Aménorrhée primaire

Pr S. Bouzid
Cours 3éme année
2022-2023
 Introduction – Définition
• L'âge de la ménarche de 12,8 ans.
Avec les variations inhérentes à toutes données biologiques (± 2 DS)
• On parle d'aménorrhée primaire si la ménarche n'est pas survenue à
16 ans 
• Devant une aménorrhée primaire, il faut absolument faire le diagnostic
étiologique ou encore le diagnostic de niveau.
• Le médecin doit connaître la physiologie du cycle pour rechercher la cause
de l'aménorrhée. Rappelons simplement que pour avoir normalement
ses règles, la jeune fille doit avoir :
§ un vagin perméable
§ un utérus fonctionnel, non malformé, avec un endomètre réceptif
 §
§ des ovaires sécrétoires
§ une hypophyse intacte sur le plan fonctionnel
§ un hypothalamus normal
§ un fonctionnement cortical cérébral non perturbé.
• Il faut insister sur la douceur de l'abord psychologique lors de
l'examen général et de l'examen gynécologique orienté vers :
§ le développement staturopondéral
§ l'étude des CSS (seins, pilosité, organes génitaux)
§ et la recherche de malformations utéro-vaginales
§ le dosage des gonadotrophines hypophysaires
• Le traitement sans diagnostic, comme toujours en médecine, risque
d'être inutile, voire même dangereux.
 Examen clinique
Interrogatoire: doit être minutieux :
§ poids de naissance, courbe de croissance en taille et en poids (carnet de santé)
§ circonstances de la grossesse ayant abouti à la naissance de la patiente (prise de médicaments
particuliers ou d'hormones par la mère) et de l'accouchement (souffrance néonatale)
§ âge de la puberté maternelle, caractères des menstruations des éventuelles sœurs
§ recherche d'un trouble de l'olfaction, d'une anomalie de la vision ou de céphalées
§ anomalies neurologiques (syncinésies), malformations faciales de la ligne médiane
§ signes en faveur d'un dysfonctionnement thyroïdien ou surrénalien
§ antécédents de tuberculose
§ notion de douleurs pelviennes cycliques
§ appréciation du profil psychologique, notion de traumatisme organique ou psychoaffectif
§ antécédents médicaux, chirurgicaux et radiothérapiques
§ variations pondérales importantes (maigreur, alimentation sélective ou, à l'inverse, obésité)
§ appréciation quantifiée de l'activité physique
Examen général: Il apprécie
§ le morphotype, la taille, le poids actuel, la courbe de croissance et la
vitesse de croissance. On calculera l'index de masse corporelle.
§ le développement de la pilosité sur les membres, le visage, le thorax
§ l'existence d'une acné accompagnée d'une séborrhée
§ le développement des glandes mammaires, pilosité et seins étant
classés selon les stades pubertaires établis par Tanner
§ La recherche d'une galactorrhée en pinçant le mamelon entre deux
doigts sera effectuée de principe.
La recherche de malformations somatiques complétera l'examen
général.
Examen gynécologique:
Il est pratiqué, comme toujours, vessie et rectum vides, sur une table gynécologique bien éclairée,
et comprend :
§ l'inspection soigneuse de la vulve et de l'hymen
qui apprécie le développement des grandes lèvres, la trophicité des petites lèvres (œstrogènes), la
taille du clitoris (rôle des androgènes) et l'importance de la pilosité, l'abouchement de l'urètre, la
distance urètre-clitoris (raccourcie en cas d'imprégnation androgénique in utero)
§ un toucher rectal
qui apprécie l'existence d'un utérus ou celle d'une masse ovarienne latéro-utérine, encore mieux
retrouvée par le toucher vaginal, à un ou deux doigts quand c'est possible
§ l'examen au spéculum de vierge ou avec un vaginoscope est parfois pratiqué
et apprécie la profondeur du vagin, l'existence d'un col utérin.
§ En cas de consultation tardive (après le mariage, par exemple), l'abord psychologique est là
encore capital
§ le retard à consulter prouvant suffisamment les difficultés et les réticences à ce premier examen,
la notion d'anormalité étant toujours sous-jacente.
§ Si l'examen gynécologique s'avère difficile, on se contentera d'une simple inspection et on
préférera faire une échographie pelvienne par voie abdominale.
Examens complémentaires:
En fonction de la clinique :

§ Courbe thermique
§ Radiographie de la main avec recherche du sésamoïde du pouce
affirme que l'âge osseux est en / avec l'âge chronologique
et qu'il n'existe pas de retard de maturation globale de l'organisme

§ L'échographie en 3D
§ Dosage de base de FSH-LH est essentiel permettant de situer le niveau de l'atteinte endocrinienne

En fonction des résultats de ces examens d'orientation, d'autres pourront secondairement être
prescrits :
§ IRM du pelvis
§ IRM de l'hypophyse
§ champ visuel.
•
 Diagnostic étiologique

Le diagnostic étiologique est orienté par l'examen

clinique en fonction des CSS
 Si les caractères sexuels secondaires sont normaux

• L'existence de caractères sexuels secondaires normaux témoigne du

bon fonctionnement de l'axe hypothalamo-hypophysaire, des
ovaires et de l'existence de sécrétions œstrogéniques.
• Il faut avant tout rechercher :
• une malformation de l'appareil génital
• mais savoir évoquer aussi une tuberculose sur certains terrains
défavorisés.
•
 Malformations de l'appareil génital

Elles donnent 2 types d'aménorrhées:

