NOM SOCIETE NOC/FOR1 Page 1/1

ANNEE :  Système de Management QHSE N° FA

Site : FICHE D’ACTION Responsable 

CORRECTIVE [   ]   PREVENTIVE [   ]  
Domaine (Cocher) Hygiène,Sécurité  [ ] Environnement  [ ] Social  [ ]
Type de la non conformité Système  [ ] Opérationnelle  [ ] Exig légales et autres  [ ]
Date d’émission : Délai de réalisation :
DESCRIPTION DE LA NON CONFORMITE

CAUSE(S) DE LA NON CONFORMITE

ACTIONS

BUDGET/INVESTISSEMENT 

BILAN FINAL DE L’ACTION EFFET 
COUT REEL  ESCOMPTE
DELAI Pas atteint      EFFICACITE 
Coût Prévu: Durée prévue  [ ]
Atteint à :       Partielle [ ]
Ecart : Durée réelle % Totale       [ ]
Avis et commentaire du Resp. HSE + Responsable de l'action

DECISION DU CHSE
Clôture [ ] Actions complémentaires [ ]
Détail des actions complémentaires

Signature du Responsable de l’action                                                                          Signature Resp du site

MAJ: 02/2014 Version 01 Confidentiel