Bulletin officiel n° 18 du 1er mai 2014

Annexe 1
Procès-verbal de tenue à distance d’une épreuve (ou partie d’épreuve) d’examen - côté candidat

Adresse et coordonnées du rectorat de l’académie d’inscription du

candidat
(logo de l’académie)

Procès-verbal de tenue à distance d’une épreuve d’examen

(déroulement technique de l’épreuve côté candidat)

Libellé de l’examen : ……………………………………………………………………………………………………..…

Libellé de l'épreuve : ……...………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………….………………………………………………..

Session de l’examen : …………………………………… Date de l’épreuve : …………………………………………

Nom, ville et pays du lieu dans lequel s’est déroulée l’épreuve : ……...………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………….…..

…………………………………………………………………………………………………………………………….…..

Nom et prénom du surveillant de salle : ………………………………………………………………………………….

Nom et prénom du candidat : ………………………………………………………………………………………………

Date de naissance du candidat : ……………………………………………………………………………..

Rapport sur le déroulement technique de l’épreuve (à remplir par le surveillant)

Des interruptions prolongées et/ou répétées de l’image et/ou du son ont-elles eu lieu ?  Oui -  Non
Si oui, préciser : leur nombre : ….. et leur durée cumulée : …..

D’autres incidents techniques importants ont-ils eu lieu ?  Oui (préciser) -  Non

En cas de difficultés techniques, préciser quelles mesures ont été prises :  Prolongation de l’épreuve de ……
minutes  Report de l’épreuve le jour même à ….. h  Report de l’épreuve à une date ultérieure.

Signatures

Date : Date :

Surveillant Candidat

 Le candidat a pris connaissance du procès-verbal et

refuse de le signer

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