1. les unes asymptomatiques
2. les autres accompagnées de douleurs rythmées
survenant par crises tous les mois et augmentant en intensité, qui témoignent
d'un utérus fonctionnel.
• L'échographie permet de préciser:
• l'existence d'un utérus fonctionnel
• d'en mesurer la taille
• l'épaisseur de l'endomètre
• d'apprécier l'existence d'une hématométrie
• voire d'un hydrosalpinx
Si l'aménorrhée est douloureuse
Il faut rechercher :
§ une imperforation de l'hymen : l'hymen non perforé bombe, il est bleuté ; au toucher
vaginal ou rectal, on sent:
§ une masse importante qui est formée par le vagin et l'utérus remplis de sang
(hématocolpos + hématométrie), ce que confirme l'échographie pelvienne.
§ des anomalies du col utérin sans malformation utérine :
§ soit imperforation du col
§ soit aplasie du dôme vaginal
§ on ne voit pas de col mais on sent au toucher rectal l'utérus.
§ Dans ces deux cas, il y a un isthme utérin et une rétention menstruelle, bien visible en
échographie.
§ une absence congénitale de vagin avec utérus fonctionnel : ici, il n'y a pas de vagin, mais
on sent au toucher rectal l'utérus gros, rempli de sang également visible en
échographie.
ü Les ovaires dans tous ces cas sont normaux en taille et en morphologie.
Si l'aménorrhée est indolore
Il faut rechercher:
• une aplasie congénitale du vagin ou syndrome de Mayer-Rokitansky-
Kuster-Hauser qui atteint 1sur 4500. Les CSS et la vulve sont normaux. Il n'y a pas d'orifice vaginal. Au
toucher rectal, on ne sent pas d'utérus, ce que confirme l'échographie abdominopelvienne qui permettra aussi
de vérifier la présence de deux ovaires normaux et de deux reins. Le caryotype est normal. La cause génétique
de ce syndrome reste mal précisée et l'implication du gène WNT4 n'a pas été confirmée. Plus récemment,
d'autres gènes candidats ont été proposés (LHX1 et HNF1B) devant des cas familiaux.
• Il peut parfois exister une cupule vestibulo-vaginale qui, en raison de son développement
progressif lors des rapports, permet le coït.
• La création chirurgicale d'un néo vagin par clivage simple ou implantation d'un segment
sigmoïdien permet la vie sexuelle, mais ne corrige pas l'infertilité puisque persiste l'absence
d'utérus, rendant une FIV impossible malgré des ovaires normaux.
• La GPA est une solution.
• La greffe d'utérus peut être proposée : 13 cas seulement ont à ce jour été publiés dans le
monde et cinq enfants sont nés (Brannstrom, 2015). Une équipe en France travaille sur ce
sujet (Huet, 2016).
• Une attention psychologique particulière doit accompagner ces patientes fragiles, lors du
diagnostic et du geste chirurgical.
• Une tuberculose génitale pré pubertaire: peut donner une aménorrhée
primaire.
• L'aspect est bien féminin, la croissance normale, les ovaires parfaitement
fonctionnels avec courbe ovulatoire. Les gonadotrophines sont normales.
• L'examen gynécologique clinique est normal mais l'hystérométrie est
impossible.
• L'échographie montre un utérus normal, mais on ne voit pas d'endomètre.
• Les antécédents de primo-infection tuberculeuse mal traitée, de douleur
péritonéale ou d'épisode fébrile inexpliqué peuvent orienter le diagnostic.
• Celui-ci est fait sur l'hystérographie qui montre une image en doigt de gant et
l'absence d'opacification de la cavité utérine.
• Il s'agit en effet d'une synéchie totale de la cavité par atteinte tuberculeuse
prépubertaire de l'endomètre et de la partie voisine du myomètre.
• La destruction complète de l'endomètre récepteur des incitations hormonales
rend compte de l'aménorrhée qui sera, après un bilan urologique
bactériologique soigneux, irréversible le plus souvent, malgré les traitements
médicaux de l'atteinte tuberculeuse.
• Aménorrhées primaires avec développement pubertaire normal:
üC'est l'arrêt ou la régression secondaire de la fonction gonadotrope :
• l'utérus est hypotrophique,
• le taux d'œstradiol plasmatique bas,
• les gonadotrophines sont normales ou basses,
• le test à la GnRH, rarement pratiqué, est négatif.
• Des causes psychogènes (conflit familial, divorce des parents),
environnementales
• (sport de compétition, jogging, danse) ou nutritionnelles (malnutrition dans
certains pays, dénutrition volontaire de l'anorexie mentale ou par une
alimentation trop restrictive) sont souvent retrouvées.
• La maturation physiologique de l'axe gonadotrope est interrompue.
üDes conseils nutritionnels, une psychothérapie, un allégement de l'activité
sportive suffiront parfois à permettre la survenue de la ménarche.
üLa rareté et l'absence d'étiologie univoque font obstacle à l'appréciation
pronostique
 Si les caractères sexuels secondaires sont virilisés

Il faut penser:
§ surtout aux hyperplasies congénitales des surrénales
§ plus rarement aux tumeurs de l'ovaire ou de la surrénale
§ ou au syndrome des ovaires micro polykystiques.
L'existence d'une ambiguïté des organes génitaux externes fera
rechercher certaines formes de dysgénie gonadique.
 Hyperplasie congénitale des surrénales

• Sa fréquence est estimée à 1/1 000 naissances

• dépistage néonatal est pratiqué par la mesure à la naissance de la 17-OH-progestérone.
• Le déficit enzymatique dans la synthèse des stéroïdes (forme non classique) entraîne un
virilisme modéré.
• La petite taille par rapport à d'autres membres de la fratrie est un élément d'orientation.
• Le toucher rectal perçoit un utérus, ce qui est confirmé par l'échographie pelvienne.
Diagnostic
Il repose sur les dosages hormonaux :
§ testostérone élevée
§ ↗ des précurseurs de la biosynthèse du cortisol :
§ 17-OH-progestérone (déficit en 21-hydroxylase dans 95 % des cas)
§ beaucoup plus rarement désoxycortisol (déficit en 11-β-hydroxylase), de base et après Synacthène®.
§ Le taux de base de 17-OH-progestérone est ↗ (> 5 ng/ml) et plus encore après Synacthène® (> 12
ng/ml) si le taux de base est compris entre 2 et 5.
§ FSH et LH normales.
 Traitement
• Il repose sur l'administration d'hydrocortisone (10 à 20 mg le soir), plus physiologique à cet âge
que la dexaméthasone.
• Le blocage de l'élévation de l'ACTH endogène ↘ la production androgénique et ramène les
androgènes à des taux normaux avec règles et ovulation.
• Un traitement anti androgénique d'action périphérique peut être associé en cas d'hirsutisme
important.
• La petite taille est définitive.
• Si la jeune femme désire une grossesse, et même dans ces formes non classiques se révélant
tardivement, l'hyperplasie congénitale étant autosomique récessive, il est impératif de faire la
recherche précise des mutations chez les deux membres du couple afin d'évaluer le risque
d'avoir un enfant porteur.
• On les informera aussi des possibilités de diagnostic prénatal par identification du gène CYP21A2
par biopsie de trophoblaste ou amniocentèse.
• La contraception hormonale est possible. Si la patiente a des signes d'hirsutisme, il peut être
prescrit de l'acétate de cyprotérone avec des œstrogènes (HAS, 2011 a et b).
 Tumeurs virilisantes

•
• Elles entraînent un virilisme évolutif et important avec hypertrophie clitoridienne,
hirsutisme de type masculin.
• La testostérone plasmatique est ↑, > à 5 nmol/l.
• La tumeur peut être
• d'origine ovarienne (delta-4-androstènedione ↗ avec ↘ de la LH par rétrocontrôle)
• ou d'origine surrénalienne (↗ prédominante de la DHEAS et taux faible d'ACTH).

•
• Ces tumeurs sont souvent petites, peu visibles en échographie, à l'IRM ou à la
cœlioscopie, et c'est surtout l'asymétrie des deux glandes qui alertera.
• Dans les cas difficiles, on peut être amené à faire des cathétérismes des veines
ovariennes et/ou surrénaliennes pour orienter sur le côté de l'intervention
chirurgicale.
 Syndrome des ovaires micro-polykystiques

•
• Le syndrome des ovaires micro-polykystiques donne rarement une
aménorrhée primaire.
 Si les caractères sexuels secondaires sont absents

• 2 Examens sont essentiels :

§ La radiographie de la main
(avec demande de recherche du sésamoïde du pouce) précise s'il existe une fusion des
cartilages de conjugaison du premier métacarpe, de la première phalange et de l'extrémité
inférieure du cubitus.
§ Le dosage des gonadotrophines FSH et LH.
 Si le sésamoïde du pouce est absent

