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D-dimères
A. Bauters, A. Tournoys

Les D-dimères proviennent de l’action protéolytique de la plasmine sur la fibrine lors de l’étape de la
fibrinolyse, et sont caractérisés par la présence du motif protéique D-D. Le dosage des D-dimères est
principalement utilisé dans deux indications : le calcul du score diagnostique de la coagulation intravas-
culaire disséminée (CIVD) et le diagnostic d’exclusion de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) :
thrombose veineuse profonde (TVP) et embolie pulmonaire (EP). En raison de la valeur prédictive négative
(VPN) élevée du test vis-à-vis du processus thrombotique, le dosage des D-dimères permet d’exclure une
suspicion de TVP ou d’EP chez près d’un tiers des patients ambulatoires en évitant ainsi la réalisation
d’examens complémentaires inutiles et coûteux. Néanmoins, en raison de leur faible spécificité (mar-
queur indirect de la fibrinolyse secondaire à la formation du thrombus), leur utilisation pour le diagnostic
d’exclusion de la thrombose doit être intégrée dans une stratégie diagnostique qui nécessite le calcul
d’un score de probabilité clinique (score de Wells, score modifié de Genève, etc.). La principale limite des
D-dimères est le manque de spécificité dans certaines situations cliniques ou catégories de patients. En
effet, la spécificité, et donc la performance diagnostique, est considérablement diminuée chez les patients
atteints d’un cancer, d’un sepsis ou d’un syndrome inflammatoire, chez les femmes enceintes ou dans le
post-partum et, enfin, chez les patients âgés.
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Mots-clés : D-dimères ; Fibrinolyse ; Coagulation intravasculaire disséminée ; Thrombose veineuse profonde ;

Embolie pulmonaire

Plan enzymes : la thrombine, le facteur XIIIa (FXIIIa) et la plasmine.

Le principe de dosage est fondé sur la reconnaissance par un
■ Introduction 1 anticorps (Ac) monoclonal de l’épitope D-D absent de la molé-
cule de fibrinogène ou de la fibrine soluble. L’intérêt clinique
■ Structure des D-dimères 1 du dosage des D-dimères a été prouvé principalement dans le
■ Dosage des D-dimères 2 diagnostic d’exclusion de la maladie thromboembolique veineuse
Technique immunoenzymatique Elisa 3 (METV) mais aussi comme marqueur d’activation de la coa-
Tests d’agglutination 4 gulation au cours de la coagulation intravasculaire disséminée
Techniques d’hémagglutination 4 (CIVD). Cet article aborde, dans une première partie, la struc-
■ Standardisation du dosage des D-dimères/interférences 4 ture des D-dimères et les différentes techniques de dosage, pour
■
détailler ensuite l’intérêt diagnostique des D-dimères dans diffé-
Intérêt diagnostique du dosage des D-dimères 4
rentes situations cliniques.
Coagulation intravasculaire disséminée 4
Maladie thromboembolique veineuse 5
■ Cinétique des variations de concentration en D-dimères 5
■ Utilisation des D-dimères dans des situations particulières 5  Structure des D-dimères
Patients âgés 6
Patients cancéreux 6 Les D-dimères sont des produits de dégradation de la fibrine
Femmes enceintes 6 par la plasmine. Ils regroupent un ensemble de molécules de
Prédiction de la récidive à l’arrêt d’un traitement anticoagulant 6 taille variable, mais qui comportent toutes un motif protéique
■ Conclusion 6 commun : le motif D-D (Fig. 1). La thrombine générée lors de
l’activation de la coagulation clive la molécule de fibrinogène
entraînant, après libération de deux petits peptides (fibrinopep-
tides A et B), la formation de monomères de fibrine qui se poly-
mérisent ensuite (caillot soluble). La stabilisation du caillot (caillot
 Introduction insoluble) est sous la dépendance du FXIII, dont la forme activée
par la thrombine est une transglutaminase qui permet la liaison
L’antigène D-dimère est le marqueur de la dégradation de la des molécules de fibrine impliquées par l’intermédiaire de leurs
fibrine, il est formé à la suite de l’action séquentielle de trois domaines D [1] . Dans un second temps, l’activation du système

EMC - Biologie médicale 1

Volume 9 > n◦ 2 > juin 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-9698(14)49281-1
90-20-0030-A  D-dimères

fibrinolytique entraîne, via la génération de plasmine, une lyse
du thrombus constitué. Les produits issus de la dégradation du
fibrinogène ou de la fibrine par la plasmine sont regroupés sous le
terme générique de produit de dégradation de la fibrine et/ou du
fibrinogène (PDF). Les D-dimères sont les produits de dégradation
hétérogène de la fibrine mais possédant l’épitope D-D, formé par
deux monomères de fibrine contigus qui ont été liés de manière
covalente par le FXIIIa. Les D-dimères sont donc le reflet de la
lyse par la plasmine de la fibrine polymérisée et stabilisée par
le FXIIIa [2] . Physiologiquement, il existe dans la circulation san-
guine un mélange de fragments (dimères, trimères, tétramères)
contenant un ou plusieurs motifs D-D en raison de l’action de
la plasmine sur différents sites du réseau de fibrine (Fig. 2). Parce
que 2 à 3 % du fibrinogène plasmatique sont physiologiquement
convertis en fibrine puis dégradés, de faibles concentrations de
D-dimères sont présentes dans le plasma des sujets sains. Ces
concentrations sont augmentées dans toutes les circonstances
pathologiques où de la fibrine générée est dégradée par la plasmine
comme la MTEV, la CIVD, le sepsis, l’inflammation, le cancer,
le traumatisme, la thrombose artérielle, ou au décours d’un acte
de chirurgie, mais également physiologiquement avec l’âge et au
cours de la grossesse (Tableau 1) [3–5] . La demi-vie des D-dimères
est de six à huit heures, leur élimination se fait par le rein et le
système réticuloendothélial [4] .

