m ise au point
mise au point
Quel traitement antihypertenseur privilégier
en première intention ?
Which antihypertensive treatment should be favored as first line therapy?
IP A. Oblak*, C. Vesin*, M. Safar*, J. Blacher*
 poInTS ForTS
 Le bénéfice cardiovasculaire dans l’hypertension arté-
rielle est plus lié à la baisse tensionnelle elle-même qu’au
traitement antihypertenseur utilisé.
 Tous les experts internationaux sont d’accord pour pri-
vilégier certaines drogues dans certaines indications, no-
tamment le patient hypertendu âgé, le patient hypertendu
avec une autre pathologie cardiovasculaire, ou encore le
patient hypertendu diabétique.
 En dehors de ces indications préférentielles, certains
experts (notamment les Français) laissent le choix au pres-
cripteur, d’autres (les experts nord-américains) privilégient
les diurétiques thiazidiques, alors que les experts britanni-
ques recommandent d’utiliser en première intention des
IEC chez l’hypertendu jeune ou des thiazidiques, ou des
antagonistes calciques chez l’hypertendu âgé ou chez l’hy-
pertendu noir.
mots-clés : Traitement antihypertenseur - Classes anti-
hypertensives - Recommandations - Indications préférentielles -
Bénéfice cardiovasculaire.
Keywords: Antihypertensive treatment - Antihypertensive
classes - Guidelines - Compelling indications - Cardiovascular
benefit.
E
n France, selon le Haut Comité de santé publique,
l’hypertension artérielle (HTA) touche environ sept
millions de personnes, avec une prescription d’antihy-
pertenseurs équivalant à un coût de quatre milliards d’euros
par an en moyenne.
L’HTA reste l’un des facteurs de risque majeurs des maladies
cardiovasculaires, lesquelles représentent la première cause de
décès en France (1).
Le traitement antihypertenseur améliore le pronostic quelle
que soit la sévérité de l’HTA : maligne (2), sévère (3), ou légère
à modérée (4). Le bénéfice en termes d’événements cardiovas-
culaires est proportionnel à la baisse tensionnelle (5).
* Unité d’hypertension artérielle, prévention et thérapeutique cardiovasculaires, centre de
diagnostic et de thérapeutique, hôpital Hôtel-Dieu, AP-HP, Paris.
La Lettre du Cardiologue - n° 406 - juin 2007
L’effet bénéfique cardiovasculaire semble provenir essentielle-
ment de la baisse de la pression artérielle, le choix de la classe
thérapeutique semblant moins important (6). Cependant, il existe
des indications préférentielles dans certaines conditions.
LeS dIFFérenTeS CLASSeS d’AnTIhyperTenSeUrS
Il existe sept grandes classes de médicaments antihypertenseurs.
✓ Les antagonistes calciques agissent par vasodilatation arté-
riolaire, entraînant une baisse des résistances périphériques. S’y
ajoute un effet inotrope négatif pour les antagonistes calciques
non dihydropyridiniques.
✓ Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angioten-
sine (IEC) réduisent les taux plasmatiques d’angiotensine II
(vasoconstrictrice) et augmentent la demi-vie de la bradykinine
(vasodilatateur postglomérulaire).
✓ Les antagonistes des récepteurs AT1 de l’angiotensine II
(ARA II) inhibent le système rénine-angiotensine-aldostérone
(SRAA) en bloquant les récepteurs de l’angiotensine II.
✓ Le mécanisme d’action des diurétiques est mal élucidé.
Une action sur la paroi artérielle, avec baisse des résistances
périphériques, se surajoute probablement à l’effet de déplétion
volémique initial. Les diurétiques thiazidiques sont les plus
étudiés dans l’HTA. L’adjonction d’un diurétique épargneur
de potassium à un traitement par thiazidique permet d’éviter
l’hypokaliémie et potentialise l’effet de ce dernier.
✓ Les bêtabloquants inhibent la synthèse de la rénine, et ont
des effets chronotropes et inotropes négatifs.