La fillette n'a pas atteint l'âge osseux de 13 ans. Il existe un retard associé de puberté et de croissance.
La puberté n'est pas survenue et les gonadotrophines FSH et LH sont normales ou basses.
Il faut savoir rechercher les causes qui peuvent avoir freiné la maturation physiologique :
■ maladies chroniques (néphropathies, anomalies cardiaques congénitales) ou carences nutritionnelles
(anémie hémolytique congénitale, syndrome de malabsorption, traitements corticoïdes prolongés)
■ le panhypo-pituitarisme idiopathique où le nanisme harmonieux suffit par son aspect clinique
caricatural à évoquer le diagnostic, le plus souvent porté bien avant du fait de l'insuffisance de croissance
ou d'antécédents tumoraux en cas de forme acquise.
■ l'hypothyroïdie fruste (thyroïdite auto-immune), dont le diagnostic, évoqué sur le ralentissement de la
croissance, sera assuré par↗ de la TSH.
Après avoir éliminé une cause tumorale par une IRM cérébrale, il faudra savoir attendre sans traitement,
en vérifiant la prolactine, car il s'agit le plus souvent d'une puberté différée, à caractère familial, avec
notion de retard pubertaire chez la mère.
Il faudra revoir l'adolescente de 6 mois en 6 mois, en surveillant l'apparition des signes pubertaires, la
courbe de croissance et l'apparition du sésamoïde du pouce.
Le test à la GnRH, avec réponse LH positive, et disparition de la réponse FSH prédominante, laisse augurer
de la survenue proche de la ménarche.
Il faut savoir refuser de prescrire un traitement hormonal, ce qui serait une faute grave, les œstrogènes
bloquant l'axe hypothalamo-hypophysaire qui commence à fonctionner.
 Si le sésamoïde du pouce est présent

•
• La jeune fille a atteint l'âge de la puberté.
• Il s'agit d'un impubérisme dont il faut rechercher la cause organique.
•
 FSH et LH élevées
•
• il s'agit d'une aménorrhée d'origine périphérique ou ovarienne
• un syndrome de Turner
• dysgénésies gonadiques sans malformation.
•
 Syndrome de Turner

• Sa prévalence atteint 1/2 500 naissances.

• Il est reconnaissable du fait du nanisme (taille < à 1,40 m),
• de l'épicanthus,
• du cou palmé, du cubitus valgus,
• de la brièveté du 4e métacarpe,
• du thorax en bouclier avec écartement excessif des mamelons,
• du palais ogival.
• L'atteinte cardiaque (coarctation de l'aorte, bicuspidie aortique),
• rénale (rein en fer à cheval)
• ou un déficit de l'audition lié à des otites moyennes répétées (70 %) sont à rechercher,
• de même que certaines pathologies auto-immunes (thyroïdite auto-immune chronique)+++
• Le caryotype est 45X0 dans la forme typique,
• mais il existe des formes plus trompeuses avec mosaïque.
• Dans ce cas, la jeune femme a des cycles et une IOP.
• L'échographie montre un utérus normal avec un endomètre < à 4 mm.
• Les ovaires sont difficiles à voir.
• La cœlioscopie qui montrerait des reliquats fibreux n'est effectuée qu'en cas de demande
de cryoconservation ovarienne.
•
•
• Traitement
• Un trt œstroprogestatif sera institué dès que l'âge de 13–14 ans sera atteint (2 μg d’EE la 1er année, puis
4 μg).
• À petites doses, les œstrogènes ne suppriment pas les bénéfices du traitement par hormone de croissance, au contraire.
• Les traitements par hormone de croissance recombinante autorisés par une AMM et qui sont remboursés
ont permis un gain notable de taille : taille définitive 1,55 m avec traitement versus 1,42 m en l'absence de
traitement.
• L'impact psychologique de ce gain de taille est important, mais la qualité de vie des femmes traitées est surtout liée à l'atteinte cardiaque
(bicuspidie, dissection aortique, greffe oslérienne) et otologique (surdité dans 90 % des cas.
• Des examens appropriés (échographie cardiaque, IRM du cœur si l'échographie cardiaque est douteuse, dépistage
de la surdité) doivent être répétés tous les 2 à 3 ans.
• La sexualité de ces femmes est souvent pauvre si le traitement hormonal a été débuté tardivement. Il faudra veiller à
maintenir ce traitement lors de la transition pédiatrie-adulte.
• Enfin, l'infécondité doit faire envisager,
• sauf dans les rares cas de mosaïques, où des grossesses spontanées peuvent survenir.
• La survenue d'une grossesse doit être particulièrement surveillée du fait de l'hypertension, de la
bicuspidie aortique, de la dilatation et de la coarctation aortique qui induisent un risque de
dissection mortelle.
• Ceci nécessite donc la réalisation impérative d'une angio-IRM du cœur et de l'aorte.
• La grossesse est CI en cas d'antécédents de chirurgie ou de dissection aortique (dilatation de l'anneau
> 25 mm/m2 ou 35 mm/m2 ), une coarctation connue ou une HTA non contrôlée.
•
 Dysgénésies gonadiques sans malformation

•
• Le morphotype peut être normal (dysgénésie gonadique pure)
• Dans les délétions partielles ou les mosaïques (on peut avoir un développement
mammaire (20  % des cas), rarement une ou plusieurs menstruations).
• Échographiquement,
• la petite taille des ovaires associée à une ou deux structures folliculaires
sont des éléments de mauvais pronostic pour la reproduction, de même
qu'un taux d'inhibine B < à 7 ng/l ou d'AMH < à 0,07 ng/ml.
•
• la cœlioscopie (rarement pratiquée) montrent des ovaires réduits à une
bandelette.
• La biopsie des ovaires est très discutée étant donné un capital folliculaire souvent
réduit.
•
•
• D'exceptionnelles grossesses spontanées sont parfois obtenues après arrêt d’un THS si
des follicules sont détectés.
• La stimulation par gonadotrophines HMG-hCG est contre-indiqué car inefficace.
• On rapprochera de ces cas certaines causes acquises de destruction ovarienne :
• irradiation, chimiothérapie (tumeurs ou des hémopathies malignes)ou galactosémie
congénitale.
• Ces causes peuvent bénéficier dès l'enfance d'une conservation ovarienne avec l'espoir
d'une utilisation dans le futur d'une greffe ovarienne ou d'une utilisation des ovocytes.
• Dans les rares causes auto-immunes (anticorps anti-ovariens positifs)
• associés à une thyroïdite,
• une hypoparathyroïdie,
• une insuffisance surrénale
• dans le cadre des polyendocrinopathies auto-immunes de type 2)
• et en cas de mutations inactivatrices du récepteur de FSH ou de LH,
• aucun traitement n'a fait preuve d'efficacité.
 FSH et LH normales ou basses
•
• il faut rechercher une cause
• endocrinienne, générale ou hypothalamo-hypophysaire.
• L'IRM cérébrale est indispensable.
• l'hypothyroïdie frustre de survenue tardive
parfois cliniquement latente, dont le diagnostic sera assuré par les dosages
de T4 et surtout de TSH et d'anticorps antithyroïdiens (thyroïdite d'Hashimoto)
•
• Dysplasie olfacto-génitale ou syndrome de Morsier-Kallmann
• Il associe un impubérisme à une ↘ de l'olfaction mise en évidence par les tests de
reconnaissance des odeurs (éther, ammoniaque), et une olfactométrie.
• Cette entité correspond à un défaut de migration des neurones sécrétant
le GnRH avec aplasie ou atrophie des bulbes olfactifs (bien vu à l'IRM
cérébrale), véritable carence endogène en GnRH d'origine hypothalamique.
• Les dosages de FSH et de LH montrent des valeurs particulièrement basses.è-
(
• +3yu6+3_é »é
• Les mutations du gène KAL1 liées à l'X qui code pour une
protéine: l'anosmine,
• expliquent 15  % des formes sporadiques
• et 60 % des formes familiales de cette pathologie
•
• les formes liées à  l'X présentant une fréquence élevée d'anomalies
rénales, de surdité et de syncinésies (un mouvement volontaire d'un membre
s'associe à un mouvement involontaire en miroir de l'autre membre ).

