FORM 1 (ANC)

PROVINSI : SUMATERA SELATAN

BULAN : AGUSTUS
TAHUN : 2022

MPUNYAI BK. KIA K1 Akses K1 Murni K2 K3 K4 K5 K6 TT 1 TT2+ Fe 1 Fe3 DETEKSI RISIKO (ABS) RUJUKAN KASUS RESTI (ABS)
JML IBU
N0 KAB / KOTA JLH PENDUDUK T2 T3 T4 T5
HAMIL
ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % NAKES % MASY. % MAT % NEO %

1 Peracak 3,204 62 45 72.58 45 72.58 2 3.226 40 64.52 0 43 59.24 0 0 36 58.06 42 67.74 44 70.97 42 67.74 - - - -

2 Tunas Peracak 1,589 31 19 61.29 19 61.29 9 29.03 3 9.68 - 18 58.06 1 3.23 1 3.23 - 2 1 0 0 3 9.68 11 35.48 11 35.48 - - - -

3 Negeri ratu Baru 1,417 27 18 66.67 18 66.67 10 37.04 12 44.44 12 44.44 15 55.56 10 37.04 11 40.74 10 37.04 0 0 0 0 10 37.04 12 44.44 11 40.74 3 55.56 - - -

4 Negeri Ratu 1,900 37 24 64.86 24 64.86 16 43.24 16 43.24 3 8.11 22 59.46 - - 19 51.35 - - 0 0 2 0 2 5.41 - - 19 51.35 - - - -

5 Sabahlioh 1,168 23 15 65.22 15 65.22 9 39.13 9 39.13 5 21.74 14 60.87 4 17.39 3 13.04 3 13.04 3 9 3 4 19 82.61 10 43.48 10 43.48 4 86.96 - - - -

6 Tulang Bawang 2,087 41 29 70.73 29 70.73 12 29.27 18 43.90 - 25 60.98 - - - 14 11 25 60.98 25 60.98 19 46.34 - - - -

7 Sukabaru 1,861 36 25 69.44 25 69.44 11 30.56 7 19.44 5 13.89 22 61.11 17 47.22 17 47.22 - 5 12 9 2 28 77.78 16 44.44 12 33.33 3 41.67 - - - - - -

8 Baturaja Bungin 2,701 53 39 73.58 39 73.58 25 47.17 16 30.19 8 15.09 34 64.15 5 9.43 11 20.75 - 20 19 39 73.58 33 62.26 34 64.15 - - - -

JUMLAH 15,927 310 214 69.03 214 69.03 94 30.32 121 39.03 33 10.65 193 62.26 37 11.94 62 20.00 49 15.81 116 56 44 6 168 54.19 151 48.71 158 50.97 10 16.13 - - - - - #DIV/0!

MENGETAHUI Pengelola Program KIA-KB

Kepala UPTD Puskesmas Bunga Mayang

YOSI FITRIANI.SKM
NIP:19731017 199301 2 002
FORM 2 (PERSALINAN DAN NIFAS)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN :
TAHUN : 2022
CAK.
PERSALINAN NON PENANGANAN CAKUPAN KUNJUNGAN NIFAS
PERSALINAN NAKES NAKES KOMP VITAMIN A NIFAS IMD
OBSTETRI KF1 KF2 KF3 KF4
JML IBU JML IBU
NO DESA JML BAYI
HAMIL BERSALIN
PN PN NON
ABS % FASYANKES % FASYANKES ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 Peracak 62 60 60 37 61.67 37 61.67 - - - 37 61.67 37 61.67 27 45.00 27 45.00 27 72.97 37 61.67