✓ Les antihypertenseurs centraux agissent par stimulation
des récepteurs alpha 2 bulbaires, et de récepteurs spécifiques
aux imidazolines.
✓ Les alphabloquants agissent en bloquant sélectivement les récep-
teurs alpha 1 adrénergiques postsynaptiques périphériques.
D’autres antihypertenseurs existent, qui sont très peu utilisés
(minoxidil, dihydralazine, réserpine, etc.) et réservés à certains
cas particuliers (HTA résistante, notamment).
Les objectifs tensionnels sont rappelés dans le tableau I.
Tableau I. objectifs tensionnels.
HTA essentielle PAS < 140 mmHg et PAD < 90 mmHg
HTA et diabète PAS < 130 mmHg et PAD < 80 mmHg
HTA et insuffisance rénale PAS < 130 mmHg, PAD < 80 mmHg et protéinurie
< 0,5 g/24 h
25
 m ise au point
mise au point

Concernant la réduction des chiffres tensionnels, l’efficacité de Par ailleurs, les différentes recommandations font état de façon
ces sept classes médicamenteuses est voisine. assez consensuelle d’indications préférentielles des différentes
En revanche, seules cinq classes ont un effet démontré sur la molécules antihypertensives en fonction des types d’HTA et
réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire : les diurétiques, des comorbidités (tableau II).
les IEC, les ARA II, les inhibiteurs calciques et les bêtabloquants.
Il paraît donc licite de débuter un traitement en choisissant une
molécule appartenant à l’une de ces cinq classes (figure 1). CAS pArTICULIerS gUIdAnT Le ChoIx
de LA premIÈre ThérApeUTIqUe
Bêtabloquant ARA II IEC
AnTIhyperTenSIve

HTA du sujet âgé

Chez la personne âgée de plus de 65 ans, l’HTA systolique isolée
est la forme la plus fréquente (8).
Il existe une moindre activité du système rénine-angiotensine
et du tonus sympathique ; les inhibiteurs du SRAA et les bêta-
Diurétique thiazidique Inhibiteur calcique bloquants pourraient donc être moins efficaces que dans la
population générale.
Traits : effet additif sur la baisse tensionnelle L’ensemble des études met en évidence un effet bénéfique de
la réduction des chiffres tensionnels, au moins jusqu’à l’âge de
Figure 1. Association des classes thérapeutiques favorisant la 80 ans : réduction des décès par accident vasculaire cérébral
baisse tensionnelle.
(AVC) de 36 % (p < 0,001), du nombre total d’AVC de 35 %
(p < 0,001) et des événements coronaires de 15 % (p = 0,036)
Cependant, les bêtabloquants constituent un cas à part. En [9].
effet, leur efficacité en termes de prévention des événements Le traitement antihypertenseur pourrait aussi prévenir le risque
cardiovasculaires a été récemment remise en cause, notamment de démence. L’étude SYST-EUR a souligné que le traitement
en ce qui concerne les accidents vasculaires cérébraux (7). Ils anti-HTA versus placebo instauré chez des hypertendus âgés de
pourraient également favoriser le développement d’un diabète, plus de 60 ans, sur un suivi de deux ans, permettait de réduire
et aggraver le profil métabolique, en association avec des diuré- de 50 % l’incidence de survenue d’une démence (10).
tiques. Leur place dans le traitement de première intention de Pour ce qui est du choix du type d’antihypertenseur, la méta-
l’HTA est donc actuellement controversée. analyse de F.H. Messerli tend à prouver que les diurétiques
sont plus efficaces que les bêtabloquants. Celle-ci a regroupé
Tableau II. résumé des indications préférentielles. dix essais, totalisant 16 164 hypertendus traités en première
Indications spécifiques Classes thérapeutiques préférentielles
intention par diurétiques et/ou bêtabloquant sur plus de cinq
ans. Le traitement par diurétique permet un contrôle tensionnel
Afro-Américains Diurétiques dans deux tiers des cas (contre un tiers pour le bêtabloquant), et
Inhibiteurs calciques diminue de 39 % le risque relatif de survenue d’un AVC, mortel
Sujet âgé, HTA systolique Thiazidiques ou non, de 26 % celui d’événements coronaires, et de 14 % la
Inhibiteur calcique dihydropyridine de longue mortalité globale (11).