• Le défaut de migration des neurones sécrétant  GnRH entraîne leur

régression par atrophie.
• Dans les hypogonadismes hypogonadotropes sans anosmie
• un tiers des cas sont sporadiques et les autres familiaux.
• Il faut rechercher une mutation inactivatrice du récepteur de
la GnRH qui empêche l'action stimulante de GnRH sur les
cellules gonadotropes et des mutations de KISS1R.
• Enfin, les hypogonadismes hypogonadotropes peuvent s'associer à
d'autres déficits antéhypophysaires en rapport avec des mutations
des gènes du développement antéhypophysaire : PROP1, LHX3, etc.
• Anorexie mentale (ou anorexie nerveuse)
• Elle est plus volontiers une cause d'aménorrhée secondaire.
• Cependant, elle peut être aussi cause d'aménorrhée primaire de diagnostic
parfois difficile dans les formes larvées.
• Elle entraîne un impubérisme ou une interruption de la puberté.
• Le pronostic est réservé malgré l'isolement du milieu familial, la renutrition
et la psychothérapie.
• Les jeunes filles soumises à un entraînement physique intensif (sport,
danse) peuvent présenter une aménorrhée primaire, de même que celles
qui ont une alimentation trop sélective.
• Le rôle de taux faibles de leptine sécrétée par les adipocytes en nombre
diminué dans ces cas est au centre de la physio pathogénie.
Autres causes hypothalamo-hypophysaires

• le syndrome de Willi-Prader
(hypotonie, obésité avec hyperphagie obsessionnelle, déficit mental,
avec hypogonadisme hypo gonadotrope et insuffisance en GH),
• l'exceptionnel syndrome de Laurence Moon-Bardet-Biedl
(hypogonadisme hypo gonadotrope avec syndactylie, débilité,
diabète…).
• Il faut insister avant tout sur la nécessité de rechercher :
• Une lésion organique par l'IRM cérébrale
chez les femmes qui ont des antécédents de convulsions,
ou de méningo-encéphalite.
• On recherchera un gliome du nerf optique, un craniopharyngiome, une
hydrocéphalie latente, des séquelles de toxoplasmose congénitale, ainsi
que tout processus expansif de la selle turcique.
• Le craniopharyngiome, le plus fréquent, se caractérise par un déficit
précoce en GH avec retard de croissance, obésité et diabète insipide.
Bénin, il est parfois récidivant et alors redoutable ;
•
• Une galactorrhée
Est rarement cause d'aménorrhée primaire.
• Le dosage de prolactine doit cependant être systématique même si
l'adénome à prolactine est une cause rare.
• Récemment, des causes rares ont été découvertes
à rechercher en cas de formes familiales ou de mariages consanguins
dans la fratrie:
■ les gonadotrophines dont la structure chimique est anormale et qui
ne peuvent exercer leur action car leur structure est modifiée.
La maturation folliculaire qui dépend des deux hormones gonadotropes
ne peut s'effectuer.
■ une mutation du gène DAX1 doit aussi être recherchée lorsque
l'hypogonadisme hypo gonadotrope est associé à une insuffisance
surrénale de découverte précoce par hypoplasie congénitale des
surrénales (rôle de ce facteur dans le développement embryologique des
surrénales et des gonades).
 Caractères sexuels discordants

• C'est le pseudohermaphrodisme mâle par insensibilité complète aux

androgènes (anciennement testicule féminisant).
• Il s'agit d'une aménorrhée primaire indolore,
• mais avec une discordance des caractères sexuels secondaires.
• Le morphotype est féminin (seins et organes génitaux externes normaux),
mais l'attention est attirée par :
■ la rareté de la pilosité axillaire et pubienne
■ l'existence de deux petites masses à la base des grandes lèvres, à
distinguer des hernies inguinales et qui correspondent en fait aux gonades
(testicules).
• Une cicatrice abdominale évoque parfois une intervention pour hernie
inguinale effectuée dans l'enfance.
• Mais les gonades peuvent être intra-abdominales.
• les dosages hormonaux vont permettre le diagnostic :
• taux de testostérone et d'AMH de type masculin,
• sécrétion œstrogénique faible,
• LH ↑ du fait de l'insensibilité hypophysaire à la testostérone (perte du
rétrocontrôle)
• FSH normale.
• Le toucher rectal ne perçoit pas d'utérus,
• ce que confirme l'échographie,
• le vagin parfois atrétique est borgne au toucher vaginal.
• La cœlioscopie confirme l'absence d'utérus, d'ovaires, de trompes.
• Le diagnostic est assuré par le caryotype 46XY : la chromatine sexuelle est négative.
• Il s'agit d'un trouble de la réceptivité des organes cibles aux androgènes
caractérisé par une absence de récepteurs
• liée à une mutation inactivatrice du gène codant pour le récepteur des
androgènes (mutation ponctuelle beaucoup plus souvent que macrodélétion),
rendant le récepteur non fonctionnel
•
• S 'agit donc en réalité de sujets génétiquement masculins, avec
testicules ectopiques.
• Il faudra enlever ces gonades en période post-pubertaire en raison du
risque de transformation maligne.
• Il faudra ensuite mettre en route d'un traitement substitutif
œstroprogestatif.
• Il n'y aura pas de règles étant donné l'absence d'utérus.
• Le retentissement psychologique est évidemment majeur et la
prudence du respect du sexe apparent, un soutien psychologique
n'empêcheront pas toujours la survenue de suicides.
 Prise en charge des aménorrhées
primaires
• La nécessité d'un diagnostic étiologique avant tout traitement.
• Un traitement hormonal aveugle constitue pour le praticien une faute
grave.
• Les malformations de l'appareil génital doivent recevoir le traitement
chirurgical adapté.
La tuberculose génitale
• nécessite un traitement antituberculeux.
• Les règles, du fait de la synéchie quasi complète, seront souvent impossibles et
l'infertilité incurable.
Les tumeurs virilisantes
• seront opérées. Le pronostic est difficile à établir, même histologiquement.
L'hyperplasie congénitale des surrénales
sera traitée par l'hydrocortisone 20 à 30 mg ou la dexaméthasone 0,5 mg le soir,
surtout en cas de désir de grossesse.
Les aménorrhées à  FSH, LH élevées
bénéficieront d'un cycle artificiel associant œstrogènes et progestatifs.
• Par exemple  : 17-β-œstradiol percutané ou transcutané en application
quotidienne +  progestérone micronisée (Utrogestan®).
•
La stérilité
• jusqu'ici définitive, peut être maintenant vaincue :

■ soit par un don d'ovocytes s'il y a un utérus fonctionnel.