2 Tunas Peracak 31 30 30 18 60.00 18 60.00 - - - 18 60.00 18 60.00 16 53.33 14 46.67 14 77.78 18 60.00

3 Negeri ratu Baru 27 25 25 17 68.00 17 68.00 - - - 17 68.00 17 68.00 17 68.00 17 68.00 16 64.00 17 68.00

4 Negeri Ratu 37 35 35 23 65.71 23 65.71 - - - - - 23 65.71 23 65.71 16 45.71 10 28.57 10 43.48 23 65.71

5 Sabahlioh 23 22 22 15 68.18 15 68.18 - - - 15 68.18 15 68.18 8 36.36 6 27.27 5 33.33 15 68.18

6 Tulang Bawang 41 39 39 28 71.79 28 71.79 - - - 28 71.79 28 71.79 28 71.79 28 71.79 27 96.43 27 69.23

7 Sukabaru 36 35 35 21 60.00 21 60.00 - - - - - 21 60.00 21 60.00 21 60.00 21 60.00 19 90.48 21 60.00

8 Baturaja Bungin 53 50 50 31 62.00 31 62.00 - - - 31 62.00 31 62.00 31 62.00 30 60.00 29 93.55 31 62.00

JUMLAH 310 296 296 190 64.19 190 64.19 - - - - - 190 64.19 190 64.19 164 55.41 153 51.69 147 49.66 189 63.85
FORM 3 (SUMBER DAYA)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN :
TAHUN : 2021
JUMLAH DESA JUMLAH PUSKESMAS RUMAH SAKIT JUMLAH FASYANKES MAMPUNYAN KB SESUAI DOKTER UMU (DU) DOKTER SPESIALIS BIDAN DUKUN BERANAK
PKM PERAWATAN RS PEMERINTAH RS SWASTA STANDAR
JML RUMAH JML DESA
JML DESA JML PKM JML PKM JML PKM DG JML PKM YANG JML PKM JML PKM JML RS JMLH RS JML JML JML JML JML JML BDD JML BDD
NO KAB / KOTA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH TUNGGU TOTAL JML PKM MELAKSANAK MELAKSANAKAN JMLH RS JML DU JML SpA JML SpAN BIDAN DI PUNYA JML JML DUKUN
MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN KELAHIRAN MEMILIKI RUANG MELAKSANAK MAMPU PP- MAMPU MAMPU RSU TOTAL SpOG TOTAL BIDAN DI TINGGAL
DESA POSYANDU POSKESDES POSKESTAL POSKESTREN PKM JMLH MAMPU MAMPU PKRT AN KELAS SUPERVISI JML JML RSIA JML JML RSIA PPT/PKT PEMERIN PKM PUSTU POSKES JML DI PKM (ANAK) (ANASTESI) DESA BIDAN DUKUN BERMITRA
P4K P4K DOKTER UMUM GADAR PONED BERSALIN AN KELAS KtP RSU RSU GADAR PONEK DES TOTAL DU (OBGYN) BIDAN PKM DI DESA
BUMIL FASILITATIF TAH (BDD) KIT
BUMIL

1 Peracak
2 Tunas Peracak
3 Negeri ratu Baru
4 Negeri Ratu
5 Sabahlioh
6 Tulang Bawang
7 Sukabaru
8 Baturaja Bungin
JUMLAH 19 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Bunga Mayang
Ket :
Puskesmas Mampu Penanganan Kegawatdaruratan Metrnal Neonatal :
Puskesmas dengan tempat tidur (Puskesmas Rawat Inap) yang mampu melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu

Rs Mampu melakukan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal (gadar) :
RS yang memiliki fasilitas dan kemampuan penanganan kasus rujukan komplikasi dan kegawatdaruratan maternal dan neonatal bagi ibu hamil, bersalin, nifas, dan bayi baru lahir yang siap 24 jam sehari dan 7 hari seminggu.
FORM 4 (KEMATIAN)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN
TAHUN : 2021

KEMATIAN IBU
JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH TOTAL KEMATIAN IBU
NO KECAMATAN
< 20 tahun 20-34 ≥35 tahun JUMLAH < 20 20-34 ≥35 tahun JUMLAH < 20 20-34 tahun ≥35 tahun JUMLAH < 20 20-34 ≥35 JUMLA
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun H

1 Peracak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Tunas Peracak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Negeri ratu Baru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Negeri Ratu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Sabahlioh 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Tulang Bawang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Sukabaru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 Baturaja Bungin 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FORM 4 (KEMATIAN)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN
TAHUN : 2021

KEADAAN BAYI SAAT LAHIR (ABS) DINKES KAB/KOTA MELAKSANAKAN AMP MINIMAL 1 X SETIAP 3
PENYEBAB KEMATIAN IBU
JUMLAH BULAN
LAHIR HIDUP LAHIR MATI
NO KAB / KOTA TOTAL KEMATIAN PUSKESMAS YG
IBU GGN SIST PEREDARAN MELAKSANAKAN
PERDARAHAN HIPERTENSI INFEKSI DARAH (JANTUNG, GGN METABOLIK LAIN-LAIN L P TOTAL L P TOTAL AMP TW I TW II TW III TW IV
D'KEHAMILAN STROKE,DLL) (DM,DLL)

1 Peracak
2 Tunas Peracak
3 Negeri ratu Baru
4 Negeri Ratu
5 Sabahlioh
6 Tulang Bawang
7 Sukabaru
8 Baturaja Bungin

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Ket:
Dinas kesehatan kab/kota yang menyelenggarakan AMP minimal 1 x setiap 3 bulan :
kab/kota yang melaksanakan pengkajian kasus kematian ibu, kematian neonatal, dan lahir mati setiap 3 bulan sekali.