 Dosage des D-dimères

Le dosage des D-dimères au laboratoire est réalisé en plasma
citraté (0,109 M). Les D-dimères sont stables dans le plasma pen-
dant 24 heures à température ambiante [6] .
Les D-dimères sont dosés par techniques immunologiques à
l’aide d’anticorps (Ac) monoclonaux reconnaissant spécifique-
ment le motif D-D présent sur les D-dimères. Ces néoantigènes
sont absents de la molécule native de fibrinogène, des produits
de dégradation du fibrinogène ou des monomères de fibrine
solubles [2] . Ils présentent donc une bonne spécificité analytique
(absence de réactivité croisée), mais une faible spécificité clinique.
Il faut néanmoins distinguer les situations où l’activation de
la coagulation reste localisée (thrombose veineuse ou artérielle,
embolie pulmonaire [EP]), des cas où elle est plus généralisée
(CIVD). Cette différence a une importance sur les modalités de

Tableau 1.
Taux de D-dimères en fonction de l’âge et au cours de la grossesse (en
trimestre) [3] .
Âge 11 à 30 ans 31 à 50 ans 57 à 70 ans 71 à 90 ans
Effectif 15 19 19 17
D-dimères 133 ± 89 193 ± 85 386 ± 247 528 ± 166
(moyenne ± ET)
ng/ml
Trimestres de la 1 2 3
grossesse
Effectif 10 17 19
D-dimères 227 ± 79 735 ± 552 1176± 905
(moyenne ± ET)
ng/ml
Figure 1. Formation des D-dimères. ET : écart type.

Figure 2. Combinaison de différents fragments comprenant

le motif D-D. PDF : produit de dégradation de la fibrine et/ou
du fibrinogène.

2 EMC - Biologie médicale

 D-dimères  90-20-0030-A

dosage. En cas d’activation systémique, les taux de D-dimères sont la thrombose veineuse a ensuite été définie à l’aide de la courbe
généralement élevés et une méthode de dosage semi-quantitative receiver operating characteristics (ROC), et représente le point opti-
peut être suffisante. Il n’en est pas de même en cas d’activation mal dans la zone de mesure qui confère une sensibilité analytique
localisée où un dosage quantitatif très sensible est indispensable. à la technique en question (Tableau 3) [53] . La valeur du cut-off per-
Pour être utilisable dans le diagnostic d’exclusion de la MTEV, la mettant l’exclusion du diagnostic de MTEV a ensuite été validée
technique utilisée doit être très sensible et reproductible dans la cliniquement dans une étude prospective, à partir d’une popu-
zone de concentrations normales des D-dimères. lation de patients suspects de thrombose veineuse qui n’ont pas
Il existe plusieurs techniques de dosage en fonction du type d’Ac été anticoagulés sur la base d’un taux de D-dimères négatif, et
utilisé et de la méthode de lecture mise en œuvre pour repérer le surveillés pendant trois mois pour détecter une éventuelle throm-
couple Ac-D-dimères. Elles sont réparties en trois grandes catégo- bose [7, 8] .
ries (Tableaux 2, 3) :
• les techniques enzyme-linked immunosorbent assay (Elisa) consi-
dérées comme techniques de référence ;
• les techniques d’agglutination latex. Les techniques de seconde Technique immunoenzymatique Elisa
génération sont automatisables et la lecture est réalisée en
immunoturbidimétrie ou en immunofluorescence ; Mêmes si elles sont toujours considérées comme techniques de
• les techniques d’hémagglutination sur sang total qui per- référence, ces techniques Elisa conventionnelles sur une plaque,
mettent une détermination rapide. sont peu adaptées à une utilisation en urgence, elles sont longues
Les méthodes Elisa sont considérées comme méthodes de réfé- et nécessitent la réalisation de dosages en série [9, 10] . Il existe des
rence, car la performance du test a été étudiée par rapport au techniques de seconde génération Elisa simplifiées, rapides et
gold standard du diagnostic de la thrombose veineuse profonde automatisées, qui combinent la technique Elisa avec une détec-
(TVP) (phlébographie) et de l’EP (angioscanner multibarette spi- tion finale par fluorescence ou chimiluminescence.
ralée), qui permettent de classer les patients en sujets malades
ou exempts de la MTEV. La valeur du cut-off pour l’exclusion de
Technique Elfa (enzyme-linked fluorescent assay)
Tableau 2. Cette technique est celle du système VIDAS® DD (bioMérieux)
Principales trousses permettant le dosage des D-dimères ou leur détection où l’anticorps de capture est coaté sur le cône d’aspiration à usage
au lit du patient (liste non exhaustive). unique et la lecture se fait en fluorescence. Le plasma est aspiré,
refoulé à plusieurs reprises par le cône, permettant de fixer les
Techniques Kits commercialisés molécules de D-dimères, un deuxième anticorps anti-D-dimères,
Elisa classique (microplaque) Asserachrom® Ddi (Stago) couplé à un fluorochrome permet la révélation [11] . Une courbe
VIDAS® DD (bioMérieux)
de calibration est associée à chaque lot de réactif. Ces tests sont
Elisa avec détection en
fluorescence (ELFA)
totalement automatisés et fournissent un résultat quantitatif en
AxSYM® D-dimer (Abbott)
30 minutes. Le seuil d’exclusion de la MTEV est à 500 ng/ml. La
Elisa avec détection en Immulite® (Siemens) sensibilité de ce test est supérieure à 95 %, sa valeur prédictive
chimiluminescence PATHFAST® (Mitsubishi) négative (VPN) est proche de 100 % pour une spécificité de 40 à
Immunofiltration et technique NycoCard (Nycomed) 45 %. Cette technique nécessite l’achat d’un analyseur dédié.
sandwich Cardiac reader D-dimer (Roche)
Latex semi-quantitatif et DIMERTEST® latex (American
agglutination Diagnostica) Techniques d’immunofiltration
Fibrinosticon® (bioMérieux) L’Ac de capture est coaté sur une membrane perméable.
DdI latex (Stago) L’échantillon, la solution de lavage, et l’Ac secondaire subissent
Agglutination quantitative Tina-quant® (Roche) une filtration passive. Les D-dimères présents dans l’échantillon
deuxième génération Liatest® D-di (Stago)
sont fixés par l’Ac de capture et révélés par le conjugué qui
contient l’Ac secondaire marqué par de fines particules d’or. En
HemosILTM D-Dimer (IL)
présence de D-dimères supérieurs à 100 ng/ml, la membrane se
MDA® D-dimer (bioMérieux) colore en rouge, et l’intensité de coloration, proportionnelle aux
Innovance® (Siemens) taux de D-dimères est évaluée par réflectométrie (résultat quan-
Technique d’hémagglutination SimpliRED® (Agen) titatif, Nycocard® [Nycomed Pharma AS]) ou par lecture visuelle
Clearview® Simplify D-dimer (Agen)
(résultat semi-quantitatif). Ces techniques ont été adaptées à la
biologie délocalisée, pour la mesure des D-dimères au lit du patient
Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay. sur sang total (Cardiac reader D-Dimer, Roche)