Chez les turnériennes (10 % des indications),
22 % de grossesses cliniques , Tx FC particulièrement ↑.
L'intérêt psychologique de cette possibilité thérapeutique n'est pas négligeable.
Toutefois, la morbidité de ces grossesses est majorée (risque de mortalité x/100) et elles
nécessitent une surveillance cardiologique rigoureuse.
40 % de ces grossesses ont un déroulement materno-fœtal normal.
■ soit par une GPA ou une greffe d'utérus s'il n'y a pas d'utérus
fonctionnel.
Les aménorrhées hypothalamo-hypophysaires fonctionnelles :
• s’il n'y a pas de désir de grossesse
il faut proposer un traitement œstroprogestatif substitutif par voie orale ou
cutanée.
• en cas d'impubérisme
la prescription de cycle artificiel est justifiée : 20 μg d'éthinyl-œstradiol pendant
21 jours, progestatifs pendant 10 jours.
• s'il existe un désir de grossesse et que le caryotype est normal
après œstrogénisation préalable par 17-β-œstradiol percutané pendant 3 mois
pour développer le récepteur utérin, l'attitude sera différente selon que
l'hypophyse est intacte ou non:
• Si l'intégrité hypophysaire persiste
on préférera l'emploi d'une pompe autoprogrammée libérant de la GnRH de
façon pulsatile qui permettra en toute sécurité et physiologiquement d'excellents
résultats en termes d'ovulation et de grossesse.
• si l'hypophyse est détruite
l'emploi par un spécialiste expérimenté et sous surveillance échographique et
hormonale (dosage de l'œstradiol) de gonadotrophine humaine FSH urinaire
purifiée ou recombinante associée lorsque le follicule est mûr aux injections
ovulatoires d'hCG.
üIl faut insister cependant sur le risque de grossesses multiples et
d'hyperstimulation ovarienne. 
• Les aménorrhées organiques

nécessitent le traitement de leur cause si c'est possible

Aménorrhée secondaire
Pr S. Bouzid
Cours 3éme année
2022-2023
 Introduction - définition

• une aménorrhée secondaire est l'absence de règles depuis plus de

3 mois.
• La fréquence de ces aménorrhées secondaires est bien plus grande
que celle des aménorrhées primaires, mais la démarche
diagnostique est la même, centrée sur l'étiologie et le diagnostic du
niveau de l'atteinte de l'axe hypothalamo-hypophyso-ovarien.
• Face à ce problème fréquent (la prévalence est de 5 % et augmente
avec l'âge), le praticien peut faire facilement bon nombre de
diagnostics, pourvu que sa démarche soit rigoureuse.
• Il est utile de connaître les différentes étiologies pour évoquer
d'emblée les plus fréquentes.
 Examen clinique
Interrogatoire
Il est capital car il va permettre de retrouver un contexte évocateur. Il permet de préciser :
■ le mode d'apparition de l'aménorrhée : arrêt brutal des règles chez une femme jusque-là bien
réglée, ou secondaire à une période de spanioménorrhée d'aggravation progressive, réapparition
de troubles préexistant à la prise de contraception œstroprogestative, absence de reprise de cycles
à l'arrêt de la contraception;
■ un changement de climat, de lieu d'habitation, un choc psychoaffectif;
■ une modification récente du poids (dénutrition, alimentation trop sélective, anorexie, ou prise
progressive et importante de poids)
■ une activité sportive intense
■ les antécédents généraux et gynéco-obstétricaux, curetage ou IVG récent, suites de couches
pathologiques;
■ les thérapeutiques utilisées récemment, en particulier les œstroprogestatifs et surtout les
neuroleptiques
■ les conditions psychologiques de survenue de l'aménorrhée : insertion familiale ou
professionnelle difficile, antécédents psychiatriques, etc. Enfin, on recherchera l'existence ou non
de rapports fécondants.
Examen clinique

L'examen clinique proprement dit comporte :

■ l'étude du poids avec le calcul de l'IMC et la mesure du tour de taille
■ l'examen minutieux des seins, avec recherche de galactorrhée ou de
tension mammaire
■ la recherche d'un excès de pilosité ou des signes de virilisation :
hirsutisme, acné, séborrhée, alopécie.
L'examen de l'appareil génital recherchera :
■ une grossesse : col violacé, glaire coagulée, gros utérus mou;
■ une masse annexielle douloureuse pouvant faire penser à une GEU;
■ l'existence d'une glaire limpide, filante, abondante, signe d'anovulation.
Examens complémentaires
•
• Courbe thermique
Haute, en plateau, elle évoque une grossesse dès que la phase lutéale dépasse 16 jours.
Quand elle est basse, elle oriente vers une anovulation.
• Dosage de l'hCG
diagnostic de grossesse Il faut utiliser le dosage plasmatique d'hCG, qui peut être positif
10 jours après la fécondation et dont le taux double tous les 2 j en début de grossesse.
• Échographie
• Elle permet de voir un œuf intra-utérin dès la 5e –6e  semaine d'aménorrhée ou
d'affirmer la vacuité utérine. Couplée au dosage d'hCG, elle est très fiable pour le
diagnostic de GEU .
• Test à la progestérone
Prescription d'un progestatif pendant 10  jours.
Le Duphaston®, qui ne perturbe pas la courbe thermique, est ici très indiqué.
• Il permet, lorsque les règles surviennent 2 jours après l'arrêt, d'affirmer que :
• l'endomètre est normal et réceptif
• le taux d'œstradiol endogène est suffisant (le récepteur de la
progestérone sur l'endomètre est induit par l'œstradiol)
• le fonctionnement hypophysaire gonadotrope est subnormal à part le pic
ovulatoire de LH.
• Dosages hormonaux plasmatiques
• Il s'agit du dosage
• des hormones gonadotropes FSH-LH,
• de prolactine,
• et éventuellement des androgènes .
• On rappelle qu'il est inutile de doser FSH et LH sous pilule
œstroprogestative puisque les taux sont toujours bas
 Diagnostic étiologique
• Grossesse
Elle doit d'abord être éliminée car elle contre-indique certaines explorations :
• On recherchera donc un gros utérus mou, un col violacé, une courbe de température en
plateau.
• ROM ou la GEU.
• Un test de grossesse, une échographie faits trop tôt peuvent être faussement négatifs.
La grossesse ayant été éliminée, il faut distinguer 2 sortes d'aménorrhées
secondaires :
■ celles qui surviennent dans un contexte évocateur
■ celles qui paraissent isolées cliniquement.
L'élément essentiel du diagnostic repose sur la mesure des gonadotrophines FSH
et LH.
• Élevées, il s'agit d'une défaillance ovarienne,
• normales ou basses d'une anomalie du contrôle hypothalamo-hypophysaire
Aménorrhée survenant dans un contexte évocateur
• Cette aménorrhée est survenue dans
• le postpartum ou le post-abortum
• ou bien après l'arrêt de la pilule
• lors de la prise d'un neuroleptique
• associée à l'aménorrhée une galactorrhée, un amaigrissement, une
obésité ou une hyperandrogénie.
• Toutes ces circonstances orientent d'emblée le diagnostic
Aménorrhée du post-partum ou du post-abortum

