hopital demeu que seuls changer Je méme d’une semaine les arrangements de tra ceux-ci et la structure plus stable des réglements, des sta- tuts, etc. ? D’un point de vue sti que personne ne le jour 4 moins de disposer d’une sol FF de cette combinaison de réglements et de politiques, ains que d’accords, d’ententes, de pactes, de contrats, et d'autres arrangements de travail, qui y prévaut en régle générale. De ce point de vue pragmatique, 4 un instant donné, c’est ca son ordre s¢ se heurte a cet ordre — qu’ fixé par elle. Cette déci yn formelle, avec cette clause con ‘demeurait inchangée, la pol Miva administratif eve, Fenjeu etant alors de déter- itution » ? Cette décision vvigueur, car peu de temps aprés ie chuta et ne remonta jamais & des La décision en question est depuis longtemps et si le nombre d’adolescents devait & nouveau dangereusement, il est tout & fait probable qu'une discussion prendrait place plut6t qu’un simple rap- de Vancienne régle état Mais c’est précisément de cette maniére qu’une pol ‘4 permanente et de nombreuses régles s"installent ide ce qu'il est convenu d’appeler la « strus re >. A leur tour, bien entendu, les politiques ‘en question servent & poser les et a i ines des dir sition est implicite dans une grande part de la dis- qui précéde sur les regles \éeociation, ainsi fur la structuration de la négociation.) Selon nous, venir les rapparts complexes exis / dre organisation- | lus flous, auraient ’ envisager les premiers comme constituant par- etree plan devant lequel, & Pavant-scéne, cs der seraient développés — uefois comme si ¢ Ceci exige & la fois que attention soit concen- @ qu'il s’agisse de quelque chose d’exceptionnel comme l'introduction d’une nouvelle technologie ou d’une nouvelle théorie —, tout changement imposera une renégociation ou une réévalua- ion, des changements en découleront dans l’ordre orga- sationnel. I] faut insister sur ce point ; un nouvel ordre, tituer continuellement les bases|d’une action concertée, les ial. ion de I’o¥dre social, nous nous ris- le peut étre congue avec profit en ter- mes de rapport complexe entre le processus | négocaton et un processus d’évaluation périodique ‘premier ne permet pas seulement que le travail quot se fasse ; il réagit également en retour sur les régler et les politiques plus formalisés — et plus permanents. Nous discuterons ce pois a fond, mai: tant, nous en donneron Nos notes de terrait dant quelque temps, on s’était mis 4 admettre a I’hdpital un nombre croissant de mal: des adolescents non payants, principalement parce qu’ étaient de bons sujets pour les résidents qui commengaient a faire des traitements tout en étant supervisés. Le résul- tat fut que I’ ital acquit peu a peu la réputation de | s’intéresser_davantage aux adolescents qu’auparavant ; aussi, certains médecins consultants se sentirent encoura-che devrait qu’une organi férentes ; en second lieu, si chacune d’ mée d’un groupe profes: it més selon des traditions différentes, ceux-ci ayant alors tous tes les chances de posséder des philosophies professionnelles Quelque peu différentes, s'appuyant sur des valeurs plus ‘ou moins différentes ; encore, si une partie au moins du Personnel est constituée de professionnels, ces derniers étant alors engagés dans des carriéres qui exigent qu'ls soient mobiles — c’est-a-dire qui les placent alternativement dans Vorganisation et hors d’elle. Le lecteur imaginera aisément Pourquoi nous insistons sur ces caractéristiques particulié- res. Elles sont, bien entendu, les attributs des universités, des sociétés commerciales, des instances gouvernementa- les fédérales, aussi bien que des h6pitaux. Si une organi- sation présente une ou plusieurs de ces caractéristiques, ws le concept « d’ordre négoci devrait constituer un instrument approprié pour l’étudier. Traduction Y. Gaudillat revue par C. Herzlich 2 LA CONSCIENCE D’UNE MORT PROCHE : LES AMBIGUITES LA CONSCIENCE OUVERTE* CONTEXTES DE CONSCIENCE’ — Chaque de la seconde partie [de ce livre — Awareness of fest construit autour d’un contexte spécifique de , chacun tournant autour de la confr ‘et du personnel hospitalier et des modes propres ion apparaissant dans ce contexte*. Par exemple n_dans laquelle le patient ne s'apergoit pas nente méme si tous le monde le sait. Il ion dans laquelle le patient soupgonne ce que fessavent et done selfore de confirmer ou d'écar- soupcon. Il y a la situation dans laquelle chaque considére le malade comme mourant, mais chacun de croire que Va Et, évidemment il y la situation dans laquelle le personnel médical et Awareness of dying. Barney Glaser, Anselm Strauss. 1965 — OA ving. aes er et Anse L, Stas, « Awareness sai smertan Sectologal Renew, 29 "ide nus anon diferente di re eau ou