Les incompatibilités

sanguines fœto-maternelles

Pr N.CHERFI
Maternité CHU Mustapha
3ème année résidanat 2022-2023
 Introduction
• L’iso-immunisation sanguine fœto-maternelle
correspond à la production par la mère, d’anticorps
dirigés contre un antigène de groupe sanguin fœtal,
responsable d’une anémie fœtale et/ou néonatale par
hémolyse et d’un ictère néo-natal.
Ces antigènes sont le plus souvent érythrocytaires et
rarement plaquettaires

• La surveillance des patientes enceintes permet de -

dépister/identifier l'IFM,
-d’en déterminer la gravité
-et d’assurer une prise en charge in utéro ou post-
natale optimale.
 Rappel sur les systèmes de groupes
sanguins
Les plus immunogènes:
•Système ABO
•Système Rhésus: D, c, C, e ,E
•Système Kell
•Système Duffy : Fya et Fyb…. (polytransfusés+
+)
•Système Kidd : Jka et Jkb…. (polytransfusés++)
•Le système MNSs
 Epidémiologie

• L’IFM ABO est la +fréquente.

• L’IFM Rh D est la plus grave des IFM,
seconde en fréquence : 6 à 10‰ naissances
jusque dans les années 1970.
• Les autres IFM ont une incidence cumulée
d’environ 0,5‰ naissances.
Physio-pathologie

• Type d’AC: Allo immunisation anti D (Rh1) le plus souvent

-70 % des cas dépistés à la naissance
-90 % de ceux nécessitant un TTT in utero
Protection par immunisation ABO (destruction plus rapide des hématies)

• Autres Ac impliqués: Immunisation système ABO

Autres Ag : - Rhésus c (Rh4), E (Rh3) rarement C (Rh2) e (Rh5)
- Kell (Kel 1)
- rarement Duffy (Fy 1)
- Kidd (Jk a)
- MNSs
- publics, privés rarissimes
 Physio-pathologie

Au cours de la grossesse le risque d’hémorragie

fœto-maternelle existe dès le 2ème mois (T1 4%, T2
12%), plus fréquent au T3 (45%) et 60% à
l’accouchement

• volume sanguin nécessaire pour enclencher le

phénomène d’isoimmunisation < 0.25 ml
 Physio-pathologie

Causes des immunisations Rh D résiduelles:

 Oubli de prévention Rh,

 Immunisations apparues en cours de la
grossesse 1/3,
(hémorragies silencieuses du 3ème trimestre: ¼ des
alloimmunisations).
« échec » de prévention.

 Immunisations Rh D post-transfusionnelles !!!

 Physio-pathologie
•Circonstances alloimmunisation :Transfusions +
++, grossesse, greffes, toxicomanie.

Il s’agit d’une immunisation de type humoral

*1er temps: Ag érythrocytaire  réponse
primaire, lente (IgM puis IgG)

*2ème tps: stimulation ultérieure  réponse

secondaire rapide et intense (IgG)
 Physio-pathologie

 passage transplacentaire des Ac maternels

(IgG), fixation sur les érythrocytes fœtaux en fonction
de leur spécificité
 destruction des érythrocytes fœtaux :
-d’autant plus importante que le taux d’AC est élevé
-est fonction de «l’affinité » différente de ces AC par
leur région Fc.
 Stratégie de prise en charge

Dépistage des alloimmunisations pendant la

grossesse (voire en préconceptionnel)

Une fois identifiées → Bilan de gravité

Surveillance de l'intensité de l'hémolyse

fœtale
    Le dépistage des alloimmunisations
pendant la grossesse
-ATCD obstétricaux, transfusionnels….
-Recherche d’agglutinines irrégulières obligatoire en cours
de grossesse
• Femmes Rh+1 et primigestes sans antécédents
*2 déterminations : 3ème mois et 9ème mois.
• Femmes Rh-1 ou multigestes ou ATCD +
*4 déterminations : 3ème mois, 6ème mois, 8ème et 9ème mois
*Groupage phénotypé du père