• Normalement, les règles réapparaissent 6 semaines à 2 mois après

l'accouchement ou l'avortement si la femme n'allaite pas.
• Ce chiffre est à moduler en fonction de la régularité des cycles
antérieurs.
• Si la femme allaite, il n'y a pas de date fixe pour le retour de couches.
• Nouvelle grossesse
C'est la cause à laquelle on doit d'abord penser.
• Il faut faire le diagnostic par l'examen clinique
• la courbe de température qui est au-dessus de 36,8 °C
• le dosage de l'hCG qu'il faut savoir répéter
• l'échographie vaginale
• Retard simple
Il est diagnostiqué du fait
• d'un examen clinique normal
• d'une courbe de température basse
• d'un dosage d'hCG négatif.
On peut prescrire de la progestérone Utrogestan® 200 mg, (1 cp per os 8 à 10 j)
• un saignement apparaîtra 2 ou 3 jours après l'arrêt, signant la normalité de
l'utérus.
• Si la femme désire une contraception, elle commencera alors sa première
plaquette.
•
• Synéchies traumatiques
• Syndrome de Sheehan
• Il survient après un accouchement compliqué de collapsus ou de choc
hémorragique sévère qui provoque une nécrose du lobe antérieur de
l'hypophyse, plus ou moins totale.
• Cliniquement, on note l'absence de montée laiteuse et de retour de
couches.
• La frilosité, la sécheresse cutanée, les crampes musculaires, l'asthénie, la
fatigabilité importante, l'hypotension associée plus tardivement à une
tendance à l'hypoglycémie doivent faire évoquer le tableau
d'insuffisance antéhypophysaire.
• Plus rarement, la nécrose atteint la post-hypophyse avec diabète insipide.
• Les dosages hormonaux font le diagnostic : TSH↘associée à une  FT4 ↘,
gonadotrophines ↘ ou normales, non réactivées sous GnRH ; prolactine
souvent indétectable, ACTH bas associé à un cortisol plasmatique bas
aux différentes heures de prélèvement.
• Le traitement est substitutif.
• Aménorrhées psychogènes des psychoses puerpérales.
 Aménorrhée post-pilule
• Elle est décelée dès l'interrogatoire.
• L'interrogatoire doit toujours trouver la notion de cycles réguliers antérieurs à la prise de la pilule.
• La courbe thermique est plate.
• Les taux plasmatiques de la FSH et de la LH sont normaux ou bas.
• Le dosage de la prolactine doit être systématique car on sait le rôle favorisant d'une prise
prolongée d'œstroprogestatifs pour entraîner une hyperprolactinémie chez certaines femmes
• La notion de prise récente et d'arrêt de la pilule permet de faire le diagnostic.
• Le désir d'enfants plus tardif (première grossesse à 30 ans) explique la découverte d'insuffisance
ovarienne primitive dans ce tableau clinique avec réserve ovarienne basse
• L'attitude thérapeutique consiste à patienter pendant 3 mois, sous contraception mécanique au
besoin, puis nécessite la réalisation de dosages évaluant la fécondité (FSH, LH, prolactine,
AMH), de façon urgente car la fécondité diminue à partir de 25 ans. En cas d'examens
favorables, l'induction d'ovulation par le Clomid® (1 à 2 cp./j pendant 5 j) sera envisagée.
Aménorrhée consécutive au traitement par les neuroleptiques
•
• Le diagnostic est fait là aussi dès l'interrogatoire.
• Les neuroleptiques sont anti dopaminergiques et entraînent une
hyperprolactinémie.

• Celle-ci ralentit la pulsatilité du GnRH pour l'atténuer, abaissant les taux

de FSH et de LH et la stimulation ovarienne.
• Cette hyperprolactinémie peut entraîner ou non une galactorrhée.
• La cessation du traitement lorsqu'elle est possible entraîne la guérison..
Aménorrhée-galactorrhée
• La pression sur les mamelons : sérosité lactescente ou
jaunâtre, au niveau de plusieurs canaux galactophores
dans les deux seins; ce signe a d'autant plus de valeur
qu'il s'agit d'une nulligeste.
• fréquente chez la femme ayant eu une grossesse ou un
avortement spontané avec dans ce cas une prolactine
normale.
• Le but des examens est donc de mettre en évidence un
adénome antéhypophysaire à prolactine qui peut
menacer la fonction oculaire, se nécroser et grossir
brusquement sous œstroprogestatifs ou lors d'une
grossesse.
• Il faut bien sûr auparavant éliminer une cause iatrogène
d'hyperprolactinémie en recherchant les médicaments
antagonistes dopaminergiques se méfier des
nouveaux neuroleptiques et rechercher
systématiquement dans le Vidal).
• On demandera donc :
• dosage de la prolactinémie de base qui sera
confirmé en cas d'élévation par un 2eme dosage
dans un autre laboratoire 
• IRM de l'antéhypophyse.
• le champ visuel est plus accessoire.
• Si la prolactine est ↑(> 50 μg/l ou 1 500 mU/l),
2 cas sont possibles :
• soit un adénome hypophysaire est
indiscutablement visible sur les clichés
d'IRM 
• soit l'IRM ne montre rien ou une image
qui prête à discussion.
•
 Aménorrhée secondaire s'accompagnant de signes cliniques
d'hyperandrogénie
• Il existe alors un hirsutisme, une acné, une séborrhée ou une alopécie qui
sont les stigmates de la sécrétion et/ou la consommation périphérique
d'androgènes.
• Une évolution rapide des signes de masculinisation avec hypertrophie
clitoridienne et des grandes lèvres, hypertrophie musculaire voire
modification de la voix, est l'exception et oriente vers:
1.Une tumeur virilisante d'origine surrénalienne++ et parfois
ovarienne 
• un taux de testostérone ≥ à 5 nmol/l + de signes cliniques permet
d'affirmer la présence d'une tumeur.
L'origine surrénalienne
• sera prouvée par l'existence d'un taux ↗ de Te et de DHEAS (>20 000 nmol/l).
• Un scanner ou une IRM permettront de visualiser la tumeur
•
l'origine ovarienne
•
• (delta-4- androsténedione et testostérone très élevées)
• l'échographie vaginale peut orienter s'il y a une asymétrie de taille des ovaires.
• Dans le cas contraire, on doit avoir recours, pour localiser la lésion droite ou
gauche, à un cathétérisme des veines ovariennes avec dosage des androgènes
in situ.
• La cœlioscopie permet de retrouver une tumeur de l'ovaire de petite taille
(tumeur à cellules de Leydig les plus fréquentes ou à cellules granulothécales).
•
• Un hirsutisme marqué, apparu à la puberté avec parfois signes de virilisation
oriente vers une hyperplasie congénitale des surrénales
2. Syndrome des ovaires micropolykystiques (SOPK)
• C'est la cause la plus fréquente d'aménorrhée secondaire.
• Cliniquement, on observe un hirsutisme postpubertaire d'évolution lente associé à une
spanioménorrhée d'aggravation progressive, aboutissant à l'aménorrhée et à une obésité
évoque ce syndrome
• Le SOPK(syndrome de Stein-Leventhal) doit être évoqué sur deux éléments parmi trois, des
troubles du cycle, un hirsutisme ou une hyperandrogénie biologique et un aspect
échographique particulier :
• des troubles du cycle, cycles longs de 45, 60 à 90 jours, de durée croissante jusqu'à l'aménorrhée
avec anovulation conduisant à l'infertilité, sont un critère clinique d'interrogatoire aidé d'une
courbe thermique le plus souvent anovulatoire (mais il peut exister quelques rares ovulations);
• un hirsutisme (75 %) avec acné, mais, en cas de sensibilité faible de la peau aux androgènes, ce
signe peut manquer, laissant place à une hyperandrogénie : élévation de la testostérone
(entre 0,8 et 1,5 ng/ml) et plus encore de la testostérone libre du fait de l'abaissement de la
protéine porteuse, la SHBG, secondaire à l'insulinorésistance très fréquemment observée en
cas d'excès de poids et même dans 50 % environ des femmes de poids normal avec
SOPK (Pugeat, 2010);
L'examen clinique
• Quantifier l'hirsutisme (score clinique de Ferriman et Gallwey) et l'excès pondéral.
• Un excès pondéral (50 %), témoin d'une insulinorésistance avec Acanthosis nigricans du cou ou
des creux axillaires, est un élément annexe du diagnostic et la mesure de la glycémie et de
l'insuline à jeun est recommandée
• l'HGPO doit être réservée aux cas associés à une obésité (IMC >30).
Echographie