durée d’action Concernant les ARA II, l’étude SCOPE, randomisée en double
Néphropathie (diabétique ou non) IEC ou ARA II aveugle, a étudié l’effet d’un traitement par candésartan versus
Thiazidiques placebo chez 4 964 patients âgés de 70 à 89 ans et ayant une PA
Diurétique de l’anse (si insuffisance rénale de 160-179/90-99 mmHg (suivi de 3,7 ans). L’incidence des AVC
sévère) non fatals a été réduite de 27,8 % dans le groupe candésartan
(p = 0,04) [12].
Maladie coronaire Bêtabloquant L’effet sur la prévention de la mortalité cardiovasculaire dépen-
Inhibiteurs calciques de longue durée d’action drait davantage de la baisse tensionnelle induite que du moyen
Insuffisance cardiaque systolique Diurétiques (de l’anse ou thiazidiques) thérapeutique utilisé.
IEC ou ARA II (AMM) Il semble que le bénéfice ne soit pas totalement identique chez
Bêtabloquant les patients très âgés : même si la baisse tensionnelle entraîne
Antialdostérone (stades III et IV de la NYHA) une réduction des AVC, il existerait une surmortalité au-delà
Hypertrophie ventriculaire gauche ARA II de l’âge de 80 voire 90 ans (13, 14).
Thiazidique Les recommandations actuelles soulignent l’intérêt qu’il y a à
instaurer un traitement par diurétique thiazidique et/ou par
Antécédents d’AVC Thiazidique inhibiteur calcique dihydropyridinique de longue durée d’action
Thiazidique et IEC (grade A), sans dépasser plus de trois molécules antihyperten-
>>>
2 La Lettre du Cardiologue - n° 406 - juin 2007
m ise au point
>>>
sives. Au-delà de 80 ans, l’instauration du traitement doit se
faire par une monothérapie, et l’objectif est d’atteindre une PAS
inférieure à 150 mmHg (grade B).
HTA systolique isolée
La problématique est proche ici de celle du sujet âgé.
De façon globale, le bénéfice, notamment en termes de réduction
du risque d’AVC, est clairement défini par de grands essais qui
utilisent surtout des diurétiques thiazidiques, des inhibiteurs
calciques ou des ARA II (15).
Dans l’étude SHEP (16), un traitement antihypertenseur instauré
chez 4 736 hypertendus avec un suivi de plus de quatre ans
(chlortalidone associée ou non à de l’aténolol ou à de la réserpine
versus placebo) a permis une diminution de 36 % (p = 0,003)
du risque relatif d’AVC. Dans l’étude SYST-EUR, un traitement
antihypertenseur par nitrendipine associée ou non à de l’énala-
pril et à de l’hydrochlorothiazide versus placebo a permis, sur
un suivi de deux ans, une diminution de 42 % (p = 0,003) du
nombre d’AVC mortels.
HTA du coronarien
Il n’y a pas de recommandations précises sur l’antihypertenseur
à préférer en première intention chez le sujet coronarien, qui
est déjà souvent sous bêtabloquant ou inhibiteur calcique de
longue durée d’action, IEC ou ARA II.
L’étude EUROPA, prospective, randomisée et en double aveugle,
a montré l’efficacité d’un IEC (périndopril 8 mg) versus placebo
sur le pronostic cardiovasculaire des patients avec un angor
stable, hypertendus ou non (17). L’étude HOPE a établi le béné-
fice d’un traitement par IEC (ramipril 10 mg) versus placebo
chez 9 297 patients à haut risque coronaire, hypertendus ou
non (18).