-Génotypage érythrocytaire fœtal sur sang maternel

Génotypage érythrocytaire sur sang maternel

• Si le fœtus a un génotype RhD positif, la grossesse

est incompatible dans le système RhD, la femme est
à risque d’alloimmunisation.
• Surveillance des RAI (3, 6, 8 et 9ème mois)
• L’immunoprophylaxie Rhésus devra être réalisée
par injection d’IgRhD (ciblée si événement à risque
et prophylaxie systématique à 28 SA).
• Immunoprophylaxie maternelle à l’accouchement
(test de Kleihauer +)
Génotypage érythrocytaire sur sang maternel
• Si le fœtus a un génotype RhD négatif sur un premier
prélèvement → contrôler sur un second prélèvement
en respectant un intervalle d’au moins 15 jours, et
après la 15ème SA.
Si le fœtus est confirmé RhD négatif sur le second
prélèvement, la prévention de l’allo-immunisation
Rhésus en cours de grossesse n’est pas utile.

• Contrôler Gpe Sang fœtal à la naissance, agir selon

résultat
Génotypage érythrocytaire sur sang maternel
• Si le génotype fœtal RhD ne peut être déterminé
sur deux prélèvements, il faut considérer le fœtus
comme RhD positif, et la grossesse en situation
d’incompatibilité donc à risque d’immunisation.
L’immunoprophylaxie Rhésus ciblée en cas
d’événement à risque et systématique à 28 SA.

• Contrôler GS fœtal à la naissance et agir selon

résultat
1-Si le test de dépistage est positif

2- Identification de l’antigène

3- Bilan de gravité
  Bilan de gravité (TDD IFM RH
D)
Est fonction:

du phénotype du père, du phénotype fœtale: 

→ génotypage érythrocytaire sur sang maternel +++

des Atcds obstétricaux

du taux RAI (titrage, dosage pondérale)

des signes cliniques et échographiques d’hémolyse fœtale +++

  Surveillance de l'intensité de
l'hémolyse fœtale
• Clinique: excès de liquide amniotique, diminution des MAF Sd
prééclamptique

• Echographie = Signes d’anémie fœtale:

- Placenta épais, échogène et homogène
- excès de LA
- Cardiomégalie
- Hépato-splénomégalie
- Épanchements : œdème sous cutané, péricardite, ascite,
hydrothorax ANASARQUE
- Doppler de l’artère cérébrale moyenne : mesure de la
vitesse maximum du pic systolique de l’artère cérébrale
moyenne (PSV-ACM) (courbe de G. Mari)
Stade Stade I Stade II
Anasarque
Fœtus -Hépatomégalie -Hépatomégalie++
modérée -Ascite++-
-Epanchement -Oedème sous cutané
péricardique majeur
-Discret œdème cutané -Immobilisme
-Vitalité diminuée -Anses très hyperécho
-Anses bien vues
Liquide amniotique Léger excès Hydramnios
Placenta Épaisseur augmentée Chair à saucisse
Surveillance biologique
Tous les mois: Titrage + Dosage Pondéral (DP) des
AntiCorps

 Si T < 16 ou DP < 1 µg/ml  refaire tous les 15 j

- Si valeur « critique » +/- ATCD  refaire à 8j
- Si T > 16 ou DP > 1 µg/ml = hémolyse
 Recherche échographique de signes d’anémie fœtale

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Concentration d'anti-D Absence de risque d'anémie majeure avant

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
< 3 microg/ml : 750 U. CHP 24 Semaines d'Aménorrhées
< 2 microg/ml : 500 U. CHP 28 SA
< 1 microg/ml : 250 U. CHP 35 SA
< 0,7microg/ml : 175 U. CHP 40 SA
------------------------------------------------------------------------------ -------------------------------------
Risque de l'anémie fœtale en fonction du dosage pondéral de l' anti-D et du terme.
Echographie fœtus et annexes

hydramnios
hydramnios

Placenta épais
Cardiomégalie
œdème cutané
Ascite fœtale
 EchoDoppler de l’ACM

• Vitesse maximum du pic systolique de

l’artère cérébrale moyenne
• Technique de mesure:
-Coupe transversale du
pôle céphalique
-Repérage du polygone de Willis
- Flux doppler sur l’artère cérébrale
moyenne
- Niveau 1/3 proximal (proche de
l’origine)
- Angle de moins de 10°
PSV-MCA