Biologiquement
• un déséquilibre: du rapport LH/FSH mesurée en début de cycle (à J3 ou J4) (LH-FSH >2,5) est
inconstant, même si cet excès de LH explique bien l'hyperfonctionnement de la thèque interne
et l'hypersécrétion des androgènes ovariens.
• Rappelons enfin l'élévation possible de la prolactine (10 % des cas), modérée.
•
Aménorrhée s'accompagnant d'une perte de poids
massive
• Il s'agit d'une aménorrhée par anorexie nerveuse ou anorexie mentale.
• L'amaigrissement massif secondaire à une anorexie volontaire fait suite à
l'aménorrhée (premier symptôme après un choc affectif ou un conflit avec
l'entourage familial ou sur un terrain prédisposé).
• Le traitement est long et difficile, les rechutes fréquentes, le pronostic sévère,
surtout si la maladie apparaît au-delà de 20 ans. La guérison, souvent
temporaire, est marquée par la reprise de l'appétit, du poids, suivie de la
réapparition des règles. Le test à la GnRH; s'il était pratiqué à la phase aiguë ;
serait négatif, avec réponse FSH prédominante, de type prépubertaire.
• L'anovulation persiste souvent après reprise partielle de poids, de traitement
difficile par son caractère rebelle aux inducteurs habituels. Il y a là une bonne
indication à l'induction de l'ovulation par une pompe autoprogrammée libérant
de la GnRH lorsque le problème psychiatrique est résolu, un certain poids
atteint (IMC >17), et seulement si l'état paraît stabilisé (avis du psychiatre
indispensable).
Aménorrhées accompagnant les maladies générales

• endocriniennes
• Hémochromatose
• cirrhose,
• tuberculose évolutive,
• diabète avec dénutrition,
• insuffisance thyroïdienne,
• maladie de Cushing,
• maladie d'Addison
Aménorrhée secondaire isolée cliniquement 
• Parfois l'interrogatoire est non contributif et l'examen clinique est
parfaitement normal.
• Il faut essayer de comprendre la raison de l’absence des règles avant
de prescrire un traitement. (expliquer alors à la patiente)
• Il faut lui demander d'établir
• sa courbe thermique,
• de doser FSH-LH et PRL
• et de revenir consulter.
• Plusieurs circonstances peuvent se rencontrer:
 1.Courbe thermique biphasique, taux de FSH et LH
normaux
On peut affirmer l'intégrité de l'axe hypothalamohypophyso-ovarien.
Il faut alors rechercher une cause utérine.
• Sténose cicatricielle du col
Le diagnostic est évoqué à l'interrogatoire sur la notion de douleurs pelviennes cycliques
correspondant à l'hématométrie, sur les antécédents de conisation ou d'amputation du col ou
surtout d'électrocoagulation intempestive de l'endocol.
Cette sténose sera confirmée par l'examen clinique, petit orifice punctiforme ou absent, non
cathétérisable par l’hystéromètre.
Le test à la progestérone ou aux œstroprogestatifs est ici négatif.
Le traitement est chirurgical, et consiste à faire l'incision des commissures puis une
trachéloplastie.
• Tuberculose postpubertaire
Le motif de la consultation est alors le plus souvent la stérilité.
L'interrogatoire retrouve la notion de contage tuberculeux et de non-vaccination par le BCG.
La biopsie de l'endomètre, si elle est possible, peut révéler l'existence de follicules giganto-
épithéloïdes.
L'hystérosalpingographie montre sur le cliché sans préparation des adénopathies pelviennes
calcifiées, le plus souvent un aspect de la cavité utérine en doigt de gant ou l'injection de
l'endocol ou de l'isthme seulement, le reste de l'utérus étant entièrement symphysé. Ici,
l'endomètre a été détruit par le processus tuberculeux : l'aménorrhée est définitive.
 2.Courbe thermique plate, taux de FSH et de LH élevés
Il faut alors rechercher une cause ovarienne
Elles sont fréquentes, au deuxième rang dans les étiologies après le syndrome des
ovaires micropolykystiques.
• Dysgénésies gonadiques
Elles se rencontrent chez des femmes jeunes (20 à 25 ans) souvent mal réglées,
stériles (4 à 18 % des aménorrhées secondaires).
• L'épuisement prématuré du capital folliculaire, appelé maintenant insuffisance
ovarienne primitive (IOP), est un terme souvent mieux vécu que celui de
ménopause précoce.
• L'IOP est définie comme une aménorrhée survenant avant 40 ans avec une FSH
≥ 25 UI/l.
• L'IOP se traduit par une aménorrhée, souvent précédée d'irrégularités du cycle
(parfois masquées par la prise d'une pilule contraceptive), associée à un
symptôme important qui doit être recherché, les bouffées de chaleur.
• Le diagnostic repose sur l'élévation de la FSH ≥ 25–30 UI/l (par carence en
inhibine B)
Ø Plusieurs étiologies sont possibles :
Génétique:
•
• Les variantes du syndrome de Turner
Ø associent un syndrome malformatif souvent a minima,
mais l'atrésie folliculaire a été retardée par certains clones de
formule XX,
Ø et quelques grossesses ont été décrites
Ø Il s'agit de mosaïques 45X/46XX.
Immunologique:
•
• C'est la deuxième cause importante  d'IOP.
• L'autoimmunité (anticorps anti-ovaire) pas facile à démontrer
• mais d'autres maladies auto-immunes doivent être recherchées
• principalement thyroïdiennes (Ac antithyropéroxydase) ATPO
• diabète de type I (DID du sujet jeune).
• L'aspect des ovaires est particulier avec une taille subnormale et des follicules
visibles à l'échographie.
• Devant ces ovaires de taille normale, une cœlioscopie avec biopsie d'ovaire peut
montrer une infiltration lympho plasmocytaire et des follicules à différents
stades de développement.
• Ceci est important car des reprises de cycle sont possibles et des grossesses
surviennent parfois sous traitement substitutif.
Iatrogène
La chirurgie ovarienne (kystectomie sur les deux ovaires ou ovariectomie) est parfois en cause
(endométriomes bilatéraux ou kystes dermoïdes volumineux).
Chimiothérapique
Les agents alkylants sont les plus toxiques, avec en priorité le cyclophosphamide (Endoxan®), mais
aussi le busulfan, le chlorambucil et les moutardes azotées, tous les antimitotiques inclus dans les
protocoles de traitement des lymphomes malins : MVPP, MOPP.
Radiothérapique
Elle peut détruire le capital folliculaire dès que les doses au niveau de l'ovaire dépassent 4 Gy. Avec
8 Gy, l'épuisement ovarien est constant.
Les progrès dans les traitements des lymphomes (maladie de Hodgkin) et des leucoses aiguës
lymphoblastiques rendent ces situations plus fréquentes.
• Bilan Devant une IOP non iatrogène
• il faut faire :
• glycémie
• TSH
• Anticorps antithyroïdiens et anti surrénaliens.
• un caryotype à la recherche de l'X fragile.
Prise en charge
• Le THS est nécessaire jusqu'à l'âge physiologique de la ménopause, car il ↘ les risques
vasculaires, maintient la masse osseuse, améliore la sexualité.
• Il existe une réversibilité de la fonction ovarienne dans 4 à 7 % des cas .
• En l'absence de désir de grossesse
• une contraception peut être nécessaire car il y a 5 % de grossesses spontanées.
• On choisira une CHOP dosée à 30 ou 35 μg.
• En cas de désir de grossesse
• on donnera un traitement substitutif comportant de l'œstradiol et de la progestérone
naturelle ou de la dydrogestérone à dose plus ↗ que dans la ménopause pendant 21 j,
avec arrêt d’1 semaine pour obtenir une hémorragie.
• Ce traitement sera poursuivi jusqu'à 52 ans.
• L'efficacité thérapeutique sera jugée sur l'apparition des règles, la ↘ desBC, des
insomnies de la dyspareunie.
• Un apport calcique sera à évaluer 
• Un soutien psychologique
 3.Courbe thermique plate, taux de FSH et de LH bas

