FORMULAIRE D'INSCRIPTION AU PROGRAMME CISI-UMOA

Formulaire à renseigner, imprimer, signer, scanner et renvoyer à l'adresse inscriptions@cisi-umoa.org accompagné de la copie de la
pièce d'identité et du justificatif de paiement des frais d'inscription. La version Excel du formulaire renseigné doit également être joint
au mail

Pour les étudiants,merci de joindre également une copie de votre certificat d'inscription ou de votre carte d'étudiant pour pouvoir
bénéficier du tarif étudiant

Module I :
75 000 FCFA
Rappel des tarifs Module II :
200 000 FCFA pour les professionnels
100 000 FCFA pour les étudiants

Civilité*

Prénom(s)*

Nom*

Date de naissance (jj/mm/aaaa)*

Vous êtes*
(choissez dans la liste déroulante)

Fonction*

Structure*

Pays de résidence*

Module*

Si vous avez choisi le module 2,

indiquez votre identifiant CISI1

Période d’examen souhaitée2*

Adresse e-mail*

Numéro de téléphone*

En cas de réussite au test, j'autorise le CISI à communiquer mes résultats à l'Agence UMOA-Titres

Date

Signature

* Mentions à remplir obligatoirement sous peine d'invalidité du formulaire

1 A remplir si vous avez déjà passé le premier module
2Toute inscription est définitive. Une fois l’inscription confirmée, le candidat est tenu de se présenter à l’examen le jour et l’heure prévus. En cas
d’absence, aucun remboursement des frais d’inscription ne pourra lui être accordé.