Il est possible que des IEC à fortes doses soient responsables
d’une protection cardiovasculaire spécifique, mais cela doit
être confirmé.
Chez le patient hypertendu coronarien stable, les bêtabloquants
et les inhibiteurs calciques de longue durée d’action sont à pres-
crire en première intention (grade B).
Chez l’hypertendu en postinfarctus, il est recommandé d’utiliser
en première intention un IEC ou un bêtabloquant (grade B).
En cas d’altération de la fonction systolique, les IEC ou les ARA II
disposant de l’AMM pour cette indication (grade A), les bêta-
bloquants (grade A) et les diurétiques (de l’anse ou thiazidiques)
[grade B] se sont avérés efficaces.
HTA compliquée d’hypertrophie ventriculaire
gauche
L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) constitue un facteur
de risque cardiovasculaire indépendant (19). Les différentes
classes semblent avoir un effet variable sur la régression de
la masse ventriculaire gauche (VG) : dans la méta-analyse de
B. Dalhof (20), les IEC paraissaient davantage réduire la masse
VG que les autres classes. L’étude LIVE (21), menée chez
411 hypertendus, a montré que l’indapamide LP 1,5 mg était
plus efficace que l’énalapril 20 mg/j en termes de réduction de
La Lettre du Cardiologue - n° 406 - juin 2007
mise au point
la masse VG, malgré une baisse tensionnelle équivalente dans
les deux groupes. La méta-analyse de R.E. Schmieder (22) a
suggéré qu’inhibiteur calcique à longue durée d’action et IEC
avaient un effet comparable sur la régression de la masse VG.
L’étude LIFE (23), comparant un ARA II (losartan) à un bêta-
bloquant (aténolol), s’est attachée à rechercher un bénéfice
cardiovasculaire plus important de l’ARA II chez 9 193 patients
hypertendus âgés de 55 à 80 ans et ayant une HVG électrocar-
diographique. La stratégie avec l’ARA II a été plus efficace sur
le critère d’évaluation principal, avec notamment une réduction
de l’incidence des AVC de 25 % (p < 0,001).
Cependant, l’étude LIVE a également montré que la diminution
de la masse VG n’était pas corrélée à la réduction de la PA.
La régression de la masse VG sous traitement antihypertenseur
paraît donc en partie indépendante de l’effet sur les chiffres
tensionnels.
En pratique, on privilégiera un traitement par ARA II ou diuré-
tique thiazidique, qui ont démontré leur supériorité en termes
de réduction de la masse VG.
HTA du diabétique
Les objectifs tensionnels du sujet diabétique sont plus sévères
que ceux de la population générale : la pression artérielle doit
être inférieure à 130/80 mmHg (JNC VII, ESC-ESH, 2003).
Le bénéfice des IEC en termes de néphroprotection chez le
diabétique de type 1 a depuis longtemps été démontré (24).
Les ARA II retardent l’apparition d’une néphropathie et ralen-
tissent son évolution indépendamment de toute action sur la
PA. Dans l’étude RENAAL (25), l’administration de losartan
50-100 mg versus placebo induit une réduction de 16 %
(p = 0,02) sur le critère principal, qui associait doublement
de la créatininémie, insuffisance rénale terminale et décès ;
elle a en outre permis de réduire de 28 % (p = 0,002) le risque
de progression vers une insuffisance rénale terminale, et de
35 % (p = 0,0001) le taux de la protéinurie. Le valsartan 80 mg/j
versus amlodipine 5 mg/j a entraîné une diminution signifi-
cative de la microalbuminurie, les deux thérapeutiques ayant
eu un effet similaire sur la tension artérielle (26). L’ibersartan
300 mg/j administré en plus du traitement conventionnel chez
des diabétiques hypertendus avec néphropathie a induit une
réduction de 20 % versus placebo (p = 0,02), et de 23 % versus
amlodipine 10 mg/j (p = 0,006), du critère principal associant
doublement de la créatininémie, insuffisance rénale terminale
et décès toutes causes (27).