Tableau 3.
Résumé des performances analytiques des différentes techniques de dosage des D-dimères [53] .
Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire

Sensibilité (IC95 %) Spécificité (IC95 %) Sensibilité (IC95 %) Spécificité (IC95 %)

Elisa
Microplaque 94 (86–97) 53 (38–68) 95 (84–99) 50 (29–71)
Membrane 89 (76–95) 53 (37–68) 91 (73–98) 50 (29–72)
Elfa 96 (89–98) 46 (31–61) 97 (88–99) 43 (23–65)
Latex
Quantitatif 93 (89–95) 53 (46–61) 95 (88–98) 50 (36–64)
Semi-quantitatif 85 (68–93) 68 (53–81) 88 (66–97) 66 (43–83)
Qualitatif 69 (27–93) 99 (94–100 75 (25–96) 99 (92–100)
Hémagglutination
Qualitative 83 (67–93) 71 (57–82) 87 (64–96) 69 (48–84)

Elisa : enzyme-linked immunosorbent assay ; Elfa : enzyme-linked fluorescent assay ; IC : intervalle de confiance.

EMC - Biologie médicale 3

90-20-0030-A  D-dimères
Tests d’agglutination
Il s’agit de « méthodes latex » qui utilisent des suspensions
de microparticules de latex sur lesquelles sont fixés des Ac
anti D-D. On distingue les techniques semi-quantitatives et
les techniques quantitatives. Les plus simples et les moins
chères sont des techniques semi-quantitatives (Ddi latex, Stago).
Néanmoins, la lecture est souvent visuelle, donc opérateur-
dépendant. Les techniques de deuxième génération fournissent
des résultats quantitatifs grâce à une lecture automatisée de
l’agglutination, contrairement aux techniques de première géné-
ration qui reposent sur une lecture visuelle. Cette lecture se fait en
générale par immunoturbidimétrie sur les automates de routine.
Ces techniques ont l’avantage d’être rapides (quelques minutes),
elles sont associées à des performances diagnostiques comparables
à celles des techniques Elisa pour le diagnostic d’exclusion de la
MTEV [12–14] . La valeur seuil décisionnelle est en général fixée à
500 ng/ml (Liatest® [Stago], HemosILTM D-Dimer [IL], Innovance®
D-dimer [Siemens]).
Techniques d’hémagglutination
Il s’agit de techniques manuelles et semi-quantitatives sur sang
total réalisables au lit du patient. Ainsi le test SimpliRED® (Agen)
est fondé sur l’agglutination des hématies du patient. Le principe
repose sur l’utilisation d’un Ac monoclonal hybride dirigé contre
le motif D-D et les érythrocytes. Ainsi, en présence d’un taux
élevé de D-dimères, les Ac provoquent l’agglutination des héma-
ties du patient. Ce principe en fait donc un test utilisable au lit du
patient à partir de sang capillaire ou veineux et permet l’obtention
d’un résultat en moins de cinq minutes en évitant une centri-
fugation [15] . Les résultats des études publiées indiquent que la
sensibilité et la VPN permettent d’exclure la MTEV seulement si la
probabilité clinique est faible [16] . De plus, la lecture étant visuelle
et donc observateur-dépendant, la sensibilité est améliorée si le
test est réalisé par un personnel expérimenté [17, 18] . Enfin, le test
Clearview® Simplify D-dimer (Agen) est fondé sur une méthode
qualitative immunochromatographique à lecture visuelle. Les per-
formances de ce test pour le diagnostic d’exclusion de l’EP ont été
remises en cause au cours de deux études [19, 20] .
 Standardisation du dosage
des D-dimères/interférences
Si un dosage est classiquement considéré comme négatif lorsque
le résultat est inférieur à 500 ng/ml [21] , cette limite dépend du
réactif utilisé et des études cliniques paraissent donc nécessaires
afin de définir le seuil d’exclusion d’un réactif. Une des difficultés
principales pour la mesure des D-dimères repose sur la diversité
des kits commerciaux en termes de principe de dosage, d’Ac uti-
lisés, de valeur de cut-off et d’unités de mesure. En fonction du
réactif, le résultat peut être exprimé en D-dimer units (D-DU) ou
en fibrinogen equivalent units (FEU) : les calibrants pour les D-DU
sont des fragments de D-dimères purifiés, alors que le matériel
de calibration en cas de FEU est obtenu à partir d’une digestion
par la plasmine, de fibrinogène purifié et coagulé en présence
de FXIII. La standardisation devrait être fondée sur la définition
d’un système de référence, incluant une méthode de référence,
un standard primaire et l’expression du résultat en unités interna-
tionales. La standardisation n’est possible que si l’entité mesurée
dans l’essai peut être clairement définie, ce qui n’est pas le cas
du D-dimère qui n’est pas une entité simple, mais un mélange
complexe de produits de dégradation de différentes tailles. En