• Il faut s'orienter vers une aménorrhée d'origine haute

hypothalamique ou hypophysaire.
• Un test à la progestérone positif témoigne d'une aménorrhée avec
conservation d'un fonctionnement ovarien partiel.
• Le test au C. clomifène, (si positif, l'intégrité de l’axe H-H-O)
• L’ IRM H-H doit être fréquente mais reste guidée par le contexte.
• Le test à la GnRH (non obligatoire) négatif
• et doit faire rechercher une lésion centrale qui reste la hantise de ces
formes d'aménorrhée.
 Origine hypophysaire
Hyperprolactinémie
•
• Elle domine, 3eme cause d’A.S
• Elle interfère avec les neurones sécrétant
la GnRH pour ↘ leur activité.
• un trouble du cycle (dysovulation sévère ou
anovulation) ou 1 spanioménorrhée 
mesurer la prolactine.
• Un dosage pathologique devra être vérifié
dans un autre laboratoire avec une autre
méthode de dosage.
• L'élimination du diagnostic de grossesse et la
recherche de médicaments
hyperprolactinémiants restent au 1er plan.
• préopératoire.
• Dans les cas difficiles, un test de stimulation
par la TRH doit être réalisé avant l'imagerie 
• Un taux de prolactine > à 150 ng/ml doit faire
prescrire une IRM à la recherche d'un
adénome à prolactine.
• Au-delà de 200 ng/ml, un macro-adénome est
probable et la pratique du champ visuel
dans ce cas est nécessaire si l'adénome est
au contact du chiasma.
• Cet examen guide l'attitude thérapeutique
avec une intervention en urgence en cas de
risque visuel.
• Dans tous les autres cas, la prescription d'un
agoniste dopaminergique est préférable
pour réduire le volume tumoral en
•
Autres adénomes de l'hypophyse
•
• Adénomes sécrétants (corticotropes des maladies de Cushing ou somatotropes de l'acromégalie )
• ou non sécrétants, mais comprimant la tige hypophysaire avec hyperprolactinémie modérée
(hyperprolactinémie de déconnexion) élévation modérée de la PRL et masse hypophysaire importante.
Toutes les lésions de la région peuvent s'accompagner d'aménorrhée ou d'insuffisance
antéhypophysaire plus globale :
• craniopharyngiomes (associés à une obésité et à un diabète insipide)
• ou d'autres tumeurs (germinomes, gliomes),
• métastases hypophysaires (cancer du sein),
• nécroses vasculaires (syndrome de Sheehan du post-partum ou sous
anticoagulants),
• infections ou lésions granulomateuses (sida, sarcoïdose, histiocytose),
• hémochromatose
• ou hypophysite auto-immune du postpartum (selle turcique partiellement
vide)=(favorisée par les grossesses successives).
 Origine hypothalamique

Formes fonctionnelles
• Elles sont très fréquentes, liées à une perturbation dans l'intégration des neuropeptides
cérébraux qui influent alors négativement sur la pulsatilité de la GnRH.
• Elles sont pour cette raison appelées « psychogènes » ou « corticales ».
•

•
 Formes avec perte de poids
Il s'agit de l'anorexie mentale
• L'amaigrissement volontaire a rapidement
dépassé son but et L’IMC(poids/carré de la
taille) est retrouvé dans la maigreur (< 18).
• Le terrain intellectuel souvent brillant nie les
symptômes de stress du corps et continue une
activité intense qui peut mener à la catastrophe.
• Le déni du schéma corporel et de la féminité
s'intrique dans un conflit familial, en particulier
avec la mère, mais le rôle du père, trop sévère
ou trop lointain, est également retrouvé.
• Les troubles vasomoteurs des extrémités et la
cyanose des genoux témoignent de l'atteinte du
fonctionnement du système nerveux végétatif.
•
• Le traitement psychothérapique, souvent long
et difficile, associé aux mesures diététiques
d'urgence, n'est pas toujours un succès et les
rechutes sont fréquentes.
• Le risque d'une densité osseuse basse est
particulièrement important à cet âge
(adolescente ou jeune adulte à l'âge du pic de
masse osseuse, masse graisseuse abaissée et
carence œstrogénique souvent prolongée)
• Le stress intense de l'organisme stimule la
production de pro-opio-mélanocortine dont
dérive l'ACTH (d'où l'élévation du cortisol libre
urinaire chez ces patientes) et la β-endorphine
(qui diminue la pulsatilité de la GnRH).
•
 Formes avec exercice musculaire intensif
•
• Sport de compétition avec entraînement physique intensif (marathoniennes, danseuses
de ballet, gymnastes, nageuses, skieuses de fond).
•
• Multiples facteurs sont en cause :
• alimentation déséquilibrée (restriction lipidique et calorique) ou apports caloriques non
adaptés aux entraînements (> 5  heures/ semaine) et à la compétition, perte de poids
(> 15 %) et masse graisseuse faible avec taux faible de leptine
• prédisposition génétique et, chez les plus jeunes, immaturité de l'axe gonadique.
• La pulsatilité de la GnRH est là aussi diminuée du fait de l'élévation de la β-endorphine.
• Le THS pour prévenir l'ostéoporose n'est pas toujours compatible avec les entraînements
et les compétitions, ce qui est dommageable.
 Formes iatrogènes
• Elles sont rares.
• Des irradiations hypothalamiques pour cancer nasopharyngé ou
leucose aiguë lymphoblastique avec des doses de 50 à 60 Gy
peuvent entraîner des aménorrhées d'origine centrale.
Enfin, citons l'exceptionnelle grossesse nerveuse
L'aménorrhée est ici secondaire, associée à une prise de poids et
accompagnée de signes sympathiques de grossesse chez des femmes
obsédées par la crainte ou le désir d'une grossesse.
Les femmes adoptent une attitude en hyperlordose pouvant tromper,
d'autant que l'examen clinique est difficile.
• L'hCG est ici toujours négatif,
• les gonadotrophines sont basses
• la prolactine élevée.
 En conclusion
Ø Le SOPK est la principale anomalie gonadique féminine (6 à 8 % des femmes en âge de
se reproduire en sont atteintes) il faut donc rechercher systématiquement devant une
aménorrhée des troubles du cycle préalables et s'aggravant progressivement, des
signes cliniques et/ou biologiques d'hyperandrogénie et d'insulinorésistance avec
obésité.
ØLa seconde cause, l’IOP doit être évoquée avec la patiente, même si la situation est
psychologiquement douloureuse.
Ø L'aménorrhée hypothalamique ou psychogène est extrêmement fréquente. Le diagnostic
d'interrogatoire est à confirmer par un dosage de prolactine et, au moindre doute
(céphalée, troubles visuels), une imagerie hypothalamo hypophysaire de type IRM.
ØL'aménorrhée par hyperprolactinémie est fréquente (20 % des aménorrhées
secondaires) pour laquelle on recherche d'abord la prise d'un médicament. Étant
donné leur fréquence, il n'est pas question d'effectuer systématiquement une IRM,
même si on prend ainsi le risque de négliger une cause organique.
ØEnfin, il faut rappeler qu'une hyperprolactinémie peut aussi révéler une hypothyroïdie
frustre ou accompagner un SOPK.