MARI G . 2000
Âge gestationnel en semaines d’aménorrhée
PSV-MCA

MARI G . 2000
Âge gestationnel en semaines d’aménorrhée
Site FMF
Site FMF
 ERCF

• Vitalité fœtale :
- MAF
- RCF: * SFA (non spécifique),
*rythme sinusoïdal (dès 27 SA)
= anémie

Signe tardif

 risque MIU +++

 Possibilités thérapeutiques
• Accouchement prématuré

• Traitement transfusionnel in utéro

T intrapéritonéale TIP
T intravasculaire TIU
Exsanguinotransfusion ETIU
 En Pratique

• Pas de signes écho d’anémie:

SURVEILLANCE 15 J
• Signes d’anémie légère c.à.d.:
- Augmentation du titrage et du dosage pondéral
- Vitesse systolique cérébrale reste < à 1,29 MoM
SUIVI HEBDOMADAIRE
• Signes d’anémie modérée ou sévère
 Vitesse systolique cérébrale > 1,50 Mom et/ou
 Autres signes échographiques d’anémie et/ou
 Altération du rythme cardiaque fœtal
HOSPITALISATION et prise en charge thérapeutique
TRAITEMENT
1) Accouchement prématuré
À discuter en fonction
-du terme de la grossesse ( 32 SA ou +)
- de l’importance de l’atteinte fœtale
- des possibilités de prise en charge anté-natales

Corticothérapie anténatale +++

• 2) Traitements transfusionnels in utero
- Anémie fœtale sévère < 32 SA

Doppler ACM en zone de sévérité

Anasarque fœtale
Rythme sinusoïdal
 ExSanguino Transfusion IU
• Intérêts :
-Corrige l ’anémie fœtale
-Conserve la volémie ( évite surcharge )
-Épure le sang en érythrocytes fœtaux (Ag)

• Risques : Hémorragie au point de ponction ,

Hématome du cordon ,
1 à 3% Anomalies du RCF , SFA
+ risques liés à la ponction : CU , RPM …..
• Risque de césarienne en urgence (préparation + )
• Max 32 SA puis ACCT Préma 34 - 35 SA
 Transfusions in utero
• Avantages : geste court , + simple
• Inconvénient : augmente le volume sanguin total,
pas d ’épuration des Ag fœtaux.
• Risques identiques à ETIU
• Fonction de l ’équipe + conditions difficiles de
ponction cordonale
 Transfusion intra péritonéale
•Injection en intrapéritonéal d’un volume de
sang compatible en fonction du terme. Ce
sang va rejoindre la circulation fœtale par voie
lymphatique.
•N’est pas efficace en cas d’anasarque.
•Doit être répétée chaque semaine majorant le
risque de RPM ; trouve encore des indications
pour des termes très précoces (<17SA) ou de
difficulté d’abord vasculaire.
 Prise en charge Néonatale
Prévention de l’ictère nucléaire
• Dosage régulier de la bilirubinémie
• Photothérapie conventionnelle: traitement de
première intention: lumière transforme la
bilirubine libre (isomérisation) hydrosoluble
élimination urinaire
• EST néonatale (mortalité 1%)
• Risque d’anémie pendant 1 à 4 mois
 PRÉVENTION+++
En dehors de la grossesse: Attention lors des transfusions
chez les femmes jeunes en âge de procréer

En cours de grossesse: Femmes Rh-1 RAI-

• Injection de gammaglobulines anti D dans les situations à
risque d’hémorragie fœto-maternelle 200 ou 300 μg
• Dans les 72h après un événement à risque en prévention
ciblée.
• Prévention systématique à 27-29 SA par 300 μg
 D ’Ercole 2009 EMC

D’Ercole 2009 EMC

• Recommandations lors de l’accouchement
-Déterminer le RhD de l’enfant ( peut être réalisé sur sang
au cordon)
*Enfant RhD +:
Kleihauer sur sang maternel prélevé > 30’ après la
délivrance
*Prophylaxie anti-D maternelle. Posologie et voie
d’administration en fonction du Kleihauer
Adaptation de la dose d’Ig antiD

10 hématies fœtales pour 10 000 GR

maternelles = passage de 5ml de sg F
• Au dessus de 5 hématies : augmenter la
dose de 100 μg par tranche de 20 hématies
fœtales