conséquence, la comparaison directe des résultats obtenus avec
les différentes méthodes est délicate. Il est donc important de
connaître les performances analytiques (seuil de positivité, VPN,
sensibilité, spécificité) du réactif de dosage des D-dimères utilisé
(Tableau 3).
Enfin, les méthodes de type Elisa ou les méthodes immunotur-
bidimétriques utilisent comme Ac de capture et/ou de révélation
des Ac monoclonaux de souris. La présence d’Ac humains anti-
souris (HAMA) capables de se lier aux immunoglobulines de souris
4 EMC - Biologie médicale
peut conduire à un résultat erroné. Les HAMA sont des Ac hété-
rophiles auxquels appartient le facteur rhumatoïde [22, 23] . Ces Ac
lient le fragment constant (Fc) des Ac de souris utilisés dans les
immunoessais. Le sens (faussement positif ou faussement négatif)
et l’importance des interférences par ces Ac dans les immunoes-
sais sont imprévisibles [24] . Les fabricants de réactifs réduisent
l’interférence de ces Ac par l’utilisation d’agents neutralisants,
en diluant les plasmas ou en introduisant des lavages entre les
différentes étapes [22, 25] .
 Intérêt diagnostique du dosage
des D-dimères
Coagulation intravasculaire disséminée
La CIVD est un syndrome caractérisé par l’activation sys-
témique de la coagulation qui génère de la fibrine dans le
compartiment intravasculaire [26] . La CIVD peut survenir au
cours d’un sepsis, d’une pathologie néoplasique, d’un trauma-
tisme, d’un anévrysme, d’une hépatopathie, etc. Le diagnostic
de CIVD est difficile, car il est associé à des manifestations
cliniques très diverses : saignements modérés à profus, ou
manifestations thromboemboliques responsables de défaillance
multiviscérales [27] . Le diagnostic clinique ou biologique reste diffi-
cile et s’appuie sur le calcul d’un score diagnostique et pronostique
redéfini récemment par l’International Society of Thrombosis and
Haemostasis (ISTH) [28] . Bien que les D-dimères ne soient pas spé-
cifiques de la CIVD, ils appartiennent à ce score et sont, dans
cette indication, des marqueurs de la fibrinoformation et de la
fibrinolyse [26] . Leur élévation contemporaine de la diminution
des plaquettes, du fibrinogène et de l’altération du temps de
Quick est un marqueur biologique en faveur de la CIVD. L’ISTH
recommande ce système de scoring fondé sur la répétition de tests
simples (numération plaquettaire, temps de Quick, D-dimères
ou monomères de fibrine, fibrinogène) : un score supérieur ou
égal à 5 est en faveur d’une CIVD décompensée (Tableau 4) [26] .
À l’occasion de la XXIIe Conférence de consensus, la Société
française d’anesthésie réanimation (Sfar) retient les mêmes cri-
tères biologiques (D-dimères, numération plaquettaire, taux de
prothrombine, fibrinogène) et définit, quant à elle, le terme
de CIVD biologique lorsqu’il n’existe pas de manifestations cli-
niques, et de CIVD clinique lorsqu’il existe des manifestations
hémorragiques ou ischémiques. La CIVD est dite « compliquée »
lorsque ces manifestations engagent le pronostic fonctionnel ou
Tableau 4.
Score diagnostique de l’International Society on Thrombosis and Haemo-
stasis (ISTH) de la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) [26] .
Tests de coagulation et critères ISTH Score
Numération plaquettaire/␮l
> 100 000 0
50 000 à 100 000 1
< 50 000 2
D-dimères (␮g/ml FEU)
Pas d’augmentation 0
Augmentation modérée 2
Augmentation importante 3
Allongement du temps de Quick en seconde
<3 0
3à6 1
>6 2
Concentration en fibrinogène
> 1 g/l 0
< 1 g/l 1
Interprétation
CIVD décompensée ≥5
FEU : fibrinogen equivalent units.
 D-dimères  90-20-0030-A

Tableau 5.
Score de Wells et score de Genève révisé.
Score de Wells [33] Score de Genève révisé [34]

Items Score Items Score

Antécédents personnel 1,5 Âge > 65 ans 1
d’EP ou de TVP
Fréquence cardiaque 1,5 Antécédents personnel 3
≥ 100 d’EP ou de TVP
Chirurgie ou fracture de 1,5 Chirurgie ou fracture de 2
moins d’un mois moins d’un mois
Signes cliniques de TVP 3 Cancer évolutif ou 2
rémission de moins
d’un an
Diagnostic alternatif à 3 Douleur spontanée du 3
EP peu vraisemblable mollet
Hémoptysie 1 Hémoptysie 2
Cancer 1 Fréquence cardiaque : 3
75–94
Fréquence cardiaque 5
≥ 95
Douleur provoquée et 4
œdème des membres
inférieurs
Probabilité clinique Probabilité clinique
Faible <2 Faible 0à3
Intermédiaire 2à6 Intermédiaire 4 à 10 Figure 3. Arbre décisionnel. Algorithme diagnostique en cas de suspi-
Haute >6 Haute ≥ 11 cion clinique d’embolie pulmonaire (EP).

