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Nom et prénom de l’encadrant de l’établissement d’origine

Ville la date
Département………
Adresse électronique

Monsieur le Directeur de l’Institut National d’Hygiène

Objet : Demande de stage

J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir autoriser (le nom et prénom de l’étudiant), en
XX année (en Doctorat, en master ou autre) dans notre établissement à effectuer une étude pour
une durée de six mois régit par la convention de stage de formation à fin de réaliser son mémoire ou
thèse au sein du département XXX sous l’encadrement de Mr XXXX et ce du XX au XXX (la date).
Je porte à votre connaissance que cette étude est intitulé : « XXXXXXXX » et elle a pour objectif
de XXXX.
Son expérience acquise en formation, sa motivation, son dynamisme constituent des atouts qu’ (il
ou elle) va sans doute mettre à la disposition de votre laboratoire.
Dans l’attente d’une réponse favorable, je vous prie d’agréer, Monsieur le Directeur, mes
sentiments les plus distingués.

Signature avec le cachet de l’encadrant