L’étude DETAIL (28) a comparé IEC et ARA II chez les diabé-
tiques de type 2 hypertendus microalbuminuriques avec une
créatininémie inférieure à 141 µmol/l. Elle a permis la mise
en évidence d’une non-infériorité des ARA II par rapport aux
IEC en termes de néphroprotection.
Selon le JNC VII, les cinq classes médicamenteuses peuvent
être utilisées en première intention dans le diabète de type 2
(grade B). En revanche, au stade de la microalbuminurie, les
IEC chez les diabétiques de type 1 et les ARA II chez les diabé-
tiques de type 2 ont montré un effet néphroprotecteur. Il faut
donc privilégier ces classes.
29
 m ise au point
mise au point

HTA du sujet insuffisant rénal

Chez le patient insuffisant rénal, le traitement antihypertenseur
a deux objectifs parallèles : faire passer les chiffres de la pression Abréviations : Patients de plus de
artérielle en dessous de 130/80 mmHg et réduire la protéinurie A = inhibiteurs de l’enzyme de Patients de moins
conversion (IEC), et antagonistes 55 ans ou patients
à moins de 0,5 g/24 h. de 55 ans
des récepteurs à l’angiotensine africains/antillais
(ARA II) en cas d’intolérance
Peu d’études comparent le niveau de pression artérielle ou l’effet C = inhibiteur calcique
des différentes classes antihypertensives sur la baisse du risque D = diurétique thiazidique Niveau 1 A C ou D
cardiovasculaire chez les insuffisants rénaux chroniques.
Niveau 2 A + C ou A + D A + C ou A + D
L’étude ALLHAT (29), incluant 7 110 patients ayant une clairance
de créatinine inférieure à 60 ml/mn, constate une similarité des Niveau 3 A+C+D A+C+D
Les bêtabloquants ne sont pas
résultats obtenus avec des diurétiques thiazidiques, des IEC préférés en première intention
(losartan) et des inhibiteurs calciques (amlodipine). En cas de comme antihypertenseur, mais Niveau 4 Ajouter : Ajouter :
clairance inférieure à 30 ml/mn, il faut préférer les diurétiques représentent une alternative diurétique ou diurétique ou
aux IEC en cas de patients jeunes
de l’anse, moins efficaces en cas de fonction rénale normale, du âgés de moins de 55 ans chez qui
alphabloquant ou alphabloquant ou
fait de leur courte durée d’action. les IEC ne sont pas bien tolérés bêtabloquant bêtabloquant
et/ou contre-indiqués Avis spécialisé Avis spécialisé
Des études expérimentales ont montré que de très fortes doses
d’IEC ou d’ARA II sont capables d’induire une régression de la Figure 2. Résumé des recommandations britanniques de 2006 (NICE).
fibrose rénale, facteur déterminant de la progression de l’insuffi-
sance rénale. Outre les bénéfices attendus dans le postinfarctus
ou chez le sujet insuffisant cardiaque, les IEC et les ARA II ralen- Les recommandations de l’OMS, européennes et françaises, préco-
tissent l’altération de la fonction rénale chez les diabétiques et nisent d’utiliser l’une des cinq grandes classes d’antihypertenseur
chez les non-diabétiques protéinuriques. en première intention, les critères de choix étant (en l’absence de
Concernant les inhibiteurs calciques, le diltiazem et le vérapamil comorbidité ou d’atteinte des organes cibles précédemment cités)
diminuent la protéinurie chez les insuffisants rénaux diabétiques, le coût du traitement, les interactions possibles et les réponses
de même que les dihydropyridines. Ils ont également l’avantage individuelles préalables aux différentes classes thérapeutiques. À
de ne pas nécessiter d’adaptation de dose en fonction de la l’heure actuelle, les recommandations pour la pratique tendent à
clairance de créatinine. conseiller une monothérapie lors de la mise en place initiale d’un
En pratique, on privilégiera donc un traitement par IEC ou traitement antihypertenseur. Il n’existe donc pas une seule stratégie
ARA II en première intention, l’un comme l’autre pouvant ensuite médicamenteuse en matière de premier traitement antihyperten-
être associé à un diurétique thiazidique ou de l’anse (ce dernier seur. De plus, le produit optimal devrait être efficace 24 heures
en cas de clairance inférieure à 30 ml/mn) [grade A]. avec une seule prise journalière, et assurer la persistance d’une
concentration sérique au moins égale à la moitié du pic sérique
HTA en prévention secondaire d’un accident à l’issue des 24 heures (rapport vallée/pic > 50 %).