EP : embolie pulmonaire ; TVP : thrombose veineuse profonde.

En cas de probabilité clinique faible ou intermédiaire et de résul-

tats de D-dimères supérieurs à 500 ng/ml, le diagnostic de MTEV
vital ou si elle s’associe à une ou plusieurs défaillances d’organe. Il
ne peut pas être affirmé en raison d’une valeur prédictive positive
est également rappelé que le diagnostic formel de CIVD au cours
(VPP) faible (moins de 50 %), et d’un manque de spécificité. Dans
de l’insuffisance hépatocellulaire n’est pas possible. Enfin, chez
ce cas, le diagnostic se fonde sur l’imagerie (Fig. 3).
le nouveau-né, le taux de prothrombine n’est pas utilisable, et
les seuils de numération plaquettaire et de fibrinogène sont diffé-
rents [29] .

 Cinétique des variations

Maladie thromboembolique veineuse
Le diagnostic de MTEV (EP et thrombose veineuse profonde)
est difficile : il repose sur des données cliniques, biologiques et
paracliniques (échodoppler des membres inférieurs, angiographie
à multibarettes spiralées, scintigraphie de ventilation perfusion
avec tomographie, etc.). Seuls 25 % des suspicions cliniques de
MTEV sont confirmés [30, 31] et aucun examen ne permet, à lui
seul, un diagnostic de certitude, d’où l’utilisation d’une straté-
gie diagnostique prenant en compte le niveau de probabilité
clinique par l’élaboration de scores cliniques prétest ainsi que
les résultats de l’imagerie et de la biologie. Lorsque le diagnos-
tic de MTEV est suspecté, l’histoire clinique de la maladie ainsi
que les signes physiques évocateurs (dyspnée, tachycardie, dou-
leur thoracique, etc.) sont détaillés dans un premier temps. Afin
d’affiner cette probabilité clinique et de standardiser les pratiques,
plusieurs scores cliniques évaluant la probabilité clinique pré-
test existent (Empérique, Wells, Wells modifié, Charlotte, Genève,
Genève modifié) [32] . Deux scores cliniques prétest ont été vali-
dés à grande échelle : le score de Wells [33] et le score modifié
de Genève [34] (Tableau 5). Ces scores permettent d’individualiser
trois groupes de patients en fonction de la probabilité : faible,
intermédiaire, ou forte.
Le dosage des D-dimères est connu pour avoir une excellente
VPN (94 à 99 %) chez les patients ambulatoires dont la probabi-
lité de MTEV est faible ou intermédiaire. Dans ce cas, un taux
plasmatique de D-dimères inférieur à 500 ng/ml permet d’exclure
le diagnostic d’EP et dispense même de la réalisation d’une image-
rie [8] . En revanche, si la probabilité clinique est élevée, ce dosage
est inutile en raison de l’importance des résultats positifs dans ce
groupe.
de concentration en D-dimères
Il existe une relation inverse entre la concentration en D-
dimères plasmatiques et la durée des symptômes. Le taux de
D-dimères tend à décroître lorsque le patient présente des symp-
tômes depuis plusieurs jours avant la réalisation du dosage
des D-dimères. Dans une étude réalisée chez des patients sus-
pects d’EP, le délai écoulé entre l’apparition des premiers
signes cliniques et le dosage des D-dimères est inversement
corrélé au taux de D-dimères chez les patients avec et sans
thrombose [35] .
Les traitements anticoagulants diminuent les taux de D-
dimères. Au cours d’une revue de la littérature, les auteurs
ont calculé qu’en moyenne les D-dimères diminuaient de
25 % après 24 heures de traitement par héparine [36] . Cette
notion est importante pour l’interprétation d’un taux limite
sur un prélèvement réalisé après l’initiation du traitement
anticoagulant.
 Utilisation des D-dimères
dans des situations particulières
Il s’agit de situations cliniques (grossesse, post-partum, patients
âgés, néoplasie, etc.) pour lesquelles, bien que la sensibilité et la
VPN du test restent suffisamment hautes pour exclure la MTEV,
l’intérêt clinique du test, c’est-à-dire la proportion de patients
pouvant être exclus sur la base d’un D-dimère négatif, est consi-
dérablement diminuée.

