Formulaire de dépôt d’une approbation

Projet de recherche avec des animaux

Transmettre une copie électronique de votre dossier dûment complété par courriel à ethique@polymtl.ca

Le présent document peut être complété en français ou en anglais.

Plutôt que de copier/coller l’information, indiquer où elle se trouve dans votre dossier lorsque demandé.

*** REMPLIR UN FORMULAIRE PAR FINANCEMENT ***

INFORMATION GÉNÉRALE SUR LE PROJET DE RECHERCHE (EXPLICATIONS)

Titre du projet de recherche : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Date anticipée du début de l’activité de recherche : Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.
Date anticipée de fin du projet de recherche : Cliquez ou appuyez ici pour entrer une date.

ÉQUIPE DE RECHERCHE
RESPONSABLE DU PROJET DE RECHERCHE À POLYTECHNIQUE MONTRÉAL
Prénom Nom : Prénom et nom
Titre1 complet : Titre complet
Département, direction ou service : Choisissez un élément.
Téléphone : Poly poste #XXXX
Courriel institutionnel : Prenom.nom@polymtl.ca
Dans le cas de projet d’étudiant(e)s :
Direction : Prénom nom, titre, département, courriel.
Co-direction : Prénom nom, titre, département, courriel.
COLLABORATIONS
1 Prénom Nom : Prénom nom
Type de collaboration : Type de collaboration
Titre complet : Titre complet
Affiliation si ce n’est pas Polytechnique : Polytechnique Montréal
Département : Choisissez un élément.
Téléphone : (XXX) XXX-XXXX
Courriel institutionnel : Courriel institutionnel
2 Prénom Nom : Prénom nom
Type de collaboration : Type de collaboration
Titre complet : Titre complet
Affiliation si ce n’est pas Polytechnique : Polytechnique Montréal
Département : Choisissez un élément.
Téléphone : (XXX) XXX-XXXX
Courriel institutionnel : Courriel institutionnel
Joindre la liste complète à la demande si le nombre de collaboration excède trois personnes.

1
Par exemple : étudiante à la maîtrise, candidat au PhD, chercheur, professeure titulaire, etc.
Dépôt d’une approbation – Recherche avec des animaux Polytechnique Montréal

RÉSUMÉ DU PROJET DE RECHERCHE (EXPLICATIONS)

Résumé (approx. 250 mots). Il peut s’agir du résumé de la subvention, le cas échéant.
Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.

APPROBATION ACCORDÉE
Dans le cas où le projet de recherche a fait l’objet d’une approbation éthique auprès d’un comité canadien reconnu,
fournir les documents associés à l’approbation accordée.

Établissement auprès duquel une approbation ☐ CDEA de l’UdeM

éthique a été obtenue : ☐ Autre : Nom de l’établissement.
Courriel du comité de l’établissement : Courriel du comité
Numéro de dossier associé au projet de recherche : # de dossier
But de l’étude : ☐ 1 - Nature fondamentale
☐ 2 - Clinique / maladie
☐ 3 - Règlementation de produit
☐ 4 - Développement de produit
☐ 5 - Éducation / formation
☐ 6 - Étude pilote
☐ 7 – Autre : Cliquez ou appuyez ici pour entrer du texte.
Niveau d’inconfort : ☐A ☐B ☐C ☐D ☐E
Espèce(s) : Énumérer les espèces.
Nombre d’animaux par espèce : Indiquer le nombre d’animaux par espèce.

FINANCEMENT DU PROJET DE RECHERCHE

Joindre à votre dossier une copie de la demande de subvention ou du contrat de recherche. Il est important que les
informations déclarées soient justes et exactes puisqu’elles permettent de lier votre financement à l’approbation. Il n’y
aura pas de vérification sur le fond et cette déclaration engage votre responsabilité.

Type de financement et statut de l’octroi : ☐ Subvention de recherche octroyée

☐ Subvention de recherche non-octroyée ou à l’étude
☐ Contrat de partenariat signé
☐ Contrat de partenariat en négociation
☐ Autre – Préciser :
Numéro(s) d’UBR : Numéro d’UBR.
Autres informations Safirh si aucun UBR : DF, no de projets, etc.
Organisme subventionnaire (CRSNG, FRQ, MITACS, etc.) Acronyme ou nom complet
Nom du(des) partenaire(s) industriel(s) Nom complet tel qu’il figure au contrat

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Dépôt d’une approbation – Recherche avec des animaux Polytechnique Montréal

DÉCLARATION DU RESPONSABLE DE L’ACTIVITÉ DE RECHERCHE

Cette page doit être signée de manière à pouvoir authentifier sa provenance

(p. ex. signature sécurisée ou signature manuscrite et numérisée)

Je soussigné(e)Prénom Nom accepte de me conformer et de voir à ce que toutes les personnes impliquées au sein du
projet de recherche se conforment à la Procédure visant la certification éthique des travaux de recherche impliquant des
animaux de Polytechnique Montréal ainsi qu’à l’ensemble des règles en la matière en vigueur au Canada.

Je m’engage, pour toute la durée de la présente activité de recherche à :

 Fournir une information honnête et complète en toute transparence;
 Déclarer toute modification importante.
 Informer le Comité de tout élément ou évènement imprévu pouvant avoir une incidence sur le bien-être
ou l’intégrité des personnes impliquées dans le projet de recherche ainsi que tout problème susceptible
d’avoir une incidence sur les membres de l’équipe de recherche.

Date
Signature – Responsable du projet Date (AA/MM/JJ)

Date
Signature – co-responsable ou co-direction Date (AA/MM/JJ)

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