vasculaire cérébral En deuxième intention, une bithérapie sera instaurée après un délai
Il n’y a pas actuellement de données suffisantes permettant de d’au moins quatre semaines. Elle peut être mise en place dans un
comparer les bénéfices respectifs des différentes classes pour délai plus court si la pression artérielle sous traitement reste supé-
la prévention secondaire des AVC. Cependant, dans une méta- rieure à 180/110 mmHg, ou supérieure à 140-179/90-109 mmHg
analyse récente, l’association diurétique-IEC semblait plus effi- chez un patient à risque cardiovasculaire élevé. Des associations
cace qu’un traitement bêtabloquant (30). préférentielles sont actuellement recommandées (figure 2).
En pratique clinique, rares sont les sujets équilibrés avec une
seule molécule antihypertensive. La question du choix du
CondUITe ThérApeUTIqUe premier traitement antihypertenseur cesse donc rapidement de
prATIqUe se poser. Les études comparant des polythérapies antihyperten-
sives représentent très probablement l’avenir de l’évaluation des
Dans la majorité des cas, il n’existe pas de comorbidité permet- bénéfices respectifs des différents traitements antihypertenseurs.
tant de préférer de manière consensuelle un traitement ou un L’étude ASCOT a été l’une des premières études allant dans ce
autre en première intention. sens, en comparant une stratégie antagoniste calcique plus IEC
Les recommandations nord-américaines insistent sur l’utilisation à une stratégie bêtabloquant plus diurétique.
en première intention des diurétiques thiazidiques dans l’HTA
non compliquée (JNC VII). En effet, de nombreuses molécules
antihypertensives ont été comparées aux diurétiques sans jamais ConCLUSIon
les dépasser. L’étude ALLHAT, en particulier, a montré la supé-
riorité globale d’un traitement à base de chlortalidone (diurétique Finalement, le choix de la meilleure première drogue antihyper-
thiazidique), en comparaison d’un traitement par amlodipine tensive n’est pas encore arrêté, puisque les recommandations
(inhibiteur calcique), lisinopril (IEC) ou doxazosine. sont contradictoires sur ce sujet.

30 La Lettre du Cardiologue - n° 406 - juin 2007

m ise au point
– Les experts français, en dehors des indications préférentielles
discutées tout au long de cet article, laissent le choix aux pres-
cripteurs entre les cinq grandes classes d’antihypertenseurs
ayant un effet démontré sur la réduction de la morbi-mortalité
cardiovasculaire chez le patient hypertendu.
– Les experts européens proposent des recommandations
proches de celles des experts français.
– Les experts nord-américains recommandent la prescription
d’un thiazidique chez la majorité des patients hypertendus,
arguant du fait qu’aucun antihypertenseur ayant été comparé
au diurétique thiazidique n’a jamais montré de supériorité vis-
à-vis de ce dernier.
– Enfin, les experts britanniques viennent de publier leurs
dernières recommandations, et ils proposent une stratégie en
fonction – notamment – de l’âge du sujet : chez l’hypertendu
âgé, ou chez le Noir hypertendu, ils proposent de débuter le
traitement par un antagoniste calcique ou un diurétique, alors
que, chez l’hypertendu jeune, ils suggèrent de débuter le traite-
ment par un IEC. Trois classes thérapeutiques antihypertensives
trouvent donc grâce à leurs yeux en matière de traitement de
première intension (figure 2).