EMC - Biologie médicale 5

90-20-0030-A  D-dimères
Patients âgés
La spécificité du test, et donc sa pertinence clinique, diminuent
avec l’âge [37] . Dans une cohorte de plus de 1000 patients répar-
tis en six classes d’âge, les performances diagnostiques des tests
Elisa ont été évaluées pour chaque décade. Les D-dimères per-
mettent d’éliminer le diagnostic d’EP chez deux tiers des patients
de moins de 40 ans, et chez seulement 5 % des patients de plus
de 80 ans [38] . La même équipe a démontré qu’au-delà de 80 ans
il n’y avait plus d’avantage économique à réaliser un dosage de
D-dimères pour l’exclusion de la MTEV [39] . La spécificité du test
pour les patients âgés pourrait être améliorée en augmentant le
seuil du cut-off. Récemment, un cut-off adapté à l’âge a été proposé,
en multipliant l’âge des patients par dix à partir de 50 ans [40] . Ce
cut-off adapté à l’âge a été validé à partir de plusieurs études rétros-
pectives incluant majoritairement des patients ambulatoires avec
un score préclinique faible ou intermédiaire. Ces études posent la
question d’un cut-off âge-dépendant [41] . Il semble impératif, avant
l’utilisation généralisée de cette pratique, de valider cette attitude
à l’aide d’études prospectives, au cours desquelles les patients non
traités sur la base de D-dimères négatifs, sont surveillés pendant
trois mois.
Patients cancéreux
Les tests Elisa sont probablement adaptés pour le diagnostic
d’exclusion de la MTEV chez les patients atteints d’un cancer, mais
l’intérêt clinique d’une telle démarche est limité dans la mesure
où seuls 10 % des patients cancéreux suspects d’EP présentent un
dosage de D-dimère négatif [42] . Dans l’étude Vienna Cancer and
Thrombosis Study (CATS), les D-dimères ont été validés comme
marqueur de risque de thrombose au cours du cancer [43] . Ces
résultats conduisent à l’élaboration de « modèles d’évaluation des
risques » permettant de classer les patients atteints d’un cancer en
fonction du risque de développer une thrombose afin d’identifier
ceux qui pourraient bénéficier d’un traitement anticoagulant. En
effet, la prévention primaire de la MTEV des patients ambula-
toires atteints d’un cancer n’est, à ce jour, pas recommandée à titre
systématique, mais l’utilisation d’un score regroupant D-dimères,
paramètres de la numération sanguine (plaquettes, leucocytes,
hémoglobine) et paramètres cliniques (grade de la tumeur) pour-
rait être intéressant pour sélectionner les patients les plus à risque
de thromboses [44] .
Femmes enceintes
L’augmentation des D-dimères au cours de la grossesse dimi-
nue implicitement la spécificité de ce test. Néanmoins, 39 % des
femmes conservent des D-dimères négatifs avant 30 semaines
de grossesse, et 25 % avant 42 semaines [45, 46] . Ainsi, un certain
nombre de dosages de D-dimères restant négatifs au cours de
la grossesse, leur dosage pourrait néanmoins permettre d’éviter
des examens radiologiques. Une étude prospective, menée chez
149 femmes enceintes suspectes d’EP, a confirmé l’intérêt clinique
d’un test d’hémagglutination sur sang total (SimpliRED® D-dimer,
AGEN Biomédical) pour exclure le diagnostic d’EP dans une
population à risque faible [47] . Néanmoins, il n’existe pas d’étude
prospective validant l’attitude de ne pas anticoaguler une femme
enceinte suspecte d’EP sur la base d’un D-dimère négatif.
Prédiction de la récidive à l’arrêt
d’un traitement anticoagulant
D’après la dernière conférence de consensus, The American Col-
lege of Chest Physicians (ACCP) fixe la durée de l’anticoagulation
en fonction du type d’événement clinique, des antécédents et
de la présence de certaines comorbidités (cancer, syndrome des
antiphospholipides) [48] . Ainsi, une TVP avec facteur déclenchant
reçoit un traitement anticoagulant pendant trois mois, alors qu’un
traitement de six à 12 mois est prescrit en cas de thrombose
idiopathique, avec la possibilité d’un traitement au long cours
en cas de néoplasie ou d’un syndrome des antiphospholipides [49] .
6 EMC - Biologie médicale
Certaines études ont tenté d’utiliser les D-dimères afin d’adapter
le traitement de manière individuelle, mais se posent alors deux
questions : le moment du dosage (en cours de traitement ou après
l’arrêt) et la valeur du cut-off. Un mois avant l’arrêt du traitement
anticoagulant, des D-dimères inférieurs à 500 ng/ml conservent
une excellente VPN pour identifier les patients à faible risque de
récidive, et donc chez lesquels le traitement anticoagulant pour-
rait être raisonnablement arrêté. Pour les patients avec D-dimères
élevés, le risque de récidive n’est cependant pas suffisamment
augmenté pour préconiser un traitement anticoagulant au long
cours [50] . Il faudrait un test capable de sélectionner les patients
pour lesquels un traitement anticoagulant prolongé serait justifié,
c’est-à-dire un test dont la VPP est élevée, mais les tentatives de
définir un seuil permettant d’obtenir une VPP élevée sont restées
vaines [51] . Des scores cliniques prenant en compte les D-dimères
et d’autres données biologiques sont en cours d’évaluation pour
prédire la récurrence de la MTEV [52] .
 Conclusion
La place des D-dimères dans les stratégies diagnostiques de la
MTEV et de la CIVD n’est plus à démontrer. Les D-dimères ont
une VPN élevée pour le diagnostic d’exclusion de la MTEV et une
VPP pour le diagnostic de la CIVD. Les performances des tests ont
beaucoup évolué, et les techniques Elisa ainsi que les techniques
d’agglutination latex, automatisées, participent à une stratégie
diagnostique multidisciplinaire de l’EP. En cas de suspicion faible
ou intermédiaire de la maladie, un dosage inférieur au seuil
permet d’exclure le diagnostic de MTEV et dispense d’examens
complémentaires. Les techniques manuelles latex ou les tests
d’hémagglutination sur sang total, moins sensibles, devraient être
réservés au diagnostic d’exclusion de la MTEV en cas de suspicion
faible, ou au diagnostic de CIVD.
Les D-dimères manquent cependant de spécificité dans cer-
taines situations cliniques. En effet, la spécificité et donc les
performances diagnostiques pour le diagnostic d’exclusion de la
MTEV sont réduites chez les personnes âgées, la femme enceinte
ou le patient cancéreux. Dans ces populations, l’idéal serait de
définir les valeurs seuils qui permettraient d’identifier les patients
à haut risque pouvant bénéficier d’un traitement anticoagulant.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
relation avec cet article.
 Références
[1] Hantgan RR S-HP, Francis CW, Marder VJ. Fibrinogen structure and
physiology. In: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Clowes AW, George
JN, editors. Hemostasis and thrombosis. Basic principles and clini-
cal practice. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. p.
203–32.
[2] Gaffney PJ, Brasher M. Subunit structure of the plasmin-induced
degradation products of crosslinked fibrin. Biochim Biophys Acta
1973;295:308–13.
[3] Dargaud Y, Hierso S, Rugeri L. Endogenous thrombin potential,
prothrombin fragment 1+2 and D-dimers during pregnancy. Thromb
Haemost 2010;103:469–71.
[4] Hager K, Platt D. Fibrin degeneration product concentrations
(D-dimers) in the course of ageing. Gerontology 1995;41:
159–65.
[5] Dindo D, Breitenstein S, Hahnloser D, Seifert B, Yakarisik S, Asmis
LM, et al. Kinetics of D-dimer after general surgery. Blood Coagul
Fibrinolysis 2009;20:347–52.
[6] Zhao Y, Lv G. Influence of temperature and storage duration on measu-
rement of activated partial thromboplastin time, D-dimers, fibrinogen,
prothrombin time and thrombin time, in citrate-anticoagulated whole
blood specimens. Int J Lab Hematol 2013;35:566–70.
[7] Perrier A, Bounameaux H, Morabia A. Diagnosis of pulmonary
embolism by a decision analysis-based strategy including clinical pro-
bability, D-dimer levels, and ultrasonography: a management study.
Arch Intern Med 1996;156:531–6.