Kolom Dinkes Kab/Kota yang melaksanakan AMP diisi dengan jumlah pelaksanaan AMP di setiap Triwulan
FORM 5 (ANTENATAL TERPADU)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD) Integrasi Program Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan (PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hep B dalam Kehamilan

Ibu Hamil HIV(+) Jumlah Jumlah Ibu Jumlah suami/ Jumlah bidan
NO DESA Puskesmas yang Hamil yang yang
Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA Diperiksa Positif Diperiksa GD >140 Bumil Bumil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil melaksanakan Kelas Ibu mengikuti keluarga yang melakukan
Hb (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA < 23,5 cm) (+) g/dl Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Bumil Ibu Hamil Ibu Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil yang mengikuti kelas
Bumil Datang ditawarkan Bumil Hasil Tes Mendapa Persalina Persalinan mendapat Diperiksa Malari mendapat diperiksa Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Hamil Hamil Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil kelas ibu hamil kelas ibu kelas ibu
dg HIV(+) dites HIV n Mikroskopis/ Dahak Ankylostoma diperiks diobati Hepatitis B diobati terbentuk hamil ibu hamil hamil
Tes HIV HIV (+) t ART Perabdomi kelambu a (+) Kina/ ACT Dahak Ankylostoma diobati IMS (+) Hepatitis B
Pervagin RDT TB(+) (+) a IMS (+)
nan (SC)
am

1 Peracak
2 Tunas Peracak
3 Negeri ratu Baru
4 Negeri Ratu
5 Sabahlioh
6 Tulang Bawang
7 Sukabaru
8 Baturaja Bungin

JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

5
FORM 6 (KB)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN : JANUARI
TAHUN : 2021

SASARAN
KB PASCA
KB AKTIF PUS 4T ber-KB KOMPLIKASI KEGAGALAN DROP OUT
NO KAB / KOTA PERSALINAN
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH PUS
BULIN PUS 4T
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 Peracak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 Tunas Peracak #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Negeri ratu Baru #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Negeri Ratu #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Sabahlioh #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Tulang Bawang #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Sukabaru #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Baturaja Bungin #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH - - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!

0 -
FORM 6 (KB)
PROVINSI : SUMATERA SELATAN
BULAN :
TAHUN : 2021

JML PESERTA KB PASCA PERSALINAN CARA MODERN

KONDOM

KONDOM
IMPLAN

IMPLAN
NO KAB / KOTA JUMLAH PUS

SUNTIK

SUNTIK
MOW

MOW
AKDR

AKDR
MOP

MOP
PIL

PIL
%

%
1 Peracak - #VALUE! ### #VALUE! ### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!

2 Tunas Peracak - #VALUE! ### #VALUE! ### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!

3 Negeri ratu Baru - #VALUE! ### #VALUE! ### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!

4 Negeri Ratu - #VALUE! ### #VALUE! ### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!

5 Sabahlioh - #VALUE! ### #VALUE! ### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!

6 Tulang Bawang - #VALUE! ### #VALUE! ### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!

7 Sukabaru - #VALUE! ### #VALUE! ### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!

8 Baturaja Bungin - #VALUE! ### #VALUE! ### ### #VALUE! ### ### ### ### ### ### ### #VALUE!

JUMLAH - - #VALUE! - ### - #VALUE! - ### - ### - #VALUE! - ### - ### - ### - ### - ### - ### - ### - #VALUE!
DAFTAR ISI DEFINISI OPERASIONAL

NO TABEL KETERANGAN
1 DO DESA,KELURAHAN,RUMAH TANGGA & KEPEDATAN PENDUDUK
2 DO JMLH PENDUDUK MENURUT UMUR INTERVAL 5 TH
3 DO MELEK HURUP
4 DO LAHIR HIDUP,LAHIR MATI & ANGKA LAHIR MATI
5 DO KEMATIAN NEONATAL,BAYI,ANAK BALITA DAN BALITA
6 DO KEMATIAN IBU
7 DO KASUS BARU BTA +
8 DO SUSPEK TB
9 DO BTA + DIOBATI
10 DO PNEUMONIA
11 DO HIV AIDS & SYPILIS
12 DO DONOR DARAH SKRINING HIV AIDS
13 DO DIARE YG DITANGANI
14 DO KUSTA
15 DO CACAT KUSTA
16 DO ANGKA PREVALENSI KUSTA
17 DO RFT PB
18 DO AFP
19 DO DIFTERI
20 DO CAMPAK
21 DO DBD
22 DO MALARIA
23 DO FILARIASIS
24 DO HIPERTENSI
25 DO OBESITAS
26 DO IVA
27 DO KLB
28 DO KLB
29 DO CAKUPAN K1,K4,PN
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
 88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171