Gageons que les prochaines recommandations des différentes
sociétés savantes seront encore différentes des recommandations
existantes ! ■ 21. Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F et al., on behalf of the LIVE investigators.
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31
 m ise au point
mise au point

 AUTo-évALUATIon

 1. Les objectifs tensionnels sont les mêmes chez ciation IEC, diurétiques thiazidiques et antagonistes
tous les hypertendus, c’est-à-dire une PAS inférieure calciques.
à 140 mmHg et une PAD inférieure à 90 mmHg. a. oui b. non
a. oui b. non  4. Des données de la littérature internationale
 2. Le sujet diabétique est hypertendu dès que sa prêtent aux bêtabloquants des effets bénéfiques
PAS est supérieure ou égale à 130 mmHg, et/ou que inférieurs aux autres classes antihypertensives.
a. oui b. non
sa PAD est supérieure ou égale à 80 mmHg.
a. oui b. non  5. En cas de néphropathie, quelle qu’en soit la
cause, il est recommandé d’introduire un traitement
 3. Les experts anglais (NICE) proposent comme antihypertenseur à base d’IEC ou d’ARA 2.
troisième étape chez tous les hypertendus une asso- a. oui b. non
Réponses : 1b, 2b, 3a, 4a, 5a.

n o u ve l l e s d e l ’i n d u s t r i e p h a r m a ce u t i q u e
Communiqués publicitaires des conférences de presse, symposiums, manifestations, organisés par l’industrie pharmaceutique

eSC vienne 200 :
des résultats attendus
pour l’étude AdvAnCe
Le principal objectif de l’étude ADVANCE,
la plus grande étude jamais réalisée chez les
diabétiques de type 2, est d’évaluer les effets
conjoints et séparés d’un contrôle intensif de
la pression artérielle par la stratégie périn-
dopril/indapamide (Preterax® ) et de celui
de la glycémie (gliclazide, Diamicron®) sur
la prévention des complications macro- et
microvasculaires des diabétiques de type 2.
Cette étude intervient dans un contexte où
la prévention des complications cardiovas-
culaires et rénales des diabétiques constitue
un enjeu essentiel en termes de santé publique,
avec un risque d’événement cardiovasculaire
deux à quatre fois plus élevé que chez les non-
diabétiques. Au total, 11 140 diabétiques
(20 pays) ont été randomisés dans l’étude
ADVANCE, et ce quels que soient leurs
niveaux de pression artérielle ou d’hémo-
globine glyquée à l’inclusion. Deux critères
principaux sont évalués : un critère combiné
macrovasculaire (IDM, AVC, décès cardiovas-
culaire) et un critère combiné microvasculaire
(apparition ou aggravation d’une néphropa-
thie ou d’une rétinopathie). En plus des traite-
ments conventionnels à visée cardiovasculaire
(incluant antihypertenseurs et statines), les
patients diabétiques inclus dans ADVANCE
ont reçu un comprimé de Preterax® par jour,
ajouté à un comprimé de Bipreterax® par jour
après trois mois, ou un placebo. Le choix de
Bipreterax® par le George Institute for Interna-
tional Health, coordinateur principal de l’essai
ADVANCE, a été guidé – notamment – par
les propriétés vasculaires étendues de cette
plurithérapie, démontrées tant au niveau des
gros troncs artériels que de la microcirculation
et qui lui confèrent une plus grande efficacité
sur la pression artérielle systolique, associée à
une amélioration de la perfusion des organes
essentiels. L’étude ADVANCE devrait ainsi
permettre d’approfondir les connaissances
actuelles sur la prise en charge des patients
diabétiques de type 2, et les résultats – avec
un suivi moyen de 5,5 ans – concernant le
bras “pression artérielle” seront présentés à
l’ESC de Vienne en septembre 2007.
J.P. Madiou

32 La Lettre du Cardiologue - n° 406 - juin 2007