[8] Perrier A, Desmarais S, Miron MJ. Non-invasive diagnosis of venous
thromboembolism in outpatients. Lancet 1999;353:190–5.
[9] Elms MJ, Bunce IH, Bundesen PG, Rylatt DB, Webber AJ, Masci
PP, et al. Measurement of crosslinked fibrin degradation products
- an immunoassay using monoclonal antibodies. Thromb Haemost
1983;50:591–4.
[10] Hart R, Bate I, Dinh D. The detection of D-dimer in plasma by
enzyme immunoassay: improved discrimination is obtained with a
more specific signal antibody. Blood Coagul Fibrinolysis 1994;5:
227–32.
[11] Pittet JL, de Moerloose P, Reber G, Durand C, Villard C, Piga N, et al.
VIDAS D-dimer: fast quantitative ELISA for measuring D-dimer in
plasma. Clin Chem 1996;42:410–5.
[12] de Moerloose P, Desmarais S, Bounameaux H, Reber G, Perrier A,
Dupuy G, et al. Contribution of a new, rapid, individual and quantitative
automated D-dimer ELISA to exclude pulmonary embolism. Thromb
Haemost 1996;75:11–3.
[13] Freyburger G, Trillaud H, Labrouche S. D-dimer strategy in thrombo-
sis exclusion–a gold standard study in 100 patients suspected of deep
venous thrombosis or pulmonary embolism: 8 DD methods compared.
Thromb Haemost 1998;79:32–7.
[14] Houbouyan-Reveillard LL, Mihoubi A, Houdijk WP, Qanadli S,
Joseph T, Courret JP, et al. Preliminary evaluation of two new rapid
immunoturbidimetric D-dimer assays in patients with clinically sus-
pected venous thromboembolism (VTE). Thromb Haemost 2000;84:
770–4.
[15] Wells PS, Brill-Edwards P, Stevens P, Panju A, Patel A, Douketis J,
et al. A novel and rapid whole-blood assay for D-dimer in patients
with clinically suspected deep vein thrombosis. Circulation 1995;91:
2184–7.
[16] Mauron T, Baumgartner I, Z’Brun A. SimpliRED D-dimer assay:
comparability of capillary and citrated venous whole blood, between-
assay variability, and performance of the test for exclusion of
deep vein thrombosis in symptomatic outpatients. Thromb Haemost
1998;79:1217–9.
[17] de Monye W, Huisman MV, Pattynama PM. Observer dependency of
the SimpliRed D-dimer assay in 81 consecutive patients with suspected
pulmonary embolism. Thromb Res 1999;96:293–8.
[18] Righini M, Perrier A, De Moerloose P, Bounameaux H. D-Dimer for
venous thromboembolism diagnosis: 20 years later. J Thromb Haemost
2008;6:1059–71.
[19] Hogg K, Dawson D, Mackway-Jones K. The emergency depart-
ment utility of Simplify D-dimer to exclude pulmonary embolism
in patients with pleuritic chest pain. Ann Emerg Med 2005;46:
305–10.
[20] Kline JA, Runyon MS, Webb WB. Prospective study of the
diagnostic accuracy of the simplify D-dimer assay for pulmo-
nary embolism in emergency department patients. Chest 2006;129:
1417–23.
[21] Raimondi P, Bongard O, de Moerloose P, Reber G, Waldvogel F,
Bounameaux H. D-dimer plasma concentration in various clinical
conditions: implication for the use of this test in the diagnostic approach
of venous thromboembolism. Thromb Res 1993;69:125–30.
[22] Kricka LJ. Human anti-animal antibody interferences in immunologi-
cal assays. Clin Chem 1999;45:942–56.
[23] Regan J, Campbell K, van Smith L. Characterization of anti-
thymoglobulin, anti-Atgam and anti-OKT3 IgG antibodies in human
serum with an 11-min ELISA. Transpl Immunol 1997;5:49–56.
[24] Rouvière JA, Devignes J, de Maistre E, Kennel A, Chabot F, Lecompte
T. Discrepancy between two methods of D-dimers measurement:
one case of human anti-mouse antibody interference. Ann Biol Clin
2008;66:441–6.
[25] Harris RS, Winkler T, Tgavalekos N, Musch G, Melo MF, Schroeder T,
et al. Regional pulmonary perfusion, inflation, and ventilation defects
in bronchoconstricted patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med
2006;174:245–53.
[26] Taylor Jr FB, Toh CH, Hoots WK. Towards definition, clinical and
laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular
coagulation. Thromb Haemost 2001;86:1327–30.
[27] Bick RL. Disseminated intravascular coagulation: a review of etiology,
pathophysiology, diagnosis, and management: guidelines for care. Clin
Appl Thromb Hemost 2002;8:1–31.
[28] Wada H, Thachil J, Di Nisio M, Mathew P, Kurosawa S, Gando S, et al.
Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of
the recommendations from three guidelines. J Thromb Haemost 2013
Feb 4 [Epub ahead of print].
EMC - Biologie médicale
D-dimères  90-20-0030-A
[29] SFAR. Coagulations intravasculaires disséminées (CIVD) en réanima-
tion. Définition, classification et traitement (à l’exclusion des cancers
et des hémopathies malignes). http://www.sfar.org. 2004.
[30] Goldhaber SZ. Pulmonary embolism. Lancet 2004;363:1295–305.
[31] Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet
