EXEMPLE DE FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT

(participant majeur)
(CE MODÈLE DOIT ÊTRE ADAPTÉ AU PROTOCOLE OU DEVIS DE RECHERCHE PROPOSÉ)

IDENTIFICATION

Nom du projet :
É tudiant-chercheur responsable du projet :
Programme d’études :
Adresse courriel :
Téléphone :

BUT GÉ NÉ RAL DU PROJET ET DIRECTION

Vous êtes invité (e) à prendre part au présent projet visant à (insérer l’objectif de votre projet de
recherche). Plus spécifiquement, il vise également à (insérer les sous-objectifs le cas échéant).
Ce projet est réalisé dans le cadre d’un (mémoire de maîtrise ou thèse de doctorat) réalisé sous
la direction de (insérer le nom de votre ou vos directeurs de recherche), professeur du
département (insérer le département) de la Faculté (insérer la faculté). Il (ou elle) peut être
joint au (514) 987-3000 poste (ajouter le poste) ou par courriel à l’adresse : (ajouter le courriel
de votre directeur de recherche).

PROCÉ DURE(S) OU TÂ CHES DEMANDÉ ES AU PARTICIPANT

Votre participation consiste à (insérer les éléments spécifiques de votre méthode de collecte
d’informations. p.ex., à donner une entrevue individuelle au cours de laquelle il vous sera
demandé de décrire, entre autres choses, vos attentes face aux chercheurs à l’égard des
participants de recherche). Cette entrevue (ou autre méthode) est enregistrée numériquement
(si tel est le cas) avec votre permission et prendra environ (insérer la durée estimée requise) de
votre temps. Le lieu et l’heure de l’entrevue sont à convenir avec le responsable du projet (si vous
connaissez déjà ces informations. il faut les insérer à cet endroit). La transcription sur support
informatique qui en suivra ne permettra pas de vous identifier (à modifier si ce n’est pas le cas).

UN EXEMPLAIRE DU FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT SIGNÉ DOIT ÊTRE REMIS AU PARTICIPANT | 1

AVANTAGES et RISQUES

Votre participation contribuera à (insérer les avantages et retombées pour le participant). La

présente recherche implique (ou n’implique aucun) aussi un risque. (Précisez ce risque-
inconfort, difficulté à protéger l’anonymat, ou autre). (S’il y a un risque, vous devez
également préciser comment vous le minimisez). Vous demeurez libre de ne pas répondre à une
question que vous estimez embarrassante ou de vous retirer en tout temps sans avoir à vous
justifier. Une ressource d’aide appropriée pourra vous être proposée si vous souhaitez discuter de
votre situation. Il est de la responsabilité du chercheur de suspendre ou de mettre fin (à l’entrevue
ou autre) s’il estime que votre bien-être est menacé.

ANONYMAT ET CONFIDENTIALITÉ

Il est entendu que les renseignements recueillis lors de l’entrevue sont confidentiels et que seuls, le
responsable du projet et son directeur de recherche (insérer le ou les noms des directeurs de
recherche), auront accès à votre (questionnaire ou enregistrement et au contenu de sa
transcription ou autre). Le matériel de recherche (enregistrement numérique et transcription
codés) ainsi que votre formulaire de consentement seront conservés séparément sous clé par
l’étudiant-chercheur responsable du projet pour la durée totale du projet. Les données ainsi que les
formulaires de consentement pourront être détruits 5 ans après le dépô t final du travail de
recherche.

PARTICIPATION VOLONTAIRE

Votre participation à ce projet est volontaire. Cela signifie que vous acceptez de participer au projet
sans aucune contrainte ou pression extérieure, et que par ailleurs vous être libre de mettre fin à
votre participation en tout temps au cours de cette recherche. Dans ce cas, les renseignements vous
concernant seront détruits. Votre accord à participer implique également que vous acceptez que le
responsable du projet puisse utiliser aux fins de la présente recherche (articles, mémoire, essai ou
thèse, conférences et communications scientifiques) les renseignements recueillis à la condition
qu’aucune information permettant de vous identifier ne soit divulguée publiquement à moins d’un
consentement explicite de votre part.

COMPENSATION FINANCIÈ RE

Votre participation à ce projet est offerte gratuitement. Un résumé des résultats de recherche vous
sera transmis au terme du projet. (si vous rémunérez les participants, il faut l’indiquer ici)

DES QUESTIONS SUR LE PROJET OU SUR VOS DROITS?

Vous pouvez contacter l’étudiant-chercheur responsable du projet au numéro (insérer le numéro

de téléphone) pour des questions additionnelles sur le projet. Vous pouvez également discuter
avec le directeur de recherche des conditions dans lesquelles se déroule votre participation et de
vos droits en tant que participant de recherche.

UN EXEMPLAIRE DU FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT SIGNÉ DOIT ÊTRE REMIS AU PARTICIPANT | 2

Le projet auquel vous allez participer a été approuvé par le comité d’éthique de la recherche avec
des êtres humains. Pour toute question ne pouvant être adressée au directeur de recherche, ou à
l’étudiant(e) responsable, ou pour formuler une plainte ou des commentaires, vous pouvez
contacter la Présidente du comité d’éthique de la recherche pour étudiants (CERPE1), par
l’intermédiaire de son secrétariat, au numéro 514-987-3000 poste 7754 ou par courriel à :
mainard.karine@uqam.ca

REMERCIEMENTS

Votre collaboration est importante à la réalisation de ce projet et nous tenons à vous en remercier.

SIGNATURES

Je reconnais avoir lu le présent formulaire de consentement et consens volontairement à participer

à ce projet de recherche. Je reconnais aussi que le responsable du projet a répondu à mes questions
de manière satisfaisante et que j’ai disposé suffisamment de temps pour réfléchir à ma décision de
participer. Je comprends que ma participation à cette recherche est totalement volontaire et que je
peux y mettre fin en tout temps, sans pénalité d’aucune forme ni justification à donner. Il me suffit
d’en informer le responsable du projet.

Signature de l’étudiant-chercheur Date

responsable du projet

Nom (lettres moulées) et coordonnées :

Je déclare avoir expliqué le but, la nature, les avantages, les risques du projet et avoir répondu au
meilleur de ma connaissance aux questions posées.

Signature de l’étudiant-chercheur Date

responsable du projet

Nom (lettres moulées) et coordonnées :

UN EXEMPLAIRE DU FORMULAIRE D’INFORMATION ET DE CONSENTEMENT SIGNÉ DOIT ÊTRE REMIS AU PARTICIPANT | 3