2005;365:1163–74.
[32] Adam SS, Key NS, Greenberg CS. D-dimer antigen: current concepts
and future prospects. Blood 2009;113:2878–87.
[33] Wells PS, Anderson DR, Rodger M. Derivation of a simple clini-
cal model to categorize patients probability of pulmonary embolism:
increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb
Haemost 2000;83:416–20.
[34] Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sanchez O, Aujesky D, Bouna-
meaux H, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency
department: the revised Geneva score. Ann Intern Med 2006;144:
165–71.
[35] D’Angelo A, D’Alessandro G, Tomassini L, Pittet JL, Dupuy G, Crippa
L. Evaluation of a new rapid quantitative D-dimer assay in patients
with clinically suspected deep vein thrombosis. Thromb Haemost
1996;75:412–6.
[36] Couturaud F, Kearon C, Bates SM, Ginsberg JS. Decrease in
sensitivity of D-dimer for acute venous thromboembolism after
starting anticoagulant therapy. Blood Coagul Fibrinolysis 2002;13:
241–6.
[37] Tardy B, Tardy-Poncet B, Viallon A. Evaluation of D-dimer ELISA
test in elderly patients with suspected pulmonary embolism. Thromb
Haemost 1998;79:38–41.
[38] Righini M, Le Gal G, Perrier A, Bounameaux H. The challenge of
diagnosing pulmonary embolism in elderly patients: influence of age
on commonly used diagnostic tests and strategies. J Am Geriatr Soc
2005;53:1039–45.
[39] Righini M, Nendaz M, Le Gal G. Influence of age on the
cost-effectiveness of diagnostic strategies for suspected pulmonary
embolism. J Thromb Haemost 2007;5:1869–77.
[40] Douma RA, Tan M, Schutgens RE, Bates SM, Perrier A, Legnani
C, et al. Using an age-dependent D-dimer cut-off value increases the
number of older patients in whom deep vein thrombosis can be safely
excluded. Haematologica 2012;97:1507–13.
[41] Schouten HJ, Geersing GJ, Koek HL, Zuithoff NP, Janssen KJ, Douma
RA, et al. Diagnostic accuracy of conventional or age adjusted D-dimer
cut-off values in older patients with suspected venous thromboem-
bolism: systematic review and meta-analysis. Br Med J 2013;346:
f2492.
[42] Righini M, Le Gal G, De Lucia S. Clinical usefulness of D-dimer
testing in cancer patients with suspected pulmonary embolism. Thromb
Haemost 2006;95:715–9.
[43] Ay C, Dunkler D, Marosi C, Chiriac AL, Vormittag R, Simanek R,
et al. Prediction of venous thromboembolism in cancer patients. Blood
2010;116:5377–82.
[44] Pabinger I, Thaler J, Ay C. Biomarkers for prediction of venous throm-
boembolism in cancer. Blood 2013;122:2011–8.
[45] Chabloz P, Reber G, Boehlen F. TAFI antigen and D-dimer
levels during normal pregnancy and at delivery. Br J Haematol
2001;115:150–2.
[46] Epiney M, Boehlen F, Boulvain M, Reber G, Antonelli E, Morales M,
et al. D-dimer levels during delivery and the postpartum. J Thromb
Haemost 2005;3:268–71.
[47] Chan WS, Chunilal S, Lee A, Crowther M, Rodger M, Gins-
berg JS. A red blood cell agglutination D-dimer test to exclude
deep venous thrombosis in pregnancy. Ann Intern Med 2007;147:
165–70.
[48] Guyatt GH, Akl EA, Crowther M, Gutterman DD, Schuünemann HJ.
American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis Panel. Executive summary: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2012;141(suppl2):7S–47S.
[49] Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldha-
ber SZ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic
Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of
Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2012;141(suppl2):e419S–494S.
[50] Palareti G, Cosmi B, Legnani C, Tosetto A, Brusi C, Iorio A, et al.
D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy.
N Engl J Med 2006;355:1780–9.
[51] Le Gal G, Bounameaux H. d-Dimer testing to predict recurrence risk
in venous thromboembolism: looking for a useful threshold: a rebuttal.
J Thromb Haemost 2004;2:1670–2 [author reply 1672–5].
7
90-20-0030-A  D-dimères

[52] Kyrle PA, Eichinger S. Clinical scores to predict recurrence [53] Di Nisio M, Squizzato A, Rutjes AW. Diagnostic accuracy of D-dimer
risk of venous thromboembolism. Thromb Haemost 2012;108: test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review. J
1061–4. Thromb Haemost 2007;5:296–304.

A. Bauters (anne.bauters@chru-lille.fr).
A. Tournoys.
Laboratoire d’hémostase, Centre de biologie pathologie génétique du CHRU de Lille, boulevard du Professeur-Leclercq, 59037 Lille cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bauters A, Tournoys A. D-dimères. EMC - Biologie médicale 2014;9(2):1-8 [Article 90-20-0030-A].

Disponibles sur www.em-consulte.com

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